缺血性脑血管病（icvd）全程管理课件

缺血性脑血管病 ICVD 全程管理 华中科技大学同济医院神经内科张苏明 中国 卒中高死亡率的重灾区 JohnstonSCetal LancetNeurol 2009 8 4 345 54 缺血性卒中占卒中85 DongZhaoetal Stroke2008 39 1668 1674 25 74岁人群年龄标准化的卒中发病率 1 100000 MONICA项目 中国 缺血性卒中年发生率不断上升 0 2 10 8 4 6 4 2 DongZhaoetal Stroke2008 39 1668 1674 1984 1993 1994 2004 卒中 缺血性卒中 出血性卒中 卒中发病率年增加值 1 2 3 5 4 3 1 0 1 8 3 2 TIA新的定义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作典型临床症状持续不超过1h在影像学上无急性脑梗死的证据为何重新定义 由于影像学进展发现 组织学损害 大部分TIA者的症状持续时间不超过1h超过1h者在24h内可以恢复的几率很小部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死 TIA 脑卒中的 将病之病 MarcFisher AmJManagCare 2008 14 S204 S211 中国专家共识 动脉粥样硬化 缺血性脑血管病 ICVD 的主要发病原因 缺血性卒中 TIA RodicaE Stroke 2009 40 1032 1037 MarcFisher AmJManagCare 2008 14 S204 S211 ICVD全程管理 全面评估卒中危险因素控制危险因素 ICVD一级预防措施 GoldsteinLB Primarypreventionofischemicstroke aguidelinefromtheAHA Stroke 2006 37 1583 1633 传统风险因素可控 传统风险因素 高血压高血脂糖尿病肥胖吸烟饮酒 GoldsteinLB Primarypreventionofischemicstroke aguidelinefromtheAHA Stroke 2006 37 1583 1633 传统风险因素并不能完全解释超出的风险 而其他的非传统风险因素可能发挥了更重要的作用 PaulHolvoet FutureLipidol 2008 3 6 637 649 传统风险因素并不足以解释卒中风险的增加 非传统风险因素揭示卒中风险未解之谜 PaulHolvoet FutureLipidol 2008 3 6 637 649 慢性炎症 氧化应激 ox LDL与传统风险因素正相关 HolvoetP Atherosclerosis 2007 194 245 252 根据各风险因素级别不同 oxLDL水平 mg dl 不同 UnoM etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 2003 74 3 312 6 Ox LDL ng gLDL 0 8 0 6 0 4 0 2 0 55 55 70 70 年龄 岁 P 0 05 对照组 卒中组 卒中患者血浆ox LDL水平显著增高 纳入75例 56例卒中 19例对照 检测ox LDL水平 无论 55岁 55 70岁还是 70岁卒中患者 其ox LDL水平均显著增高 ox LDL与颈动脉粥样硬化正相关 402 2 ox LDL抗体浓度 Mu ml 逾5000名健康中年女性评估其早期颈动脉粥样病变与传统危险因素及非传统危险因素 ox LDL抗体 的关联 其中310名接受颈部IMT检测 经多变量分析 ox LDL抗体对于颈动脉斑块的风险比为2 9 276 6 IMT 1 2mm IMT 1 2mm Stroke 2001 32 1953 1959 P 0 01 IMT 动脉内中膜厚度 ox LDL与斑块发生率正相关 ArteriosclerThrombVascBiol 2002 22 1162 1167 纳入391例临床健康者 来自普通人群 检测ox LDL与斑块及IMT的关系 结果显示 ox LDL最高者发生斑块的风险是低者的2 25倍 氧化应激指标PLA2 预测卒中结局 ArchInternMed 2006 166 2073 2080 467例首发缺血性卒中患者 随访5 5年 氧化应激指标及炎症指标预测卒中结局 ox LDL 缺血性血管事件的预测因子 Circulation 2005 112 651 657 氧化应激是不仅仅是卒中风险因素 也是众多危险因素的共同通路 氧化应激 精神压力 糖尿病 嗜酒 肥胖 吸烟 高血压 TsimikasS EurHeartJ 2009 30 1 107 15 LeiWang EvidBasedComplementAlternatMed 2007 4 2 195 202 缺血性卒中急性期综合治疗策略 缺血级联反应核心环节 氧化应激 BrounsR ClinNeurolNeurosurg 2009 111 6 483 95 局灶性脑缺血 兴奋毒性 氧化应激 细胞死亡 血 脑屏障受损 出血 脑水肿 微血管受损 卒中结局 永久性脑损伤 抑制缺血级联反应最可能选用的综合治疗 通畅脑血流如 溶栓 抗栓抗缺血性级联反应如神经细胞保护剂 抗氧化应激药物 对抗氧化应激 抢救缺血半暗带 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 WHO MONICA显示 中国脑卒中复发率最高 男性 女性 27 27 我国人群脑卒中发病率 死亡率的流行病学研究 中华流行病学杂志 2003 24 236 239 卒中防治重点 风险因素 全面评估AS风险因素 控制AS风险因素 卒中一级预防指南 卒中二级预防指南 GoldsteinLB Primarypreventionofischemicstroke aguidelinefromtheAHA Stroke 2006 37 1583 1633 按照指南治疗后仍有近60 患者斑块进展 随访的第一年中按照指南治疗斑块变化情况 N 1167 SpenceJD etal Stroke 2002 33 2916 2922SpenceJD etal Stroke 2010 41 1193 1199 59 15 26 动脉斑块本身就是血管事件最重要因素 SpenceJD etal Stroke 2010 41 1193 1199SpenceJD etal NatClinPractNeurol 2006 2 611 619 我们发现高的弗明翰评分只能辨别出30 发生事件的患者 而70 事件发生于总斑块面积 TPA 高者 对于斑块面积高的患者 尤其是斑块进展者 即使达到了降血压 降LDL 戒烟的目标值 仍需强化治疗以达到阻止斑块进展甚至逆转斑块的目标 从风险因素到血管管理 治疗观念的转变 SpenceJD etal Stroke 2010 41 1193 1199 易损斑块显著增加脑卒中 TIA发生 JAmCollCardiol 2003 41 15S 22S 0 10 20 30 50 90 70 80 40 60 50 50 60 60 70 70 99 在颈动脉狭窄程度相同的情况下 易损斑块引起的脑卒中 TIA明显高于稳定斑块 脑卒中 TIA发生率 颈动脉狭窄程度 稳定斑块 易损斑块 ox LDL增加MMP表达 促进斑块破裂 WangHH etal NeurotoxRes 2010 17 50 65SigalaF etal JVascSurg 2010 52 704 13 不稳定斑块MMP 9表达增加 Ox LDL诱导大脑细胞MMP表达 P 0 01 与未暴露在ox LDL下的基线值相比 ox LDL水平越高 斑块稳定性越差 SigalaF etal JVascSurg 2010 52 704 13 P 0 05 与对照组和稳定斑块组相比 纳入36例颈动脉内膜剥除术的患者和20例尸检获得对照样品 经ELISA法测定斑块组织匀浆中ox LDL的含量 比较稳定和不稳定斑块中ox LDL的表达水平 ox LDL与斑块复杂性和危险性正相关 CirculationJournal 2007 71 681 687 Braunwald分级是按照不稳定心绞痛的危险度进行分级 简单斑块 复杂斑块 Braunwald分级 ox LDL较CRP更能探明复杂斑块 CirculationJournal 2007 71 681 687 同一试验中 ROC为曲线下面积 ox LDL的曲线下面积为0 81 95 CI 0 74 0 88 CRP为0 59 95 CI 0 50 0 69 说明ox LDL和CRP都能探明复杂斑块 但ox LDL更优 一级预防 急性期 二级预防 ICVD全程管理 全面评价控制危险因素 血压 血糖等 降血脂 他汀 抗血小板药物 阿司匹林 抗氧化应激治疗 溶栓抗血小板治疗降纤神经保护抗氧化应激治疗 控制危险因素 血压 血糖等 降血脂 他汀 抗血小板 抗凝抗氧化应激治疗颈动脉干预 氧化应激 氧化应激是ICVD病因干预重要靶点 抗动脉粥样硬化治疗 高血脂 细胞增殖 炎症 他汀类贝特类烟酸类 普罗布考 之乐 AGI 1067S17834 AmlodipineAzelenidine SIN 1Organicnitrates RapamycinPaclitaxelAGL 2043Azelenidine HarjotK Saini etal JCellMolMed 2005 9 4 818 839 内皮损伤 钙超载 血栓形成 阿司匹林卡莫格雷氯吡格雷 联用抗氧化剂 治疗动脉粥样硬化的重要部分 LankinVZ etal MolecularandCellularBiochemistry 2003 249 129 140 在动脉粥样硬化患者使用他汀抑制剂降脂治疗时 需考虑血浆LDL的氧化 因此必须联用抗氧化剂治疗动脉粥样硬化性疾病 研究单位 KyushuUniversityHospital Fukuoka JapanNationalKyushuMedicalCenter Fukuoka Japan 试验设计 前瞻性 随机 对照研究246名无症状高胆固醇血症患者随机分成 之乐 组 500mg d n 82 普伐他汀组 10mg d n 83 饮食控制组 n 81 随访两年 评价指标 颈动脉内膜中膜厚度 IMT 心血管事件 之乐 福冈动脉粥样硬化试验 FAST研究 SawayamaY etal JAmCollCardiol2002Feb20 39 4 610 6 FAST IMT mm 月 SawayamaY etal JAmCollCardiol2002Feb20 39 4 610 6 之乐 更有效减少IMT 普伐他汀 之乐 P 0 05 P 0 01vs 饮食控制 饮食控制 FAST SawayamaY etal JAmCollCardiol2002Feb20 39 4 610 6 之乐 降低心血管事件发生率 FAST 6 12 18 24 5 10 15 20 Months 累计事件发生率 P 0 05Log rankTest 饮食控制 普伐他汀 之乐 组 之乐 联合他汀更显著降低斑块体积 P 0 05 15 20 65 之乐 组 500mg d 之乐 阿托伐他汀组 TadateruT Presentedon68thScientificSessionsofJapaneseCirculationSociety Mar27 29 2004 Tokyo Japan 与基线相比斑块体积降低比例 入选病例 92名冠心病患者试验设计 P组 n 30 之乐 S组 n 31 他汀 阿托伐他汀 P S组 n 31 之乐 他汀 阿托伐他汀 疗程8周 随访大于6个月评价指标 斑块体积和密度 回声强度 管腔容积 阿托伐他汀组 10mg d 之乐 联合他汀更有效稳定斑块 与基线相比斑块回声强度增加比例 P 0 05 30 P NS 90 之乐 组 500mg d 阿托伐他汀组 10mg d 之乐 阿托伐他汀组 TadateruT Presentedon68thScientificSessionsofJapaneseCirculationSociety Mar27 29 2004 Tokyo Japan 事件再发生率 再入院率 心绞痛再发率 病死率 在常规治疗基础上联合之乐 更有效降低心血管事件再发率 心梗再发率 P 0 05 21 201 6 177 28 201 13 177 1 177 4 201 2 201 入选病例 378名冠心病患者试验设计 PAS组 n 177 之乐 0 5g d 阿司匹林100mg d 阿托伐他汀20mg dA S组 n 201 阿司匹林100mg d 阿托伐他汀20mg d评价指标 再发心血管事件 再发心绞痛 心肌梗死 再入院率 孟晓萍 中华医学杂志 2009 89 28 1986 1988 氧化应激已成为AS研究的热点 以氧化应激 ox LDL和动脉粥样硬化为关键词搜索 文献已达5000余篇Certainlythehypothesishasbeenheuristic PubMedlistsover5 000paperspublishedtodateunder oxidizedLDL andover2 200indexedund