分娩方式对尿失禁的影响课件

妊娠与分娩对尿失禁的影响 北京大学第一医院妇产科杨欣 妊娠分娩与尿失禁 妊娠与分娩是发生压力性尿失禁最重要的危险因素 1 妊娠和分娩可导致相当一部分妇女发生一过性的尿失禁 2 Dolan 1 等研究显示第一次妊娠期间发生压力性尿失禁 其15年后发生压力性尿失禁的风险增加一倍1 DolanLMBrJObstetandGynaecol 2003 110 1107 11142 WijmaaJBrJObstetandGynaecol 2003 110 658 663 妊娠期尿失禁的定义 定义 与非孕期相同 不自主漏尿尿失禁分型压力性 SUI 最常见急迫性 UUI 逼尿肌无抑制收缩 排尿紧迫混合性 MUI 同时有 压力性尿失禁 定义 腹压的突然增加导致尿液不自主流出 不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的 其特点是正常状态下无遗尿 而腹压突然增高使尿液自动流出 由此引发的一个社会和卫生问题 国际尿控协会 ICS SUI病因 妊娠与阴道分娩为SUI的主要病因尿道 阴道手术盆腔巨大肿物体重 妊娠期尿失禁的发生率 不同孕周尿失禁的发生率不同 8 9 50 642例孕妇 Hvidman 初产妇尿失禁 19 9 经产妇尿失禁 24 1 IntUrogynecolJPelvicDysfunct 2002 13 178 妊娠期尿失禁的发生率 丹麦 Hojberg 调查7795例16周孕妇尿失禁发生率 8 9 初产妇 3 9 经产分娩一胎 13 8 经产分娩二胎 16 2 693例尿失禁中 SUI55 2 UUI7 6 MUI26 6 BrJObstetGynecol 1999 106 842 850 妊娠期尿失禁的发生率 丹麦 Hojberg 调查7795例16周孕妇SUI或MUI每周漏尿占3 经产妇与初产妇相比发生SUI或MUI的OR5 7新生儿体重 4000gOR1 9 妊娠期尿失禁的变化趋势 随孕周增加 尿失禁发生率增加初产妇至32周增加明显 38周达高峰 产后尿失禁发生率高于孕前 再次妊娠易复发经产妇UUI早期出现 持续至分娩有尿失禁症状者 再次妊娠尿失禁发生风险明显增加 初产妇34 经产妇83 BrJObstetGynecol 1999 106 842 850KingJK BrJObstetGynecol 1998 105 1300 1307 妊娠期膀胱尿道生理变化 Losif压力分析仪 尿道压力曲线 UPP 14例妊娠12 16周 38周和产后5 7天尿道压力随孕龄增加 70 93cmH2O产后1周恢复 增加23 尿道关闭压增加12cmH2O膀胱压力增加9 20cmH2OAmJObstetGynecol 1980 137 696 700 妊娠期膀胱尿道生理变化 尿道长度的变化 可能是孕期尿失禁的原因和性激素水平有关功能长度 绝对长度 早期36 3mm38周43mm产后一周32mm 尿失禁发生的相关因素盆底肌肉神经损伤 盆底肌收缩力量减弱盆底神经的损伤运动单位潜伏期延长运动神经末梢反应时间延长 pudendalnerveterminalmotorlatenciesPNTMLs 盆底肌肉神经损伤 英国 Sultan 128名妇女孕期和产后6 8周 产后6月的PNTMLs的测量发现阴道分娩后PNTMLs明显延长 选择性剖宫产后PNTMLs没有改变新生儿体重增加和第二产程延长导致PNTMLs的延长 盆底肌肉神经损伤 Snook分析14例非产钳助产经产妇产后48小时和5年肛门外括约肌肌电图PNTMLs较初产妇明显延长肛门最大自主收缩压力明显下降认为 分娩导致神经损伤 使会阴张力下降 盆底肌肉无力 可以解释产后SUI和便失禁 BrJSurg 1990 77 1358 1360 盆底肌肉神经损伤 80 阴道分娩的产妇盆底肌肉神经障碍是隐性的 可逆的故产后阴部神经重建后 孕期尿失禁症状可消失产后恢复的时间 BrJSurg 1990 77 1358 1360 尿失禁发生的相关因素膀胱颈移动 King超声测定116名初产妇Valsalva力 压力30mmHg 下膀胱颈移动度和旋转角度二者存在发生尿失禁的OR8 7对尿失禁的预测48 3 产前有膀胱颈移动度者产后发生尿失禁的风险增加产钳助产是膀胱颈移动度增加的最有意义的独立因素KingJK BrJObstetGynecol 1998 105 1300 1307 尿失禁发生的相关因素孕产次 Marshall 7771例分娩后的孕妇孕晚期尿失禁 5胎68 3 孕早期尿失禁 初产妇5 2 4胎21 4 5胎32 2 BrJObstetGynecol 1998 105 400 402 尿失禁发生的相关因素盆底胶原组织缺陷 妊娠后盆底胶原连接减弱胶原总量减少 和 型胶原比率减少孕激素可能损伤胶原的长度和硬度 使尿道周围的组织支持力减弱KeaneDP BrJObstetGynecol 19987 104 994 998 尿失禁发生的相关因素分娩方式 国内外研究 阴道分娩特别是第一次是发生SUI的高危因素之一剖宫产可降低SUI风险 分娩方式 Wilson 1505名产后3月妇女的问卷调查阴道分娩的初产妇产后3月内发生尿失禁43 2 62 6 开始发生于孕期17 6 发生于产后剖宫产妇女产后尿失禁发生率为5 2 阴道分娩产后尿失禁发生率为24 5 BrJObstetGynecol 1996 103 154 161 产后发生尿失禁的相关因素分析 Wilson 产后三月发生尿失禁的相关因素分娩方式产次孕前体重孕期是否每天做盆底肌训练 pelvicfloorexercisePFE 分娩方式 595初产妇剖宫产147 25 阴道分娩333 56 阴道助产115 19 产后6月UI26 阴道分娩与剖宫产相比RR2 8产钳助产与阴道分娩相比RR1 5FarrellSA ObstetGynecol2001 97 350 6 分娩方式对尿失禁的影响 北京大学第一医院妇产科杨欣郑虹廖秦平陶瑞雪付纯彭向丽王丹栾艳秋 方法 选择2001年3月 2002年3月在北京大学第一医院妇产科分娩的初产妇1000名采用ICI Q改良表对其进行电话访问 了解她们孕前 孕期 产后一年及近期排尿情况 每位患者电话随访5次失败者为放弃 根据病例记录其分娩方式及相关资料 共完成有效病例548例 方法 各种尿失禁症状分为五种程度0 从未发生1 很少发生 一星期大约漏尿1次或者不到1次 2 有时发生 一星期漏尿2次或者3次 3 经常发生 一天大约漏尿1次 4 频繁发生 一天漏尿几次 5 总是存在重度尿失禁 尿失禁程度 3 结果 548例患者的一般情况平均年龄29 3 3 4岁体重指数27 5 3 3kg m2孕周39 4 1 1周新生儿体重3401 8 442 8克 结果 548例患者中有尿失禁症状及尿频 尿急及夜尿2次以上者共195例其中有尿失禁症状者167例 30 5 无尿失禁症状者381例 69 5 仅3例患者就诊于非专业医生 压力性和混合性尿失禁发生相关因素分析 logisticregression分析 了解孕妇产时年龄 体重指数 分娩方式及新生儿体重 以1000g为一等级 等对产后发生尿失禁的影响结果显示 剖宫产及新生儿体重是发生尿失禁的高危因素 P 0 000 P 0 020 如以阴道顺产发生尿失禁的风险为1 0时剖宫产 OR 0 326 95 CI0 211 0 502 新生儿体重 OR 1 633 95 CI1 082 2 463 压力性和混合性尿失禁发生相关因素分析 在阴道顺娩及产钳分娩中 以logistic回归分析上述各因素以及总产程 第一 第二及第三产程时间对术后发生尿失禁的影响结果 新生儿体重是术后发生尿失禁的影响因素OR 2 081 95 CI1 169 3 706 P 0 013 不同分娩方式中尿失禁发生的影响 总人数 例 尿失禁百分比阴道顺产49 6 272 548 38 6 105 272 产钳助产8 6 48 548 43 8 21 48 选择性剖宫产27 6 151 548 19 2 29 151 产时急诊剖宫产14 2 77 548 15 6 12 77 不同分娩方式三种尿失禁发生的比率 压力性急迫性混合性阴道顺产33 8 0 4 4 4 剖宫产14 5 0 4 3 1 产钳35 4 08 3 尿失禁出现的时间与妊娠及分娩的关系 孕前既有1 2 孕期出现产后12月内消失7 8 产后12月内出现并消失44 9 产后12月内出现并持续不消失40 7 产后12月后或近期才出现2 4 结论 尿失禁的发生在阴道顺产和产钳组的发生高于剖宫产组 且压力性尿失禁发生的比率及重度病例数在阴道分娩组高于剖宫产组 提示剖宫产可降低压力性尿失禁发生的风险 患者尿失禁的症状主要出现于产后12月内 且40 7 患者症状持续12月以上新生儿体重增加使压力性尿失禁发生的风险增加 尿失禁发生的其它相关因素 新生儿体重 4000g OR增加年龄体重指数吸烟新生儿头围妊娠后尿道关闭和尿道周围支持减弱 妊娠本身可以增加尿失禁的发病率 妊娠期激素水平的变化作用于组织间的胶原成分 损害了控尿机制增大的子宫可以造成盆底机械性损伤 影响尿道的关闭盆底肌收缩力量减弱盆底神经的损伤对尿道控尿机制的影响 尿道关闭压力的降低 有效尿道长度缩短及咳嗽时腹部传递到尿道的压力降低 作用尚不清楚 选择性剖宫产可以防止某些盆底功能的丧失 孕期盆底训练 Morkved 前瞻性 第一胎孕