抗利尿激素分泌不当综合症参考幻灯片.ppt

抗利尿激素分泌不当综合征 1 王某某 女 57岁 主因 进行性消瘦 恶心呕吐2月 加重1周 入院 病例分析 2 患者2月前无明显诱因出现阵发性恶心呕吐 无头晕 头痛 无腹痛 黑便 伴进行性消瘦 体重减轻10斤 与当地医院就诊 查血钠118 4mmol l 未明确诊断 给予限水补钠对症治疗 具体不详 近1周症状加重 为进一步明确诊断 收入本院病房 3 查体 体温36 3 脉搏81次 分 血压136 80mmHg 神志清楚言语流利 伸舌居中 颈软 双侧甲状腺未见明显肿大及结节 心肺听诊未闻及明显异常 腹平软 双下肢无凹陷性水肿 双足背动脉波动可 四肢肌力肌张力正常 病理反射未引出 4 检查回报 甲功FT3 3 98pmol lFT4 15 86pmol lTSH 1 3916uIU ml血电解质钠121mmol l 钾3 34mmol l 氯87mmol l 二氧化碳29 7mmol l钙2 03mmol l磷1 08mmol l尿电解质 24H尿钠330mmol 24h 24H尿氯254mmol 24h 24H尿磷10 47mmol 24h 肿瘤标志 CA19 911 7U mlCEA0 85ng mlAFP4 27ng mlNSE14 08ng ml肾功能 尿素3 7mmol l肌酐35umol l 尿酸112umol l 性激素全套 黄体生成素16 45mlU ml卵泡刺激素56 50mlU ml催乳素8 64ng ml雌二醇 10pg ml孕酮 0 1ng ml睾酮0 32ng ml游离睾酮0 28pg ml性激素结合球蛋白84 20nmol l脱氢表雄酮13 20ug dl血皮质醇6 51ug dl 血去甲肾上腺素66 4pg ml血肾上腺素31 2pg ml促肾上腺皮质激素23 40pg ml尿游离皮质醇202 80ug 24h尿 备注 尿量0 9L 5 垂体CT无明显异常胸片 主动脉迂曲 两肺纹理增多增粗模糊 左肺门增大增浓 建议结合临床 进一步做CT检查 胸部CT 左肺门占位 纵隔淋巴结肿大 肺癌伴淋巴结转移可能 两肺多发结节 建议进一步增强检查 左肺上叶炎症 右肺中下叶支扩伴感染 PPD试验 其他检查无异常 6 诊断 抗利尿激素分泌不当综合症 SIADH 诊断依据 1 有原发疾病 肺癌伴淋巴结转移可能 2 低钠血症症状 食欲减退 恶心 呕吐 软弱无力 无水肿 3 血钠121mmol l 尿钠330mmol 24h 血肌酐 尿素氮浓度降低 4 肾 肾上腺皮质功能正常 7 鉴别诊断 1 肾失钠性低钠血症 肾上腺皮质功能减退症 失盐性肾病 醛固酮减少症 利尿剂治疗等均可引起肾小管重吸收钠减低 尿钠排出增多 造成低钠血症 但常有有原发病及失水的表现 血尿素氮常升高 2 胃肠消化液丧失 如腹泻 呕吐及胃肠胆道胰腺造瘘等可失去大量消化液而致低钠血症 常有原发病史 且尿钠 30mmol l 8 3 顽固性心力衰竭 晚期肝硬化伴腹水或肾病综合症 可出现稀释性低钠血症 但有相应原发病特征 且常伴明显水肿 腹水 尿钠常降低 4 脑性耗盐综合征 CSWS 由于颅内疾病如动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血 头部外伤等可引起钠从尿中大量流失 并带走大量水分 表现为低钠血症 尿钠增高和低血容量 此外 CSWS对补钠补水治疗有效 而限水治疗会加重病情 9 治疗 1 病因治疗2 对症治疗 限制水摄入 因SIADH细胞外液容量增加 故应该限水 解除对醛固酮分泌的限制 液量控制在1000ml d左右 轻者2 3d血钠尿钠异常可纠正 补钠 由于病人体内并不是真正缺钠 故补钠不能纠正低钠血症反而兴奋ADH的释放 一般待尿钠下降时 可补充0 9 氯化钠250ml d 但对危重低钠病人 无论病因如何 都应迅速纠正 可给与3 氯化钠 按5 10ml kg给予 待血钠升至130mmol l为止 10 利尿 对单限水不能控制病情者 可同时给予呋塞米20 40mg 不仅促进利尿 减少细胞外液量 同时可以减少低渗引起的细胞水肿 药物治疗 疗效不太肯定 可试用 1 地美环素 可抑制ADH对肾小管的作用 促水排出 用法 0 3g 口服 tid 用药过程中血BUN可升高 停药后可降至正常