颅脑创伤临床救治治南课件

颅脑创伤临床救治指南 毓医ICU 一重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏 1尽一切可能避免低血压 收缩压小于90mmHg 或低氧血症 现场呼吸暂停 发绀 PaO2 60mmHg 出现此类情况应立即纠正 2方法选择1 使用血管活性药物和液体 使患者平均动脉压保持在60 97mmHg 同时使脑灌注压 CPP 维持在60 90mmHg 一重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏 2 尽早行气管插管或气管切开 保持呼吸道通畅 3 及时使用呼吸机维持呼吸 使患者PaO2维持在90mmHg以上 SaO2维持在95 以上 二颅脑创伤患者血压和脑灌注压的维持 1成人收缩压稳定在120mmHg左右 不低于90mmHg 保持平均动脉压在80mmHg以上 才能维持有效的脑灌注压 颅内压应维持在20mmHg以下 脑灌注压不低于60mmHg 2方法选择1 院前快速复苏 院内颅内压 ICP 监测 维持足够的脑灌注压等将改善患者的预后 2 理想的监测包括 ICP MAP 脑灌注压 CPP 脑血流量 CBF 颈静脉氧饱和度 SjO2 动静脉氧差 A VDO2 脑电活动及经颅多普勒超声 TCD 三颅内压监测指征和方法 1指征适用于入院头部CT检查有异常的重型颅脑创伤患者 GCS3 8分 头部CT检查异常指 颅内血肿 脑挫裂伤 脑水肿 基底池受压 2方法选择1 首选脑室法 2 硬脑膜外法 3 硬脑膜内法 光纤颅内压探头可放置在颅内任何部位 损伤小 性能稳定 四颅高压治疗阈值及方法 1阈值 颅内压大于20 25mmHg时应开始降颅压治疗 颅内压小于20mmHg时不应常规使用脱水剂治疗 2方法选择1 病因治疗 最有效的治疗 如清除血肿 颅骨凹陷骨折 CSF积聚等 2 扩大颅腔容积 手术骨窗减压 颞肌下减压 3 缩小颅内容物容积 清除坏死脑组织 脱水剂 激素 钙离子拮抗剂 维持出入平衡 减少CSF分泌等 五颅脑创伤辅助检查 1动态CT检查 2动脉血气检查 3血糖 4电解质 六颅脑创伤的有关内科治疗 1激素 结论 应严格掌握适应证 不宜常规使用 激素对降低颅内压 病死率 提高生存质量均无明显作用 1激素 脑创伤后内分泌紊乱应常规使用激素替代治疗如 1 抗尿激素分泌异常综合症 SIADH 诊断依据 血钠低于130mmol L 尿渗透压高于血浆渗透压 血浆加压素大于1 5ng L 治疗 迅速减少输液 限制入水量1000ml d以内 给予ACTH治疗 速尿 甘露醇脱水等 2 尿崩症 诊断依据 清醒患者烦渴 尿量大于200ml h或大于4000ml d 尿比重低于1 005 治疗 维持水电平衡 补充液体量 尿量超过上述量即给于5u垂体后叶素 2颅脑创伤后高糖血症 结论 早期禁用高渗含糖液 适量应用胰岛素 3过度通气疗法 结论 目前较少应用 只作为一种临时的救治手段 在颅内压急剧增高 无其它措施可以使用时可以合理应用 4亚低温应用 结论 32 350C 伤后越早应用越好 通常在24h内实施 6h内效果更好 疗程2 14天 根据病情 一般越重使用亚低温时间越长 国外主张24 48h即可 适应证 重型 GCS6 8分 特重型 GCS3 5分 颅脑损伤 难以控制的颅高压 脑水肿 原发 继发脑干损伤 中枢性高热 心肺脑复苏后 5巴比妥疗法 结论 目前已不主张使用此疗法 尤其不主张预防性使用 对其他药物及手术降压无效的难治性颅高压仍可有效的降低颅高压 主要副作用有 低血压 心血管功能紊乱 负荷量 10mg kg 次 ivgtt30分钟 维持量 1mg kg h 6脱水剂 甘露醇 结论 疗效肯定 有效剂量0 25 1 0g kg 颅内压小于20mmHg不应常规使用甘露醇 血浆渗透压超过320mOsm 37C 时 使用甘露醇会发生急性肾功衰竭的危险 急性肾小管坏死 反跳作用明显 后期应结合甘油果糖交替使用 3天后 7钙拮抗剂的应用 结论 脑外伤合并颅高压不常规使用 无颅高压的创伤性蛛网膜下腔出血 tSAH 可适当应用 tSAH伤后尽早应用 尼膜通1 2mg h 24h维持 连用7天改口服2周 8纳洛酮的使用 结论 疗效肯定 降低死亡率 促进神经功能恢复 改善预后 适应症 中 重型颅脑外伤 伤后长期昏迷者 创伤性休克 呼吸功能不全 其他原因的昏迷 使用剂量 0 3mg kg d 24h持续泵入 3天后改为4 8mg d 7天后停药 重型脑外伤长期昏迷者4 8mg d 疗程根据患者意识状态而定 9脑细胞保护药应用 结论 尽早选用纳洛酮 GM1 ATP VitC E等 到目前为止 尚未发现一种药物能肯定改善重型颅脑损伤的预后 10预防性抗癫痫 结论 苯妥英钠 丙戊酸钠 苯巴比妥 卡马西平预防早期癫痫发作有一定效果 晚期无效 尚无最后定论 对有癫痫发作高危风险的可给予预防性治疗一周 药物 苯妥英钠 丙戊酸钠 苯巴比妥 卡马西平 11应激性溃疡防治 结论 疗效肯定 可使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 12营养支持 疗效肯定 采用肠外和肠内营养支持相结合方法 一般伤后48 72h开始给予 胃肠功能存在应尽早过度到肠内营养支持 高热量 高蛋白 控制好血糖水平 13外伤性脑脊液漏 头高卧位 2周 1月不愈者可手术治疗 抗生素治疗不应小于2周 14颅内感染治疗 早期应用广谱 能透过血脑屏障的抗生素 再根据检菌结果选用敏感抗生素 颅内感染有 1 细菌型脑膜炎 抗生素使用原则 静脉给药 杀菌剂 足量 CSF中达到最小杀菌浓度数倍以上 疗程2周 2 颅骨骨髓炎 目前尚无统一 理想的常规应用药物和疗程 一般选用骨浓度较高的抗生素 疗程至少8周 3 硬膜外 下脓肿 手术引流 抗生素 4 脑脓肿 抗生素 脓肿穿刺 引流 手术切除 15长期昏迷的治疗 结论 尚无一种方法或药物证明对脑外伤后长期昏迷或植物状态患者催醒有确切疗效 15长期昏迷的治疗 措施 1 预防各种并发症 2 使用催醒药物 4类 a多巴胺类药物 如左旋多巴 甲基溴隐停 金刚胺 b精神兴奋剂 盐酸哌甲酯 右旋苯丙胺 匹莫林 c抗抑郁