乳腺癌的护理查房参考幻灯片.ppt

乳腺癌中西医护理查房 1 今年歌手姚贝娜因乳腺癌病逝 乳腺癌这个 可怕 的名词再次进入我们大众的视野 该怎样防备这个潜伏在暗影里 吞噬女性健康的恶魔呢 今天我们组织大家对乳腺癌相关知识的查房 希望对大家有所帮助 2 粉红丝带是全球乳腺癌防治运动的标志 粉红丝带 活动是全球最有影响力的乳腺癌防治活动 于1992年由美国发起 每年的十月被定为 世界乳腺癌防治月 每年10月18号被定为 防乳癌关爱日 每到十月 世界各国的政要 名流 影视明星都会佩戴标志性的 粉红丝带 呼吁大家关注女性乳房健康 唤起女性预防 战胜病魔的信心 2003年 粉红丝带 首次 飘 到中国 3 时间 2015 02 0315 00内容 乳腺癌中西医护理查房主持人 地点 记录人 参加人员 4 查房目的1 熟悉乳腺癌的病因 病理 手术方式 转移途径及辩证施护 2 掌握运用护理程序的工作方法 为病人实施责任制整体护理 全面落实护士职责 加深优质护理内涵 3 掌握乳腺癌术后患侧肢体功能锻炼和乳房自我检查的方法 5 查房步骤1 病例汇报2 床边查体3 护理诊断及措施4 相关知识链接及健康教育5 乳腺癌乳房自查的方法 6 病例汇报 7 基本情况 床号 545床姓名 性别 女年龄 51岁住院号 201501152职业 农民家庭住址 主诉 发现左乳肿块五天诊断 中医 乳岩西医 左乳癌入院方式 步入 8 现病史 患者5天前无意间触及左乳一肿块 无明显疼痛不适感 后患者于我院门诊就诊 查乳腺B超示 双侧乳腺小叶增生可能 双乳异常回声区待查于2015 01 2809 09收住入院 入院时患者神志清 精神可 无胸闷胸痛 无恶心呕吐 饮食可 二便正常 舌质淡红 苔薄白 脉弦 入院后完善各项术前检查 于2015 01 29在局部麻醉下行双乳肿块切除术 术中快速病理示 左乳恶性肿瘤 遂在全身麻醉下行左乳癌改良根治术 术后予抗炎 止血营养支持等治疗 9 既往史 无外伤史 无手术史 否认输血史否认冠心病糖尿病病史 婚育史 已婚 结婚年龄20岁 胎次 1 0 0 1月经史 142015 01 26无痛经 经期不规则 经量少 家族史 家族中否认类似患者否认遗传病史 个人史 10 饮食 正常饮食睡眠 睡眠可 每天约7小时二便 正常自理能力 强健康意识 一般 11 精神状态 一般心理状态 焦虑社交能力 一般对疾病认识 不了解疾病相关知识经济状况 良好 有农保家庭关系 和睦 12 实验室检查 乳腺B超示 双侧乳房见数枚低回声结节 其中左侧一枚约3 3 2 6 右侧一枚大小约7 6 境界尚清 外形尚规整 回声尚均匀 双侧乳房见数枚液性暗区 其中左侧一枚约4 3 右侧一枚4 2 5 境界尚清 外形尚规整 后壁回声增强 内未见血流信号 13 现患者术后第五天 T 37 2 P 78次 分 R 19次 分 BP 112 72mmHg 精神可 无胸闷气急 HR 78次 分 律齐 左胸部切口疼痛根据脸谱评分法评为3分 轻度疼痛 左腋下硅球引流管在位畅 引出淡血性液体25毫升 左前胸壁硅球引流管在位畅 引出淡血性液体10毫升 无腹痛腹胀 小溲自解 大便已解 14 床边查体 15 护理诊断及措施 16 术前护理诊断及措施 2015 01 28P1焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关目标 两日内说出焦虑原因 情绪平稳1 行入院宣教 介绍病室环境 科室技术力量 介绍病友认识 消除对环境的陌生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系 2 心理护理 巡视病房 与病人沟通交流 向病人讲述身边手术成功的案例 使其保持乐观心态 树立战胜疾病的信心 O1 2015 01 30患者能说出焦虑原因 情绪平稳 17 术后护理诊断及措施 2015 01 29P2 疼痛 与手术创伤 管道限制有关目标 患者能了解疼痛的原因 切口疼痛不显1 遵医嘱予氧气3升 分吸入 2 手术返病房予平卧位 术后6小时取半坐卧位 以减轻切口张力缓解疼痛 指导患者咳嗽 翻身时用手按压切口部减少对切口的张力性刺激 3 妥善固定引流管 胸壁加压包扎松紧度适宜 保持适宜负压 4 心理护理 教病人放松疗法 如听音乐 看书报等转移注意力 以减轻疼痛 O2 2015 01 31患者能复述疼痛发生的原因2015 02 02患者切口疼痛能忍 18 术后护理诊断及措施 2014 01 29P3自理能力下降 与医源性限制有关目标 患者住院期间生活所需得到满足1 术后第二日后协助病人进半流质饮食 2 帮助病人洗脸 泡脚 按摩患肢 促进血运 3 保持床单元整洁 取舒适半卧位 4 指导病人更换衣服时先脱健侧 先穿患侧 5 病人患肢可屈肘放于胸前 用三角巾固定 避免肩关节外展 6 协助病人活动时搀扶健侧手臂 7 合理安排引流管放置的位置 防扭曲折叠 维持有效负压 O3 2015 02 02患者生活所需得到满足 19 术后护理诊断及措施 2014 01 29P4知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识目标 病人五日内能够复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼1 术后24小时内活动手指和腕部 可做伸指 握拳 屈腕等锻炼 2 术后1 3天进行患侧上肢屈肘 伸臂等锻炼 逐渐过渡到肩关节的小范围前屈 后伸运动 前屈小于30 后伸小于15 3 术后一周以肩关节为中心 前后摆臂 4 术后10天循序渐进做抬高上肢 手指爬墙 梳头等的锻炼 O4 2015 02 02患者能够复述患肢功能锻炼的知识 20 术后护理诊断及措施 2014 02 01P5自我形象紊乱 与患侧乳房切除和术后疤痕形成有关目标 一月内病人能够积极面对自我形象的变化1 心理护理 尊重 关心病人 让病人正确面对疾病 取得家属理解支持 2 鼓励患者表达手术创伤对自己今后角色的影响 介绍成功的病例 3 平时穿宽松衣服 可佩带义乳 4 告知患者今后行乳房重建的可能 21 讨论 刚刚责任护士已经将护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价向大家做了一个汇报 下面请大家就这些问题进行讨论 主管护师 我觉得术后还应重点观察肢端血运 皮温 血液循环等情况但护理措施里没有体现 可不可以提一个有组织完整性受损的危险这个护理问题 副主任护师 从情志上提了一个焦虑 那么现在患者根本不知道自己是癌症 所以我们现在一个工作重点就是做好保密性医疗 还有一个患者术后肩关节制动 但记录上未告知患者 22 主任护师 每次查房出现的一个共性问题是护理计划与措施脱节 PDCA循环没有做好 情志护理只有在入院评估单上有 以后的护单上没有任何的记录 以后要引起重视 主管护师 术后宣教内容与医源性保密存在冲突 副主任护师 术后一侧乳房切除了 这是隐瞒不了的 那我们在宣教的时候可以告知患者这个病有可能会恶化 预防性的要将乳房切除 主管护师 这个病呢要做好医源性保密确实是蛮头疼的 进手术室前是以乳房肿块进去的 快速病理检测为恶性 在漫长的等待过程中要选择全麻做乳癌的根治 手术室护士也要做好患者的心理护理以及二次手术的解释工作 所以说患者现在虽然对自己的病情是隐瞒好的 但实际上还是有点数的 情绪上保护性医疗确实是蛮重要的 大家在做宣教的时候一定要有一个统一的口径 23 讨论 主管护师 1 康复指导没有在护理记录单上体现 术后第一天 患者自理能力处于重度依赖 刷牙洗脸都应由我们护士协助完成 但护理记录单上没有体现 2 还有康复指导的效果评价已经评价掉了 说明患者对我们的康复指导已经完全掌握 但今天才是术后第5天 所以说我们的效果评价应该分阶段进行 而不是笼统的说都掌握 3 护理记录单上2月2日06 00少记录一次血压 主任护师 自理能力部分缺陷不能作为护理诊断 北美引进的128个护理诊断中只有自理能力生活不能自理 没有部分缺陷或者完全缺陷 诊断必须规范 针对舒适的改变 按我们的中医护理方案里乳癖的中医护理诊断第一个诊断为情志 第二个诊断为疼痛 然后后面的几个诊断都是与化疗有关的 这个病人还没有提到化疗 那我们现在就不提 主管护师 我有一个疑问 管道评分到底该在什么时候提 24 主任护师 手术出来当时就应该评一下 然后苏醒后根据情况而定 比如4小时 或6小时 8小时进行评分 主管护师 护理目标不应该只提一个 要分为短期目标和长期目标 主管护师 大部分的乳癌患者还是要做好情志的护理 注意与患者的沟通交流 副主任护师 我跟和何护士长的意见一样 护理目标要分长期短期 副主任护师 针对自理能力受限的问题 护理目标不细化 不能单纯的说病人生活所需得到满足 可以分为2天内患者可在床上自行洗漱 后面几天患者能怎样怎样等 25 主任护师 该患者的引流量护理记录29日大小夜班重复统计 170 75ml 与体温单不符 170ml 手术当天我和护士长查看病人时发现引流管有折叠现象 另外我们功能锻炼缺少器材 要努力把科室的特色做好 主管护师 大家跟我科提出了很多宝贵的意见 我们将修改相关护理诊断与目标 落实好相关护理措施 26 护理难点 双侧乳癌患者的静脉通路建立与维护较难解决思路 1 短期置管 可选择颈内静脉 锁骨下静脉及股静脉置管 2 长期置管 探索下腔静脉的PICC置管 3 管道维护 建立长 短期中心静脉置管维护的操作流程及规范 27 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一 在我国占全身各种恶性肿瘤的7 10 知识链接 28 病因 正气虚亏 外邪侵袭 壮人无积 虚人则有之 情志内伤 忧思郁怒根据脏腑经络学说 肝脉布络胸胁 宜疏泄条达 郁怒伤肝 肝失疏泄则胸胁脉络气机不利 脾伤则运化无权 痰浊内生 以致无形之气郁与有形之痰浊相互交凝 经络痞涩 日积月累 结滞乳中而成本病 29 病因 肝肾不足 冲任失调肾为元气之根 冲任之本 肾气充盛则冲任脉盛 冲任之脉起气街 胞内 与胃经相连 循上行乳房 冲为血海 任主胞胎 冲任之脉系于肝肾 肝肾不足或因肝病及肾 终致冲任失养 冲任失调 血行不畅 加之肝失疏泄 致气滞血瘀 郁于乳中而成本病 30 病因 火毒蕴结肝郁化火 或痰浊结聚 或气滞血瘀 积久化火 外邪客于经脉正虚 外邪乘虚而入 致气滞 血瘀 痰凝 结而成块 先天禀赋异常 饮食失宜 31 现代病因及高危因素 年龄45 59岁月经初潮早于12岁闭经晚于50岁初产年龄大于35岁有家族乳腺癌病史 BRCA基因表达 对侧乳腺癌史电离辐射口服避孕药 32 乳腺癌的发病机理 病因 正气不足 风寒内侵 七情内伤 所愿不遂 郁结伤肝病机 气滞血瘀 邪毒蕴内 痰浊交凝 结滞乳部证型 气滞痰凝证 气阴两虚证 毒热内蕴证 气血亏虚证 冲任失调证 瘀毒互结证 33 问 乳腺癌的临床表现 答 早期 患侧乳房出现无痛 单发的小肿块 若累及到Cooper韧带 致肿瘤表面皮肤凹陷 即 酒窝征 如皮下淋巴管被癌细胞堵塞 出现真皮水肿 皮肤呈 橘皮样改变 34 临床表现 晚期 肿块固定 癌肿侵入胸膜和胸肌 而固定胸壁卫星结节 癌细胞侵犯大片乳房皮肤 在皮肤表面出现多个坚硬结节或条索 呈卫星样围绕原发病灶 铠甲胸 结节融合弥漫成片 延伸至背部及对侧胸壁 致胸壁紧缩 呼吸受限 皮肤溃破 癌肿侵犯皮肤 破溃形成溃疡呈菜花样 伴恶臭 易出血 35 临床表现 乳腺癌 36 临床表现 皮肤酒窝征 橘皮样变 37 临床表现 38 一 影响学检查1 X线 乳房钼靶X线摄片 普查方法 发现早期乳房癌2 B超3 近红外线扫描4 热图像 二 细胞学和活体组织病理检查 三 乳腺导管内镜检查 辅助检查 病理类型1 非浸润性癌2 早期浸润性癌3 浸润性特殊癌4 浸润性非特殊癌5 其他罕见癌 40 1 3 直接浸润 淋巴转移 1 癌细胞经胸大肌外侧淋巴管 同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管 锁骨上淋巴结 胸导管 左 或右淋巴管导管 静脉 远处转移 2 癌细胞向内侧淋巴管 胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 静脉 远处转移 2 血液转移 转移途径 41 处理原则 手术治疗为主 辅以化疗 放疗 内分泌 生物等综合治疗措施 1 手术治疗 最根本的治疗方法 1 乳房癌改良根治术 适用于 期乳腺癌病人 1 改良1式 保留胸大肌及胸小肌的根治术 2 改良2式 保留胸大肌切除胸小肌的根治术 处理原则 2 保留乳房的乳腺癌切除术 适用于乳房单个肿瘤直径 3cm 距离乳头3cm以上 腋窝淋巴结无转移 钼靶摄片示局限钙化灶 年龄 35岁 3 乳腺癌根治术 4 单纯乳房切除术 5 乳房癌扩大跟治术 临床分期 乳腺癌的临床分期采用国际抗癌联 UICC 建议的T 原发癌瘤 N 局部淋巴结 M 远处转移 分期法 2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法 期 癌肿 2cm 无腋淋巴转移 期 癌肿 5cm 已有腋淋巴转移 期 凡癌组织有锁骨上 下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者 期 凡癌组织发生远距离转移者 乳癌TNM分期 国际抗癌联盟 UICC 乳腺癌TNM分期方法 T 原发癌瘤 T0 原发癌未查出Tis 原位癌T1 癌瘤直径小于等于2cmT2 癌瘤直径大于2cm小于等于5cmT3 大于5cmN 局部淋巴结 N0 同侧腋窝无肿大淋巴结N1 同侧腋窝有肿大淋巴结 1 3 尚可推动N2 同侧腋窝肿大淋巴结 4 9 融合或与周围组织粘连N3 有同侧胸骨旁淋巴结转移M 远处转移 M0 无远处转移M1 有锁骨上淋巴结转移或远处转移 45 自我检查乳房的方法 46 一 检查时间 20岁以上的女性应每月自查乳房一次 宜在月经干净后5 7日进行 绝经后妇女宜在每月固定时间定期到医院体检 40岁以上的妇女 乳房癌术后病人每年行钼靶X线摄片检查 47 二 自我检查 视诊 48 自我检查 触诊 右手触摸左乳房上方有无肿块 49 自我检查 触诊 右手触摸左乳房下方有无肿块 右手触摸左乳房外侧有无肿块 图6 图5 50 自我检查 触诊 右手触摸左乳房内侧有无肿块 仰卧平躺 肩部稍垫高 举起右手臂 左手触摸右侧腋下 乳房尾叶有无肿块 51 交流 王华护士长 现在由我来提问 通过回答问题 我们来共同学习乳癌的相关知识 一 为什么要进行健康宣教和功能锻炼 二 功能锻炼的目的 三 如何进行功能锻炼 四 患肢术后有哪些注意点 五 患侧上肢肿胀的原因 六 预防上肢肿胀的护理措施 七 术后引流管的护理要点有哪些 八 梳头的功能锻炼请演示一下 52 一 护士回答 手术对病人上肢功能影响肩关节活动受限淋巴水肿疼痛麻木 上肢功能障碍影响生活质量肌力减退瘢痕挛缩二 护士回答 防止瘢痕挛缩改变生活质量提高生活自理能力促进淋巴回流改善肩关节活动度 53 三 护士回答 24小时内 活动手指和腕部可做伸指 握拳 屈腕 第一 二天 做前臂 肘关节屈伸运动及掌握的动作 每次10遍 每天约5 6次 第三天 用健侧上肢帮助术侧上肢做前面上举动作 使患侧肢体举高到与头部相平 每次3 4遍 每天约3 5次 第四天 用健侧手握住患肢的大拇指 帮助患肢向上抬举 直到超过头部 每天3 4次 第五天 用健侧手托起患侧肘部慢慢向前上方抬举 使之超过头部 尽可能伸直 每次2 3遍 每天2 4次 第六天 用患肢的手指顺着墙渐渐向上滑行 逐渐提高 每次2 3遍 每天3 4次 第七 八天 使患侧手掌越过头顶 触摸对侧耳朵 每次2 3遍 每天3 4次 第九天 可以肩关节为轴心用患肢做旋转活动 每次2 3遍 每天3 4次 第十天 用患肢举起物体超过头顶 每次2 3遍 每天2 3次 第十天以后可根据体力 伤口愈合情况经常逐渐做上肢抬举 旋转 外展等各种运动 54 四 护士回答 1 勿在患侧上肢测血压 抽血 做静脉或皮下注射2 勿用患侧肢体支撑身体3 病人注意保护患侧上肢 平卧是抬高患肢10 15 肘关节轻度屈曲 半卧时90 放于胸腹部 下床活动室用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前 需他人扶持时只能扶健侧 避免患肢下垂过久 4 术后7日内不上举 10日内不外展肩关节 五 护士回答 腋窝淋巴结切除 头静脉被结扎 腋静脉栓塞 局部积液 局部感染等因素导致上肢淋巴回流不畅 静脉回流障碍 55 六 护士回答1 避免损伤 勿在患侧上肢测血压 抽血 做静脉或皮下注射等 避免患肢过度负重或外伤 2 保护患侧上肢 平卧时患肢下方垫枕抬高10 15 半卧位时屈肘90 放于胸腹部 需要他人扶持时只能扶健侧 3 促进肿胀消退 按摩患侧上肢或进行握拳 屈 伸肘运动 七 护士回答 1 保持有效负压 应观察连接是否紧密 压力是否适当 2 妥善固定引流管 引流管的长度要适宜 病人卧床时将其固定于床旁 起床时固定于上衣 3 保持引流通畅 防止引流管受压和扭曲 4 观察引流液的色和量 八 护士演示 以患侧手越过头顶梳对侧头发 扪对侧耳朵 56 1 注意休息 坚持锻炼 如散步 打太极拳等 注意患肢的旋转 后伸 轻度扩胸运动等 避免疲劳 循序渐进 2 定期复查 遵医嘱化疗或放疗 一般术后6个月复查 每个月1次 6个月一5年内每3 6个月1次 5年后复查每年1次 如有不适随时就诊 3 对有生育要求的患者 术后5年内避免妊娠 因妊娠会使乳腺癌复发或对侧乳