脊柱骨折课件_16

脊柱骨折 麻江县人民医院王大云 概述 脊柱骨折又称脊椎骨折 约占全身各类骨折的5 6 脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤 以胸 腰椎骨折多见 脊柱骨折常伴有脱位 脊髓损伤 易致残或危及生命 病因病理及分类 1 病因多因间接暴力所致 如自高处坠落 头 足或臀部触地力量传导至椎骨 多数为曲身而下 易引起椎体压缩或伴有粉碎性骨折 严重时合并关节突脱位或脊髓损伤 直接暴力多为火器伤 和平时期少见 2 分类及病理 按暴力作用方向分类1 屈曲型 最多见 易发生于胸腰段的楔形压缩性骨折 2 过伸型 少见 常发生于高速行驶的汽车 突然撞车 头部受力后仰引起颈椎骨折脱位或伴有颈髓损伤 3 屈曲牵拉型 常伴有椎件关节脱位 半脱位 4 垂直压缩型 病人自高空垂直坠落 足或臀部触地所致 易引起胸腰椎的压缩粉碎性骨折 粉碎的椎体和椎间盘如突入椎管 将损伤脊髓出现神经表现 按骨折后稳定性分类1 稳定型 骨折后较稳定 不易移位 如单纯压缩性骨折 椎体压缩不超过原高度1 3的 2 不稳定型 损伤严重 暴力不仅有压缩 还伴有旋转力量 复位后不稳定 如过度压缩的骨折 椎体粉碎性骨折 伴有脱位的椎体骨折等 由于不稳定易出现脊柱后突和进行性神经症状 脊髓损伤 病因病理 病因脊髓损伤时脊柱骨折 脱位的严重并发症 移位的脊骨或突入椎体内的骨折片 可压迫或损伤脊髓或马尾神经 引起瘫痪 若损伤平面以下的感觉 运动 反射及括约肌功能部分丧失 为不完全瘫痪 如颈髓损伤 双上肢也出现瘫痪 称四肢瘫痪 病理按神经损伤的程度分为 脊髓震荡 脊髓休克 于脑震荡相似 脊髓受到强烈震动 脊髓乃保持完整 从组织形态上无病理改变 只是出现暂时性的功能障碍 短时即可恢复 是脊髓损伤最轻的一种 脊髓挫伤 外观似完整 但内部有不同程度的改变 轻者点状出血 轻度水肿 重者大量出血 细胞破坏 神经传导纤维断裂等 可引起脊髓软化或疤痕形成 脊髓受压 骨折脱位移位的椎骨 碎骨片 破碎的椎间盘 血肿及黄韧带都可突入椎管或直接压迫脊髓 引起脊髓的改变 如及时去除压迫脊髓 功能有可能恢复 若压迫时间过久 脊髓变性 软化坏死 不易恢复 脊髓断裂 损伤重 脊髓的连续性中断 可为不完全断裂 前者常伴有挫伤 称为脊髓挫裂伤 脊髓断裂恢复无望 马尾神经损伤 第二腰椎以下脊柱骨折脱位可导致马尾神经损伤 受伤平面以下迟缓性瘫痪 马尾神经很少发生完全断裂 临床表现 脊髓震荡损伤后短暂的功能障碍 表现为驰缓性瘫痪 损伤平面以下的感觉 运动 反射及括约肌功能丧失 数分钟 数小时或稍长时间逐渐恢复 直至完全恢复 一般不留后遗症 脊髓挫伤和脊髓受压伤后出现损伤平面以下的感觉 运动 反射及括约肌功能部分或完全丧失 可以是单侧 也可以是双侧 双侧多在同一平面 其预后决定于脊髓损伤的程度 受压解除的时间 一般 周逐渐演变为痉挛性瘫痪 肌张力增高 腱反射亢进 出现病理性锥体束征 胸段脊髓损伤表现为截瘫 颈段损伤表现为四肢瘫 上劲段损伤表现为四肢痉挛性瘫痪 下劲段损伤表现为上肢驰缓性瘫痪 下肢痉挛性瘫痪 脊髓半切征 损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉丧失 对侧肢体的痛觉和温觉丧失 脊髓断裂 损伤平面以下的感觉 运动 反射和括约肌功能完全丧失 脊髓圆锥损伤 成年人脊髓终止于第 腰椎体的下缘 当第 腰椎骨折可损伤脊髓圆锥 表现为会阴补皮肤鞍状感觉消失 括约肌功能及性功能障碍 而双下肢的感觉和运动功能保持正常 截瘫指数 脊髓损伤后出现瘫痪 但由于损伤的程度不同 瘫痪的表现也有差异 截瘫指数是将瘫痪程度量化 截瘫指数分别用 表示 代表没有或基本没有瘫痪 代表功能部分丧失 代表完全或接近完全瘫痪 一般记录肢体的自主运动 感觉及两便三项功能 最后数字相加即是该病人的截瘫指数 临床表现 局部疼痛 肿胀 脊柱活动受限 骨折处棘突有明显压痛和叩击痛 胸腰椎骨折常有后突畸形 合并截瘫时 损伤脊髓平面感觉 运动 反射障碍 高位截瘫可出现呼吸困难 甚至呼吸停止 辅助检查 1 X线可显示骨折部位 类型和程度 关节脱位 棘突间隙改变等 2 可进一步显示骨骼和关节 椎管的变化 病例 患者卢永江男性46岁已婚因车祸伤致颈部疼痛 活动受限伴全身麻木1 小时于2009年12月26日3时入院 外科情况 颈部强直 活动受限 后颈部压痛 急救搬运 脊柱骨折和脱位很易引起脊髓损伤 其中有部分病人是由于急救搬运不当引起 因此 要强调搬运方法 特别是急救现场开始直至住院治疗 正确的搬运方法 三人平托病人 同步行动 将病人放在脊柱板 木板或门板上 也可将病人保持平直体位 整体滚动到木板上 严禁弯腰 扭腰 如有颈椎骨折 脱位 需要另外一人牵引固定头部 并与身体保持一致 同步进行 治疗原则 病人伴有多发性损伤 如颅脑损伤 胸部损伤 腹部损伤 严重的内外出血以及休克等危及生命的急症应优先处理 胸腰椎骨折 单纯压缩骨折 椎体压缩不足 的或老年病人不能耐受复位和固定者 卧硬板床 骨折部位家厚枕 使脊柱过伸 日后开始腰背肌锻炼 初起臀部不离床左右移动 以后背伸臀部离开床面 逐渐加大力度 伤后第 个月可以少许下床 个月后逐渐增加下床时间 椎体压缩大于 的年轻病人 可用两桌法或双踝悬吊法过伸复位 给病人麻醉后 应用高低桌或双踝悬吊复位 复位后石膏背心固定 个月 固定期间坚持每日背肌锻炼 爆破型骨折 无神经症状 并经 检查确无骨折片挤入椎管内的 可用双踝悬吊发复位 有神经症状和有骨折片挤入椎管内的 手术治疗 颈椎骨折 稳定型骨折 牵引复位 复位后石膏固定 颌枕带牵引 轻度压缩骨折采用颌枕带卧位牵引复位 牵引重量 g 复位后用头颈胸石膏固定3个月 石膏干固后可起床活动 2 颅骨牵引 压缩明显或双侧椎间关节脱位 采用持续颅骨牵引复位 牵引重量3 5kg 复位后再牵引2 3周 头颈胸石膏固定3个月 护理措施 患者剃光头 仰卧位 用龙胆紫作标记 自两耳边顶连线 再自鼻尖向上向后引线相交于顶部 于此交叉点旁开4 5厘米 即为颅骨钻孔点 局麻药2 利多卡因10ml加盐酸肾上腺素1 2滴 可止血并延长麻醉时间 患者卧硬板床 床头抬高 颈椎屈曲型损伤时 患者平卧位去枕 齐两肩用薄枕垫平做过伸位牵引 颈椎过伸型损伤时可在头下置枕做屈曲位牵引 颈椎损伤伴高位截瘫者牵引过程中 要注意观察患者的全身情况 如有变化及时处理 枕骨粗隆处放中空海绵垫或纱布圈 减轻骨突部的压迫 每日定时按摩骨突部 预防褥疮的发生 每天检查颅骨牵引螺丝有无松动 先松后紧 避免钩尖刺激骨质发生滑脱 翻身过程中要防止冰钳滑脱 如不慎滑脱 应用沙袋固定颈部两侧制动 重新消毒后再插入 2 爆破型骨折伴有神经症状的 原则上手术治疗 一般经前路手术 去除骨片 减压 植骨融合剂内固定 该类损伤一般病情严重 待病情稳定后再行手术 护理措施 1 术前护理心里护理由于脊柱手术损伤大 病程长 患者长期遭受病痛的折磨 因此患者的思想负担很重 作为护理人员 应熟悉病情 深入了解患者的心里状态 消除患者的心里障碍 使患者积极配合治疗 争取早日康复 术前评估 健康史和相关因素受伤史 既往史 服药史 身体状况全身情况 局部情况 辅助检查 心理和社会支持状况 术前训练颈后路手术的体位训练 术前训练俯卧位 患者俯卧于石膏床上 两手平放于身体的两侧 额部垫一薄枕 注意不要将口鼻捂在枕头上 以免影响呼吸 每天锻炼2 3次 从30分钟开始直至2 3小时 练习床上大小便 手术以后患者需在床上大小便 许多患者由于术前没有练习 术后因不习惯而发生尿潴留 因此术前要向患者耐心解释 说明在数前练习大小便得重要性 并给予正确的指导 颈前路手术的食管气管推移练习 用2 4指从皮外插入切口侧内脏鞘于血管神经间隙 持续向对侧推移 或用另一手牵拉 强度以将气管推过中线 且不发生呛咳为宜 开始时 每次10 20分钟 逐渐增加至30 60分钟 每日2 3次 在术前3 5天开始训练 注意不要过于用劲以免造成咽喉水肿 疼痛 呼吸功能的练习 指导患者进行有效的咳嗽排痰及深呼吸运动 一利于痰液排出 增加肺活量 饮食指导对于过度肥胖者 应适当控制饮食 防止体重增加过快 以免由于肥胖影响手术部位的暴露 术前准备1 配置合适的颈托 术前给予戴一段时间 说明使用的重要性 限制颈椎活动 并教会患者及家属如何使用 2 术前备皮 注意手术部位有无毛囊炎 以防切口感染 3 术前禁食 水 4 物品准备 沙袋 颈椎小枕 床边氧气 心电监护仪 气切包 吸引装置等 2 颈椎手术术后护理术后评估 术后感觉 运动和各项功能恢复情况 术后并发症情况 如有无呼吸 泌尿系统感染和压疮发生 功能锻炼情况 常见护理问题 气体交换受损于脊髓损伤 呼吸肌麻痹 清理呼吸道无效致分泌物存留有关 体温过高或过低于脊髓损伤 自主神经系统功能紊乱有关 尿潴留于脊髓损伤及液体摄入受限有关 便秘于脊髓神经损伤 液体摄入不足 饮食及不活动有关 有皮肤完整性受损的危险于感觉及活动障碍有关 护理目标 保持呼吸道通畅 维持呼吸功能正常 保持体温在正常范围 维持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能 病人能保持大便通畅 病人能接受身体及生活改变的现实 心理健康 病人未发生压疮 护理措施 保证有效的气体交换 防止呼吸骤停 加强观察和保持气道通畅 脊髓损伤的 小时内脊髓水肿可造成呼吸抑制 需密切观察病人的呼吸情况 做好抢救准备 无自主呼吸或呼吸微弱的病人 应立即行气管插管或气管切开 用呼吸机维持呼吸 吸氧 给予氧气吸入 根据血气分析结果调整给氧浓度 量 和持续时间 改善机体的缺氧状态 减轻脊髓水肿 根据医嘱应用地塞米松等激素治疗 以减轻脊髓水肿 加强呼吸道护理 预防因气道分泌物阻塞而并发坠积性肺炎及肺不张 翻身叩背 辅助咳嗽排痰 吸痰 雾化吸入 深呼吸锻炼 气管插管或切开护理 维持正常的体温 尿潴留的护理留置或间歇导尿 观察膀胱有无胀满 防止尿液逆流或膀胱破裂 截瘫早期可给予留置导尿 持续引流尿液并记录 周后改为定时开发 小时 次 以预防泌尿系感染和膀胱萎缩 人工排尿 周后拔出留置导尿管 进行人工排尿 方法 当膀胱胀满时 操作者用右手由外向内按摩病人的下腹部 待膀胱缩成球状 紧按膀胱底向前下方挤压 在膀胱排尿后用左手按在右手背上加压 待尿不再流出时 可松手再加压 次 将尿液排尽 同时训练膀胱的反射排尿动作或自律性收缩功能 预防泌尿道感染鼓励病人多饮水 定期作尿培养 每周 次 会阴部和膀胱护理 每日冲洗膀胱 次 清洁和护理会阴部 次 每周更换一次导尿管 应用抗菌药 预防便秘脊髓损伤后 小时内病人易发生麻痹性肠梗阻或腹胀 应观察病人有无腹胀 肠鸣音降低或丧失等麻痹性肠梗阻的表现 还应观察病