室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南课件

2015欧洲心脏病学学会 ESC 室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南 建议和证据等级列表 证据水平 A 数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析B 数据来源于单项随机临床试验或大型非随机研究C 数据为专家共识和 或来源于小型研究 回顾性研究 注册研究 心脏性猝死及其预防的相关定义和使用规范 常见术语定义 猝死 指看似健康的个体在症状出现1小时内的非创伤性意外致死事件 如果死亡事件不明确 无目击者 定义适用于死亡前24小时内仍看似健康的患者 原因不明的猝死综合征 SUDS 无明显病因且未经尸检证实死因的猝死 原因不明的婴儿猝死综合征 SUDI 死者小于1岁 心脏性猝死 SCD 适用于以下情况 已知的先天性或获得性的潜在致死性心脏病 或尸检证实心血管异常可能为死因 或尸检未见明确心脏外病因 因此心律失常事件可能为死因 年轻患者更倾向为离子通道病 心肌病 心肌炎或药物滥用 而老年患者则以慢性退行性病变为主 冠心病 心脏瓣膜病和心力衰竭 心律失常猝死综合征 SADS 和婴儿猝死综合征 SIDS 是指尸检和毒理学检查未明确死因 心脏大体及组织学检查显示结构正常 已被排除非心脏性死因 在心律失常猝死综合征病例的家系中 高达50 的家系最终被诊断为遗传性致心律失常疾病 心脏骤停幸存 急性症状发作1小时之内 未能预见的心脏骤停 复苏成功 如 电除颤 特发性心室颤动 VF 心室颤动发作幸存 各项临床检查均阴性 心脏性猝死的一级预防 对存在心脏性猝死风险但尚未发生心脏骤停或致命性心律失常的患者降低心脏性猝死风险的治疗 心脏性猝死的二级预防 对心脏性猝死幸存者或已发生过致命性心律失常的患者降低心脏性猝死风险的治疗 疑似或已知室性心律失常 VA 患者的无创评估 疑似或已知室性心律失常 VA 患者的无创评估 疑似或已知室性心律失常 VA 患者的无创评估 疑似或已知室性心律失常 VA 患者的有创评估 室性心律失常的治疗 1 室性心律失常 VA 的药物治疗及心脏性猝死 SCD 的预防除 受体阻滞剂外 目前尚无其他抗心律失常药物在随机对照临床试验中被证明在致命性VA的治疗或SCD的预防中有效 所有的抗心律失常药物副作用均较大 包括致心律失常作用 2 器械治疗可植入式心脏复律除颤器 ICD 皮下心脏复律除颤器可穿戴式心脏复律除颤器 WCD 公共除颤器 可植入式心脏复律除颤器 ICD ICD用于心脏性猝死和室性心动过速的二级预防 皮下心脏复律除颤器 可穿戴式心脏复律除颤器 WCD 公共除颤器 3 持续性室性心律失常的紧急处理心脏电复律或除颤以及持续性室性心律失常的紧急处理 4介入治疗持续性单形性室性心动过速的导管消融治疗 抗心律失常外科治疗室性心动过速的外科消融 冠状动脉疾病中室性心律失常的管理及心脏性猝死的预防 1 急性冠脉综合征高达6 的急性冠状动脉综合征患者在首发症状后的48小时内出现室性心动过速或者心室颤动 最常见的是出现在心肌血流再灌注治疗之前或术中 与急性冠脉综合征相关的心脏性猝死的预防 入院前期 急性冠脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理 住院期间 血运重建术的指征 急性冠脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理 住院期间 血运重建术的指征 急性冠脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理 住院期间 除颤 电复律 药物 导管消融 急性冠脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理 住院期间 除颤 电复律 药物 导管消融 急性冠脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理 住院期间 起搏 埋藏式心脏复律除颤器 急性冠脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理 住院期间 起搏 埋藏式心脏复律除颤器 2 心肌梗死后早期心肌梗死后早期 10天内 心脏性猝死的危险分层 心肌梗死后ICD植入时机 出院前后对左室射血分数的评估 抗心律失常药物的应用 左心室功能不全伴或不伴心力衰竭患者的治疗 心脏性猝死的一级预防左心室功能不全患者的药物应用 左心室功能不全患者埋藏式心脏复律除颤器的应用 心功能NYHA 级 等待心脏移植的患者中埋藏式心脏复律除颤器的应用 心脏再同步化治疗 CRT 在猝死一级预防中的应用心脏再同步化治疗在窦性心律 NHYA心功能 级动态 级患者中猝死一级预防的应用 心脏再同步化治疗在永久性心房颤动 NYHA心功能 级 动态 级患者中猝死一级预防的应用 心脏再同步化治疗除颤器 CRT D 在窦性心律 中度HF NYHA 级 患者中猝死一级预防的应用 结构性心脏病 左心室功能障碍患者的室性早搏左心室功能障碍伴室性早搏患者的治疗 持续性室性心动过速左室功能障碍伴持续复发单形性室速患者的治疗 左室功能障碍伴持续性室速患者室速复发的预防 束支折返性心动过速束支折返性心动过速患者室性心动过速的预防 心肌病 几乎所有的心肌病都与室性心律失常有关 疾病的病因及严重程度不同 增加心脏性猝死的风险也不尽相同 扩张型心肌病 DCM DCM定义为左心室扩张伴收缩功能障碍 不伴异常负荷或冠状动脉疾病 为整体收缩功能障碍 成人发病男性多于女性目前已在20 成人DCM患者中发现潜在致病基因突变 肌小节和桥粒蛋白 伴传导性疾病的患者常出现核纤层蛋白A C LMNA 和结蛋白基因突变 DCM患者心脏性猝死的预防 DCM患者心脏性猝死的预防 肥厚型心肌病 HCM HCM的特点是左室壁厚度逐渐增加 不能单独用异常的左室负荷状态来解释 最常见为常染色体显性遗传 大多数研究报道男性多见 HCM患者心脏性猝死的预防 致心律失常性右室心肌病 ARVC 致心律失常性右室心肌病患者心脏性猝死的预防 其他心肌病 侵润型心肌病心脏淀粉样变性 其他心肌病 限制型心肌病 原发性遗传性心律失常综合征 原发性遗传性心律失常综合征是多种遗传疾病 由调节心脏电生理功能的通道蛋白的基因突变所致 没有明显的心脏结构异常 这些突变可导致威胁生命的室性心律失常 占心脏形态 正常 的年轻心脏性猝死患者的15 25 长QT综合征 LQTS 诊断 无继发的QT间期延长的原因长QT综合征的危险分层和管理 长QT综合征的危险分层和管理 长QT综合征的危险分层和管理 短QT综合征的诊断建议 短QT综合征的风险分级及管理 Brugada综合征的风险分级及管理 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 CPVT 诊断 CPVT的风险分级及管理 CPVT的风险分级及管理 心脏结构正常的室性心动过速和心室颤动 流出道室性心动过速的治疗推荐 特发性室性心动过速 包括特发性左室室性心动过速 乳头肌室性心动过速和二尖瓣或三尖瓣瓣环起源的室性心动过速 预防特发性室性心动过速再发治疗推荐 特发性室性心动过速 预防特发性室性心动过速再发治疗推荐 特发性心室颤动治疗推荐 炎症性心脏疾病伴室性心律失常的管理推荐 炎症性心脏疾病伴室性心律失常的管理推荐 瓣膜性心脏病所致室性心律失常管理推荐 怀孕期间心律失常风险管理 预激综合征患者管理推荐 新指南六大要点 要点1SCD相关检查1 指南推荐对SCD患者进行尸检 以明确SCD是否继发于心律失常 C 2 尸检时应进行标准的心脏组织学检查 C 3 推荐对所有不明原因SCD患者的血液或其他体液进行毒理学和分子病理学分析 C 4 对所有疑诊为特定遗传性离子通道病或心肌病的猝死患者 在尸检时应有针对性地进行基因分析 以发现可能的致病基因 a C 要点2埋藏式心律转复除颤器 ICD 应用1 对所有患者在ICD置入前及疾病进展过程中评估生活质量相关问题 C 2 对于置入ICD后反复出现不恰当放电的患者 应评估其精神状态 并对此进行治疗 C 3 推荐对急性心肌梗死患者早期 出院前 评估左心室射血分数 LVEF C 4 推荐心肌梗死后6 12周重新评估LVEF值 以明确是否需要置入ICD进行一级预防 C 5 对于症状性心衰 NYHA 或 级 LVEF 35 经3个月优化药物治疗仍无效 预期生存率超过1年且功能状态良好的患者 指南推荐ICD置入治疗 对缺血性心肌病所致心衰患者 应在心梗后至少6周后置入ICD A 无缺血病因 B 要点3左心室功能不全指南进一步探讨了QRS持续时间和QRS图形 左束支传导阻滞 非左束支传导阻滞 在心脏再同步化治疗 CRT 置入指征中的作用 1 对于LVEF 30 窦律心律 心电图呈LBBB型且QRS 130ms 经3个月优化药物治疗无效 预期生存率超过1年且功能状态良好的轻度心衰 NYHA 级 患者 推荐CRT D置入治疗用于心脏猝死一级预防 A 2 对于LVEF 35 窦律心律 心电图呈LBBB型且QRS 120ms 经3个月优化药物治疗无效 预期生存率超过1年且功能状态良好的严重心衰 NYHA 级 非卧床NYHA 级 患者 推荐CRT置入治疗 QRS 150ms A 120ms QRS 150ms B 要点4离子通道病心肌病和离子通道病是目前研究热点 指南给出了更新意见 1 致心律失常性右心室心肌病 ARVC 患者应避免激烈体育活动 C 2 对于频繁出现室早和短阵室速的ARVC患者 指南推荐给予可耐受的最大剂量 受体阻滞剂作为一线治疗 C 亮点5皮下ICD和可穿戴式心律转复除颤器 WCD 最新临床数据表明 皮下ICD和WCD可有效预防SCD 因此 指南首次对皮下ICD和WCD在预防SCD方面给出了如下推荐 1 对于有ICD置入适应证 但不需要心动过缓支持 CRT及抗心动过速治疗的患者 皮下ICD应作为静脉ICD的替代选择 a C 2 因感染拔除经静脉途径置入的ICD 而再经静脉途径置入困难 或需要长期ICD治疗但经静脉途径置入困难的年轻患者 或可考虑皮下ICD作为替代治疗选择 b C 3 对于左室收缩功能较差 在短时间内存在心律失常性猝死风险 但不适合置入ICD 如等待心脏移植 等待静脉置入 围产期心肌病 活动性心肌炎 急性