妊娠合并子宫肿瘤诊治课件

妊娠合并子宫肿瘤的诊治 讲座内容 1 妊娠合并子宫肌瘤诊治新观念2 妊娠期CIN的诊治策略3 妊娠合并宫颈癌的诊治原则 2 妊娠合并子宫肌瘤的诊治新观念 3 女性生殖器官中最常见的良性肿瘤由平滑肌和结缔组织组成多见于30 50岁妇女35岁以上妇女约40 50 有子宫肌瘤占妇科住院病人的20 左右是导致子宫切除的主要原因 概述 子宫肌瘤 myomaofuterus 曹泽毅中华妇产科学临床版2010 4 1 生长部位宫体肌瘤90 宫颈肌瘤10 2 与肌壁的关系肌壁间肌瘤 intramuralmyoma 60 70 浆膜下肌瘤 subserousmyoma 20 粘膜下肌瘤 submucousmyoma 10 15 分类Classification 5 多发子宫肌瘤 6 多发性子宫肌瘤 7 郑州大学一附院剥除的208个子宫肌瘤2009年9月 8 红色变 reddegeneration 玻璃样变 hyalinedegeneration 钙化 degenerationwithcalcification 肉瘤变 sarcomatouschange 囊性变 cysicdegeneration 变性degeneration 肌瘤失去其原有典型结构 肌瘤变性 最常见 肌瘤细胞坏死液化 妊娠产褥多见 1 9 妊娠合并肌瘤占子宫肌瘤患者的1 左右 占产妇的1 5 7 3 发病率渐升高 漏诊率高妊娠与肌瘤之间相互影响 属高危妊娠范畴围产期并发症多 应加强诊断 妥善处理 妊娠合并子宫肌瘤概况 10 妊娠期子宫肌瘤的病理特点 子宫充血 组织水肿 平滑肌细胞肥大部分肌瘤增长加快肌瘤质地变软 与正常组织边界不清血管增粗 血供丰富各种变性率高 容易发生红色变性 11 妊娠对子宫肌瘤的影响 传统观念认为 妊娠期E2升高 肌瘤增大近年研究报道 孕期血中E2和P升高 但内膜和肌瘤组织中ER PR减少尤其是大肌瘤中更少 故激素对肌瘤的影响部分受到抑制孕早期 约一半肌瘤逐渐增大 另一半稍有增大或保持不变孕中期 中小肌瘤 2 5cm 多数稍增大或保持不变 较大肌瘤 6 10cm 保持不变或稍缩小孕晚期 肌瘤基本保持不变或有所缩小 12 妊娠并发症发生率高达10 30 增高2 3倍宫缩乏力发生率高2 3倍产后出血发生率12 48 正常1 6 肌瘤直径 6cm高达59 各种肌瘤变性发生率达56 左右 红色变性13 40 肌瘤蒂扭转 嵌顿 子宫扭转较少见 子宫肌瘤对妊娠的影响 杨孜 中国妇产科临床 2005 3 13 1 粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤 不孕 流产 早产 胎位异常 胎盘植入 难产 产后出血 产褥感染等2 浆膜下肌瘤 慢性或急性蒂扭转 肌瘤坏死 感染 化脓 引起孕妇急腹症3 较大肌瘤 胎位异常 胎儿宫内发育迟缓 胎盘低置或前置 宫缩乏力 产程延长 难产 产后出血4 妊娠期 产褥期肌瘤易发生红色变性 产生症状5 妊娠合并肌瘤阻塞产道时需行剖宫产 子宫肌瘤对妊娠的影响 14 妊娠期子宫肌瘤的临床特点 通常无症状肌瘤可增大 腹部可触及 但肌瘤变软 变平 触诊时失去肌瘤固有的感觉漏诊率高 多在B超或剖宫产时发现非孕期子宫肌瘤超声诊断率95 5 妊娠中晚期诊断率仅52 8 680例患者超声诊断占58 5 术中诊断占41 5 郑远华 妊娠合并子宫肌瘤680例研究中华妇幼临床医学杂志2011 7 15 妊娠合并子宫肌瘤的诊断 病史 月经量多 术前存在肌瘤症状 红色变性或蒂扭转的表现 流产 早产 宫缩乏力 难产 产后出血等体征 腹部触及包块 子宫大于停经月份 子宫不对称超声检查 可提示肌瘤的部位 数目 大小以及与胎盘的关系术中发现肌瘤 注意检查子宫后壁 16 子宫肌瘤合并妊娠的处理 处理原则根据不同时期 不同症状 不同类型 不同大小 选择不同的处理方法 17 妊娠前手术治疗 子宫粘膜下肌瘤或内突壁间肌瘤可致宫腔变形 使胚胎种植率下降 造成不孕或流产 必须手术切除较大壁间肌瘤出现不孕或反复流产排除其他病因者 也要先行手术切除肌瘤术后妊娠注意预防子宫破裂 18 早孕合并子宫肌瘤的处理 妊娠合并子宫肌瘤自然流产率20 30 比无肌瘤者高2 3倍 多发肌瘤是单个肌瘤的3倍小的浆膜下及壁间肌瘤 无症状 不需处理耐心解释 心理安慰 注意保胎 防治流产较大肌瘤估计会有并发症者 征得同意先流产再肌瘤剔除或流产与肌瘤剔除同时进行 19 中期妊娠合并子宫肌瘤的处理 无论肌瘤大小 数目及部位 首选严密监测下保守治疗 如肌瘤影响胎儿发育 红色变性保守无效 蒂扭转时可行肌瘤剔除 最好在孕5月之前进行手术过去多采用开腹手术 近几年陆续有腹腔镜下切除肌瘤的报道新观念 必要的妊娠中期子宫肌瘤切除术是可行的 出血不多 不增加流产率 极少有子宫破裂的报道 20 妊娠期子宫肌瘤剔除术指证 子宫肌瘤生长迅速 出现不适症状腹痛严重保守治疗无效肌瘤距内膜距离 5mm手术风险 出血多导致流产或早产孕期子宫切口破裂 严格指证充分准备知情告知 21 孕中期子宫肌瘤剔除的好处 解除对胎儿生长和分娩的影响避免肌瘤快速生长发生红色变性孕期子宫肌细胞肥大柔软 对肌层损伤小早期明确诊断 鉴别卵巢恶性肿瘤故有学者提出孕期肌瘤剔除术不必受孕周限制 日本小岛医生手术50多例 流产率低 4 无子宫破裂发生 但腺肌瘤不宜手术 术中出血和术后流产率高 22 23 妊娠晚期合并子宫肌瘤的处理 1 较小肌瘤不阻碍产道等待自然分娩2 较大肌瘤者处理意见尚不统一 无症状者自然分娩 或根据部位 胎儿情况选择剖宫产同时剔除肌瘤 有症状者先行保守治疗 等到足月后处理 24 妊娠合并子宫肌瘤红色变性 临床发生率5 8 病检发生率20 40 可能机制 肌瘤内小血管退行性变 引起血栓及溶血 假包膜小静脉及瘤体小静脉淤血 破裂 细胞溶解临床症状 腹痛 发烧 恶心 呕吐 肌瘤增大 压痛白细胞轻度升高临床特点 症状 体征一般在7 14天内自行缓解 25 Hereisaverylargeleiomyomaoftheuterusthathasundergonedegenerativechangeandisred so called reddegeneration 26 子宫肌瘤红色变性的处理 首选保守治疗 卧床休息 镇静 止痛 抗感染 超声了解肌瘤变化和胎儿情况手术治疗 带蒂的肌瘤扭转变性或腹痛剧烈 保守治疗72h效果不明显 可考虑行子宫肌瘤切除术 27 子宫肌瘤红色变性的抗凝治疗 小剂量肝素效果良好 不仅能缓解疼痛 还可预防早产理论依据 血液高凝 肌瘤迅长血供障碍肌瘤变性 血栓形成 炎性因子腹痛 流产 早产保胎药物效果不佳肝素的作用 抗凝 抑制炎症反应改善灌注缓解症状同时起保胎作用 28 肝素的应用方法 肝素25 50mg 静滴qd用药3天左右症状缓解或消失 体温正常 宫缩消失 平均用药5天 效果明显 中国医科大学二院报道50多例 肝素12 5 25md 阿司匹林50mg qd二者起协同作用 小剂量阿司匹林可避免肝素的出血作用低分子肝素4000 5000u 皮下注射 q12 24h 29 抗凝治疗的副反应及监测 副反应 出血 血小板下降 过敏监测指标及标准 凝血酶原时间 为正常值的1 5 2倍凝血酶原活动度 35 50 之间国际标准化比率 2 0 3 0 30 妊娠合并肌瘤的分娩方式 肌瘤小不影响产程进展 又无产科因素存在可经阴道分娩 若出现胎位不正 宫颈肌瘤 肌瘤嵌顿 阻碍胎先露下降 影响宫口开大 孕前有肌瘤剔除史并穿透宫腔者 B超提示胎盘位于肌瘤表面 有多次流产 早产史 珍贵儿则可放宽剖宫产指征 肌瘤直径 8cm主张剖宫产 因自然分娩可能发生各种并发症被迫切除子宫 Koike报道 子宫肌瘤 6cm 产后出血率高达59 31 妊娠合并子宫肌瘤产褥期的处理 预防产后出血及产褥感染 肌瘤变性者先保守治疗 无效者剖腹探查 未行肌瘤剔除者定期随访 如子宫仍大于10孕周 则于产后6个月行手术治疗 32 剖宫产术中肌瘤剔除问题 存在争议 近年来多数学者主张剔除肌瘤反对方观点 妊娠期子宫血运丰富 剥除壁间肌瘤时出血多 且肌瘤充血 水肿 变软界限不清不易切除干净 产后出血发生率增加 有导致子宫切除的风险 并且产后部分肌瘤可缩小甚至消失支持方观点 较大子宫肌瘤影响子宫收缩 导致产后出血量增多 恶露时间延长 增加宫腔感染机会 多数肌瘤会逐渐增大需再次手术治疗 切除肌瘤则可纠正和改善以上不良影响 多数学者报道产后出血发生率无明显增加 肌瘤复发的比率不高 33 剖宫产术中肌瘤剔除术的原则 选择合适病例 如中小肌瘤 浆膜下或壁间外突肌瘤 切口附近肌瘤 数目 3个充分知情同意 做好术前检查和充分准备不宜手术情况 特殊部位如子宫下段 宫角部 阔韧带内 直肠窝 宫颈部的大肌瘤 宫缩乏力时 危重患者如妊娠合并心脏病 子痫 DIC等 缺乏手术经验时 34 剖宫产术中肌瘤剔除术的技巧 注意手术技巧 缝合子宫后手术 及时应用缩宫素 暂时阻断子宫血管 减少子宫切口 多个切口时缝合后再切 术中及时止血 怒张血管可先行结扎 牢固缝合切口 使用电器械 出血过多有生命危险时及时行子宫切除术加强术后管理 宫缩 抗炎 监测 35