低血容量性休克的液体复苏策略课件

低血容量性休克的液体复苏策略 根据血流动力学分类 低血容量性休克血流分布性休克心源性休克阻塞性休克根据病因分类 低血容量性休克心源性休克感染性休克过敏性休克神经原性休克创伤性休克 休克的分类 低血容量和脏器灌注不足是导致危重患者脏器功能衰竭的首要原因 液体复苏 低血容量性休克治疗的关键 I30轻度焦虑 750 150015 30 100下降 20 30 20 30中度焦虑 1500 2000 30 40 120下降 30 405 20萎靡 2000 40 140下降 40无尿昏睡 中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南 2007 失血的分级 体重70kg 分级 失血量 ml 失血量占血容量比例 心率 血压 呼吸频率 尿量 ml h 神经系统症状 恢复有效循环血容量 液体复苏的核心目的 快速高效地恢复血容量以防止MODS 液体复苏的基本目标 恢复血液携氧功能 恢复凝血机制 恢复机体内环境的稳定 晶体溶液天然胶体人工胶体生理盐水白蛋白羟乙基淀粉乳酸林格液右旋糖苷高渗盐水血液 复苏常用液体 生理盐水 分布 25 血管内 75 血管外 血浆蛋白稀释 胶体渗透压下降 重要脏器及组织水肿 高氯性酸中毒 血乳酸水平升高 晶体液 等渗液 乳酸林格液 高渗作用使细胞和组织 脱水 借 细胞内及组织中的水分至血管中起到自体输液的作用而迅速增加血容量 如输入250ml7 5 的高渗盐水 相当于2000ml等渗液的复苏效果 高渗脱水作用实际上还包括血管的内皮细胞及红细胞的脱水和皱缩 内皮细胞的皱缩 使微循环的口径增大 血流通畅 增加组织供氧 晶体液 高渗盐水 在实验性低血容量性休克的治疗研究中发现 高渗盐水不能有效的恢复微循环灌注 而用胶体液复苏者微循环灌注良好 晶体液 高渗盐水 浓度太高或注入的速度过快易导致心律失常甚至心衰 浓度过高的高渗盐水可使组织细胞脱水从而引起中枢神经系统的功能障碍 也可引起肾衰及电解质紊乱 过敏反应较低 但仍高于羟乙基淀粉 器官功能损害发生毛细血管渗漏时 白蛋白会漏出血管外而弥散至组织间质中导致组织水肿甚至ARDS 对血液及其它方面的影响白蛋白的应用会引起纤维蛋白原下降 凝血酶原时间延长 花费较大 液体复苏 单纯应用白蛋白并不是最佳的选择 胶体液 天然胶体液 人血白蛋白 血管活性和炎性介质释放局部血管扩张 毛细血管通透性增加蛋白漏出 水流出增加组织水肿 毛细管渗漏机制 失血 创伤 重症感染等原因 用白蛋白进行液体复苏 胶体液 天然胶体液 血液复苏早期阶段 主张补充血液以使HCT 30 主要是为了增加血液的挟氧能力 改善组织氧合 病情稳定后应适当限制输血 Hebert等对838例患者采用限制性输血 Hb 70g L 和开放性输血 Hb 100g L 两种方案进行对比 结果显示限制输血组死亡率 8 7 显著低于开放组 16 1 P 0 03 1 HebertPC WellsG BlaychmanMA etal Amulticenter randomized controlledclinicaltrialoftransfusionrequirementsincriticalcare NEnglJMed1999 340 409 17 2 VincentJL BaronJF ReinhartK etal Anemiaandbloodtransfusionincriticallyillpatients JAMA2002 12 1499 1506 过敏反应 发生率为5 3 并且有致命性休克发生 肾功能损害 在脱水和 或肾灌注不全的患者中 引起肾小管的阻塞 对血液方面的影响 对凝血功能有影响 主要因为可以减少血小板粘附 降低血浆纤维蛋白原及 因子 及 因子 右旋醣酐的代谢会升高血糖 对肺有直接的毒性作用 胶体液 人造胶体液 右旋醣酐 过敏反应羟乙基淀粉过敏反应发生率低于白蛋白 为0 085 且反应较轻 通常无需特殊处理 肾功能损害相对安全 用量较大 羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉 经羟乙基化而成 由于它来自绿色植物是一种环保型血浆代用晶 胶体液 人造胶体液 羟乙基淀粉 对血液及其它方面的影响对凝血因子有轻度抑制作用 另外扩容导致凝血因子相对稀释 因而会影响凝血功能 但相对右旋醣酐要轻的多 羟乙基淀粉对糖尿患者不禁忌 羟乙基淀粉对肝 肺无副作用 胶体液 人造胶体液 羟乙基淀粉 第三代HES 万汶 与第二代HES 贺斯 均同属中分子量低取代组产品 但万汶在贺斯基础上适当降低了分子量和取代级 由HES200 0 5降为HESl30 0 4 在体内降解更快 并减少了对凝血和肾功能的影响 故万汶可用于中到重度肾功能不全患者 胶体液 人造胶体液 白蛋白 羟乙基淀粉 右旋醣酐各输入1000ml 分别可扩容 6 右旋醣酐790ml 6 羟乙基淀粉710ml 5 白蛋白490ml 胶体液扩容效果比较 常用胶体液比较 容量效应足以维持4 6h 安全有效 不会出现血浆或组织蓄积 完全经过肾清除 不会与血管外间隙产生平衡 对凝血功能和重要脏器影响最小 理想复苏液的标准 NationalResearchCouncil USA 1963 Voluven 用羟乙基淀粉进行液体复苏 万汶6 Kohler 1982 Metcalf 1954 Gruber 1962 Shoemarker 1996 相对血容量 输入后 h 理想复苏液 良好的扩容效果 万汶组的毛细血管渗漏显著低于生理盐水组和对照组 说明万汶较晶体液能更有效的停留在血管内 维持了容量和微循环灌注 同时减轻组织水肿 P 0 05 理想复苏液 减少毛细血管渗漏 毛细血管渗漏 结果 明胶 右旋糖酐 白蛋白 羟乙基淀粉 1991 1992年 法国49家医院 前瞻性多中心关于过敏反应的研究 共19593例 过敏原因 明胶 组胺释放 右旋糖酐 抗原抗体反应 羟乙基淀粉 尚未报道 理想复苏液 良好的安全性 LaxenareMC AnnFrAreschReanim1994 301 310 HES450 0 7HES200 0 6HES40 0 5HES70 0 5HES200 0 5HES130 0 4 万汶 干扰逐渐减少 万汶对血小板和凝血功能影响最小 羟乙基淀粉 HES 对凝血的影响 分子量 取代级 19名不同程度非无尿的肾功能不全患者 以肌酐清除率50ml min为分界 来观察万汶对肾功能的影响 结果显示 即使严重肾功能不全 肌酐清除率15 30ml min 万汶也可以安全使用 万汶可用在每日尿量 400ml的肾功能不全的患者 Jungheinnichetal AnesthAnalg2002Sep 95 3 544 551 万汶对肾功能影响很小 晶体胶体优点 费用低扩容力强 血管内停留时间长对肾功影响小更易改善微循环足量可恢复血容量易减轻内皮细胞肿胀用量小缺点 20 停留在血管内使肾小球滤过率下降在血管内仅45min左右干扰凝血血浆凝血因子 血小板和血球压积下降间质水肿的危险 晶体液和胶体液比较 早期目标治疗 EGDT EarlyGoal DirectedTherapy 即在6h内完成以下目标 可使死亡率降低16 46 5 降至30 5 中心静脉压 CVP 8 12cmH2O平均动脉压 MAP 65mmHg尿量 Urineoutput 0 5ml kg h 中心静脉血氧饱和度 SvcO2 70 氧饱和度 SaO2 93 红细胞压积 HCT 30 如何进行液体复苏 Rivers等评价了EGDT与常规治疗的差别 EGDT组死亡率为30 5 而常规治疗组为46 5 P 0 009 这个研究采用SvcO2 70 为标准 EGDT组为95 常规治疗组为60 开始复苏的6h内EGDT组患者接受的液体更多 5VS3 5L 并且使用RBC也多 64 vs18 5 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液 如生理盐水 等渗平衡盐溶液 和胶体溶液 如白蛋白 血液和人工胶体液 由于5 葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙 因此不推荐用于液体复苏治疗 液体复苏的原则 液体复苏的原则 由于晶体液比较容易获得 因此 在液体复苏的早期 可以先快速输入部分晶体液 以尽快改善重要脏器的灌注不足 防止脏器损害的进一步加重 同时迅速准备胶体液并输入 如果有条件 也可以在补入晶体液的同时补入胶体液 晶胶体液的比例一般主张为2 4 1 晶体液应尽量使用平衡液 对严重休克患者 可以酌情使用高渗盐水 如7 5 NaCl 创口早期形成的血小板栓很脆弱 大量输液会使全身血压升高 超越局部血管收缩对血小板栓的保护机制而将其冲走 大量输液还会使凝血因子稀释及血液粘稠度下降 加重出血 Bickell等对598例外伤性低血压患者 进行立即输液和进手术室后再补液的对比研究 发现延迟补液者死亡率低 30 比38 脏器功能不全少 23 比30 且住院时间短 因此应在止血前适当控制输液 将MVP维持在较低水平 50 60mmHg 即可 ProughDS SvensenC Perioperativefuidmanagement IARS2002ReviewCourseLectures 84 91 限制性容量治疗问题 Hebertetal NEnglJMed 1999 限制性容量治疗 n 838 液体复苏评估与监测 准确的液体复苏对于挽救患者的生命 防止相关并发症症非常重要 但至目前还不能准确的评估血容量 不能准确评估组织灌注 不能准确证明液体的过负荷 不能准确证明低血容量 还不能阐明液体复苏的正确速率 监测下列指标可能有助于指导液体复苏 实验室数值 监测Hb HCT及动脉血气 液体复苏监测指标 DO2的监测 DO2 600m1 min 患者存活率高 但DO2只能判定体循环的DO2 不能反映微循环的DO2 故不能用来判定组织的氧合 ScvO2和血乳酸盐的监测 ScvO2和血乳酸盐可作为DO2的间接指标 ScvO2 70 和血乳酸盐 2mmol 患者住院时间明显缩短 但发病率和死亡率与对照组无明显差别 临床指标 BP P R和小便量 患者末梢循环情况等 液体