商业健康保险国际比较及中国实践（德国篇）（培训课件ppt）

德国商业健康保险 背景知识 1 德国商业健康保险 2 3 德国社会医疗保险 4 商业健康保险市场特点 英国 美国 德国 法国 澳大利亚 主要国家商业健康保险 首要型 首要型 补充型 替代型 增补型 首要型商业健康保险 在某些国家 公共医疗保障体系未实现全民覆盖 因此有一部分民众依赖商业健康保险作为其医疗保障的主要渠道 美国模式 商业健康保险覆盖大多数民众 德国模式 政府允许高收入人群可以不加入公共医疗保障体系 而选择投保商业健康保险 荷兰也属于这种模式 德国基本情况 德国国土面积36万平方公里 2008年 德国人口8 206万 是欧盟人口最多的国家 德国是欧盟经济最发达的国家 2008年国内生产总值高达3 28万亿美元 人均GDP39 710美元 德国医疗保险体系 德国医疗保险制度由法定医疗保险和商业健康保险两大运行系统构成 是世界上少有的双轨制并行的国家 商业健康保险 德国医疗保障体系 社会医疗保险 背景知识 1 德国商业健康保险 2 3 德国社会医疗保险 4 商业健康保险市场特点 德国社会医疗保险基本情况 社会医疗保险是德国医疗保障体系的主体 覆盖了德国约90 的居民 根据法律规定 月工资收入低于一定标准 2009年为4 050欧元 的居民必须参加社会医疗保险 自2009年7月1日起 社会医疗保险费率由15 5 降低为14 9 如果被保险人不要求日医疗保险金保障 费率则为14 3 对于雇员 雇主缴纳7 0 雇员缴纳7 9 费率衡量最高限额为每月3 675欧元毛工资 月毛工资超过这个限额 保费按此限额为衡量标准 法定医疗保险参保人的配偶及子女满足一定条件 就可无须再另外支付保险费纳入家庭医疗保险 对于自愿被保险人 如独立从业者 独立从业者的保费衡量最高限额为每月3 675欧元 如果能出具收入证明 可以按每42欧元一档降低保费衡量标准 但保费衡量最低标准为1260欧元 德国社会医疗保险基本情况 续 对于大学生 一般情况下大学生在25周岁以前可以选择家庭保险随父母投保健康保险 不用再另外缴保费 但对于打工月收入高于355欧元 或者是MINIJOB每月收入高于400欧元的 有缴纳医疗保险保费的义务 年满30周岁或是多于14个专业学期的大学生可以不受强制法定健康保险的限制选择商业保险公司投保 或仍然留在法定健康保险公司 作为自愿投保人 但这时候的保险费就会高于以前 2009年7月1日后 大学生的法定健康保险的保费由每月55 55欧元降低为53 40欧元 另外护理保险保费为每月9 98欧元 德国社会医疗保险经办机构 目前 德国有约200家社会医疗保险经办机构 疾病基金会 最大的基金会 AOK 参保人数达到600万人 占全部参保人数的35 最小的参保人数只有200人 各基金会之间存在竞争 由于工业化影响 一些疾病基金会带有企业的烙印 如德国大众汽车内部就有疾病基金会 近年来 通过兼并疾病基金会数量呈减少趋势 参保人员可以选择基金会参保 一年后可以变更 据统计 变更基金会的人员只占参保人数的5 基金会在联邦设有总部 各州设有分公司 州以下的城市设有办事处 实行垂直管理 统一管理政策 疾病基金会的运行费用都由基金提取 提取的比例为基金总额的5 法定医疗保险机构原则上不能拒绝任何法定医疗保险合资格的投保人的投保申请 有可能不少提供优质服务的法定医疗保险机构拥有大量医疗费用支出大 年龄大的被保险人 而造成法定医疗保险机构 风险 不均衡而可能破坏整个法定医疗保险体系 故立法机构于1994年起实行法定医疗保险 风险结构平衡 每年每个经办机构上交全年保费的13 8 给RSA作为风险调剂金 如果哪经办出现风险 RSA将会动用这笔风险调剂金来支援该机构 附 跨国支付 为了方便参保人员在欧盟内部就医 德国社会医疗保险经办机构都设有 国际支付中心 参保人员在参保国以外的欧盟国家就医其享受就医国医疗保险待遇 各国保险公司通过本国的 国际支付中心 为参保人员向就诊国支付医疗保险费用 参保人员不支付费用 德国社会医疗保险待遇 在实行医疗制度改革前 就诊不需要支付现金 后为了提高保民的自主意识 降低医保费用负担 规定了病人就诊需支付一定比例现金 但总金额不超过个人年度总收入的1 保险费取决于投保人的经济收入 收入多者多缴 少者少缴 无收入者不缴 但投保人享受的医疗服务是一样的 法定医疗保险提供的服务主要包括 预防保健服务 医疗服务 药品及辅助用品费用 康复性服务等 附 德国社会医疗保险支出结构 1960年和2006年 背景知识 1 德国商业健康保险 2 3 德国社会医疗保险 4 商业健康保险市场特点 德国商业健康保险基本情况 根据德国的法律规定 收入超过一定水平 2009年要求连续收入三年超过4 050欧元 月 的人可以参加商业健康保险 由于商业健康保险遵循的是风险与保费对等的买卖公平原则 而不是社会共济原则 一般来讲高收入人群参加商业健康保险更为合算 所以大部分收入超过法定上限的人都会选择参加商业健康保险 德国购买商业健康保险的人群占总人口的10 另有10 的人既参加了法定医疗保险 又投保了商业的补充医疗保险 德国商业健康保险 投保人群 高收入雇员 很多高于法定工资线的雇员都参加商业健康保险 2007年新的改革对投保人资格提出了更高的标准 要求投保人年工资收入必须连续三年超过法定工资线 之前只需一年 才可以参加商业健康保险 自由职业者 除艺术家和农民必须参加法定医疗保险外 所有的自由职业者都可以选择加入商业健康险 2007年新的改革要求如果这些自由职业者的工资收入没有达到法定工资线 必须参加法定医疗保险 政府官员 政府官员基本上都参加商业健康险 因为国家会为他们承担绝大部分保费 补充医疗保险投保人 社会医疗保险成员可以作为投保人额外参加补充医疗保险 德国商业健康保险 分业经营 分工监管 德国的法律规定 商业健康保险必须与其它商业保险业务分业经营 经营健康险的公司不得经营寿险和财产险业务 反过来 寿险公司和财产险公司也不得经营健康险业务 之所以有这样的法律规定 主要是基于以下两点认识 1 健康险的风险本质是疾病的发生率 与寿险的风险本质死亡率根本不同 因此 在精算原理 风险评估 风险控制技术 管理方法上都存在巨大差异 只有实行专业化经营才能保证稳健经营 2 如果允许混业经营 难以避免不同业务在财务核算上的不清晰 出现不同业务的利润 或亏损 的相互补贴 不利于监管 也容易造成对不同保险客户的不公平 德国商业健康保险 公司数量和业务规模 2007年 德国有51个商业健康保险公司 在产品开发 核算定价 核保核赔 信息系统 数据统计和分析 客户服务 医院管理等方面发展了先进的理论和技术 积累了丰富的经验 商业健康保险保费收入为294 6亿欧元 包括长期护理保险18 9亿欧元 占全国保费收入18 1 德国商业健康保险 2006年 2006年 德国商业健康保险保费收入284 8亿欧元 赔付额为172 7亿欧元 不包含长期护理保险 长期护理保险的赔付额为5 6亿欧元 赔付率为64 91 不考虑年龄准备金 计提年龄准备金后赔付率为78 2 其中门诊赔付76 8亿欧元 住院赔付53 9亿欧元 牙科赔付25亿欧元 生病津贴和住院津贴共计12亿欧元 其它赔付为5亿欧元 德国商业健康保险 业务运营结构 德国商业健康保险公司内部按业务运营分为承保 理赔 保费测算 教育培训 资金运营等部门 承保 审核投保人的资格条件 理赔 负责审核被保险人的保险待遇 此外 它的一个非常重要职责是控制不合理的医疗费用 保费测算 负责精算和新产品研发 教育培训 负责公司本部和分公司员工以及营销人员的业务培训 资金运营 由于德国商业健康险有规模较大的老年疾病风险储备金 为了实现该项资金的保值增值 必须对资金进行运营 德国商业健康保险 保费测算 一般而言 收取保险费考虑到的风险因素有年龄 性别 健康状况等 此外 在津贴险中还要考虑到职业因素 具体来说 保费测算因素包括年龄 个人纯风险率 投保人生存数量 死亡可能性 退保可能性 一次性直接合同签约费 管理费 贴现率等 另考虑到价格上涨等因素 保费还得适当做调整 上述这些因素中 退保可能性 个人纯风险率都由保险监管机构或商业健康保险协会提供统计数据并将有关因子量化绘制成表 保险公司参照执行 关于利率 法律规定不得超过3 5 保费由精算人员测算完成 并由独立的精算机构审核 最终报监管部门备案 如对保费进行调整 保险公司则应向保险监管部门申报 并提供详细论证材料 得到批准后新保费方可实行 应该说 德国对保险公司的控制比较严格 背景知识 1 德国商业健康保险 2 3 德国社会医疗保险 4 商业健康保险市场特点 一 市场特点 产品结构 德国商业健康保险险种分为疾病费用险 津贴险 住院日津贴险和补充长期护理保险 其中疾病费用险又分为综合健康保险和补充健康保险 二 市场特点 保证续保 德国健康保险产品是以保证续保为特征的 保险公司一旦承保就不得解约 解约权属于投保人 投保人可以自由转买同一公司内其它可替代的保单或转保其他公司 2009年开始 如果投保人转保 投保人此前所缴纳的老年疾病风险储备金可转移 在德国 各大保险公司都实行均衡保费 即规定投保人在各个年龄段缴纳的保费保持不变 与寿险类似 这样 投保人年老时的保费负担就被大大减轻 德国商业健康险实行的是长期积累制 这与法定医疗保险实行的现收现付制不同 现收现付实行横向平衡 而长期积累制则既有横向短期 也有纵向长期的 T型 风险平衡结构 这种做法的优点是考虑到解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题 如果这个问题不考虑 将来急需健康险的老年人因为疾病风险率高很难参加商业健康险 而保险公司以利益最大化原则和防范道德角度考虑很可能会拒绝这部分人的投保 另外 即使保险公司愿意承保 那么与高风险相对应的高额保费也是投保人无法承受的负担 三 市场特点 费用控制 最高限额 即规定承保的最高限额 超过此限额保险人不负责 在这一背景下 供求双方对费用势必有所顾忌 按比例负担 即保险人 投保人按一定的比例承担医疗费用 这种做法直接给投保人提供了节约费用的激励机制 它改变了保险人单方面控制费用的状况 节约了费用控制成本 管理保健 这一做法源于美国 上个世纪80年代以来被引进到德国 其具体做法是 治疗管理 即不同的病症对应不同的标准化最优化的费用治疗方式 这一情况下医疗服务的质量也被特别强调 个案病例管理 如第二外科医生等 此种方法是通过对患者的治疗护理实行全方位的掌控来达到控制费用的目的 但管理成本较高 付费方式 国家制定专门的医疗费用支付 DRG 条例 即每一病种都有一个相应的点值 每一点值的费用额度每年都由商业健康险保险人协会与相应的协会谈判确定 附 德国的DRG 2000年 德国政府通过了法定的健康保险改革法案 规定从2003年1月1日起 对住院费用引入DRG付费体系 2003年 德国政府推出了德国版的GDRG付费系统 规定2003 2007年为过渡阶段 2007年起全面实施DRG付费制度 但实际是从2009年起在全国实施 DRG系统是根据病人的主要诊断 MDC 治疗方式 是否进行手术 临床危重等级 一般根据病人的合并症或并发症的严重程度 性别 年龄 等确定 费用支付权重数据 CW值 平均住院时间 LOS 等因素 将病人分为若干个组 每组制定一个费用支付标准 每年对上一年度的数据进行分析 做出适当调整 德国在2003年确定了664组GDRG病种 2004年为824组 到2009年达到1192组 德国政府采取循序渐进的方法 分阶段 分步骤地推进此项改革 一是选择适合德国应用的G DRG系统 二是在全国范围内推行统一的DRG编码 三是成立DRG研究中心 四是采集数据和测算成本 五是通过试点和过渡阶段最后在全国推行 四 市场特点 与法定保险展开竞争 商业健康保险险与法定社会保险两者之间的竞争关系是现实存在的 因为按照法律规定 高收入雇员既选择加入社会保险 也可以选择商业健康保险 因此 高收入雇员成了两者共同争取的目标 针对这一情况 商业健康保险公司在竞争中主要采取以下策略 提供较高待遇 比如说 社会保险治疗费用必须严格按照国家制定的费用条例执行 而商业健康保险提供的相应待遇一般都高于条例规定 必要时投保人也可以得到费用较高的主任医师的诊治 增加待遇项目 商业健康保险可以报销眼镜费用 也提供诸如疗养费 镶牙费等 这些项目要么是法定险曾经包括而现在被剔除的 如报销眼镜费用 要么是法定险就不曾有过的 如镶牙费 疗养费 增加医疗服务提供点 法定险投保人只能在指定医院医生处就诊 而商业险投保人则可以在所有的医院医生包括费用较高的私人医疗机构诊治 这给投保人提供了很大的方便 五 市场特点 强调服务竞争 发行刊物 保险公司发行定期刊物并邮寄给顾客 全方位介绍本公司业务信息 此外 还提供卫生健康知识和信息 加强与顾客的书面沟通 健康咨询 外勤人员与客户保持直接联系 给客户提供多方面信息咨询 定期举办健康咨询活动 有条件的公司还为顾客建立健美锻练中心 网上咨询 提供每天24小时免费咨询服务 审慎拒赔 各保险公司对拒赔特别慎重 即使是保险人拒赔理由非常充足 也一定耐心地给投保人解释清楚 另外 要求销售人员在顾客申请投保时一定要特别解释清楚哪些属于承保范围 那些属于拒保范围 尽量避免理赔时出现误会 六 市场特点 高度自治的行业协会 行业利益代言人 德国商业健康险公司全部是健康保险协会的会员 行业协会不仅仅扮演行业自律 培训教育 数据统计的角色 而且还担当了许多责任 例如代表成员公司与医师协会 医院协会 药厂等利益集团就医疗服务价格 服务标准和质量 药品折扣等进行谈判 争取和维护行业权益 同时避免了单个保险公司与医疗供给者进行谈判时所居的劣势地位 科研 协会有专门和兼职的科研人员进行专题研究 研究的范围涉及外部经营形势 如新立法新政策对行业可能产生的影响 企业经营运行各个环节的改进等等 此外 行业协会还直接拥有专业的研究机构和服务公司 研究全行业共同的问题 为全行业提供服务 数据处理与统计 各保险公司须定期向协会上报相关数据 协会每年据此按性别 年龄分门诊 住院和牙医三方面制定 个人风险统计表 和 解约退保统计表 方便保险公司的保费测算 此外 协会还向全行业和社会公布行业运营状况及统计分析 七 市场特点 严密的监管框架 德国政府早在1883年就颁布了 疾病保险法 意外伤害保险法 和 伤残老年保险法 以后陆续颁布了相关的其他法律 对商业健康保险的保障人群 保障范围 允许选择商业健康保障的收入门槛都有明文的法律规定 这样就清楚地界定了商业健康保险与社会医疗保险的市场边界 在商业健康保险的运作方面 也有许多相关的法律法规予以规范 例如 1994年颁布的 护理保险法 就详细规定了费率 保险金赔付范围和赔付比率 保险事故的定义 理赔条件等 对于商业健康保险老年储备金的退保处理 医疗费用的支付方法 费率调整 客户信息的利用和保密 病人病历的提供和查阅等都有法律的规定 可以说 商业健康保险公司的每个经营环节和每项操作内容都有相关的法律规定加以规范 八 市场特点 竞争充分 市场竞争激烈 德国全国人口8 200多万人 高收入人群约占人口的10 专业的商业健康险公司却有50多家 市场进入垄断竞争阶段 大部分业务集中在少数几家公司手中 市场进入成熟期 全国10 的人口购买了商业健康保险 市场目标客户相对较少 反映到公司的经营上 就是新契约保费少于续期保费 2000年至2007年平均增长率为5 2 附表 2002年德国商业健康保险市场份额 2002年 德国最大的三家商业健康保险公司DKV Debeka和Allianz占据市场近40 的份额 前九大公司占据市场68 以上的份额 九 市场特点 预防性健康保险创新发展 2004年德国的 法定医疗保险现代化法 规定了多项病人自费项目 对于预防性医疗服务进行了严格限制 除法定保险规定的预防性检查项目之外 其他的都需要病人自行负担费用 这为商业健康保险提供了发展空间 促进了预防性健康保险的创新发展 德国商业健康保险公司将保险的服务范围拓展到预防性保障 针对大量的社会保险受保人群开发特定的预防服务产品 预防性健康保险的创新发展进一步完善了德国医疗保险体系 同时也推动了医疗服务的发展 附 德国的长期护理保险制度 1995年德国开始实施长期护理保险 隶属于法定医疗保险 所有参加社会医疗保险的投保人也参加长期护理保险 约为人口总数的92 政府官员 法官和军人由国家负责 他们患病和需要护理时有专门人员负责并承担有关费用 除此之外的所有公民则纳入法定护理保险体系 年满65周岁后若需要雇佣护理人员 经专门机构审核后 可由经办机构支付大部分护理费用 护理保险基金由企业和个人各负担50 个人保险费率2009年为工资的1 95 无小孩者为2 2 护理分为在家和住院护理两大类 护理按需要强度分成3类 第一类主要是指在个人饮食 卫生 日常行动等方面1天至少需要45分钟护理和45分钟家务的服务 第二类主要是指1天至少需要2个小时护