重症社区获得性肺炎参考幻灯片.ppt

重症社区获得性肺炎SCAP 目的 掌握SCAP定义掌握SCAP临床表现掌握SCAP诊断及鉴别诊断掌握SCAP治疗原则 2 补充询问病史现病史的逻辑性诊断的完整性鉴别诊断的严密性诊疗方案的个体化 教学查房流程 3 社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁 即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 CAP概念 重症社区获得性肺炎 SCAP 是指除肺炎常见呼吸系统病况外 尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现 是临床常见的急危重症之一 是严重脓毒血症的一种类型 4 CAP的诊断 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 发热 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 肺实变体征和 或 湿性罗音 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 5 重症社区肺炎诊断标准 IDSA ATS 次要标准 3条呼吸 30次 分PaO2 FiO2 250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN 20mg dL血WBC 4000 mm3血小板 100 000 mm3体温 深部 36 C低血容量性休克需要大量静脉补液 主要标准 1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭 需要气管插管 机械通气 诊断 符合1条主要标准或3条次要标准 6 鉴别诊断 肺结核 结核中毒症状 痰中可找到结核菌 X线病变多在肺尖或锁骨上下 密度不均 消散慢 可形成空洞 易肺内播散 抗结核治疗吸收慢 抗炎治疗无效 急性肺脓肿 大量脓臭痰 致病菌多为金葡菌 克雷白杆菌 厌氧菌 X线示脓腔和液平 肺栓塞 有静脉血栓形成的基础疾病 胸痛 咯血多见 晕厥 呼吸困难较明显 肺动脉造影 X线 区域性肺纹理减少 有时可见尖端指向肺门的楔形阴影 肺癌 a 多数不发热或仅有低热b 白细胞不升高 痰中可找到癌细胞c CT MRI 纤维支气管镜检查 伴发阻塞性肺炎时 a 抗炎治疗后肿瘤明显 可见肿大淋巴结及肺不张 b 炎症消退慢 同一部位反复出现 c 痰 CT MRI 纤支镜等 病毒性肺炎 真菌性肺炎 自身免疫性疾病导致的肺改变 7 病情严重程度的评价 意识障碍 呼吸频率 30次 min PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗 血压 90 60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48h内病变扩大 50 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾功能衰竭需要透析治疗 8 CAP病人入院后需要做什么检查 感染指标 血气分析 病原菌 1 痰涂片及培养 2 血培养 3 血清学检查 非典型病原体血清抗原或抗体检查 重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查 器官功能监测 影像学 9 肺炎链球菌 嗜肺军团杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 需氧革兰阴性杆菌 肺炎衣原体 支原体 流感病毒 SCAP的病原体常见有 10 革兰阴性杆菌发生率增高 耐药菌增加 新型病毒 传染性强 死亡率高 SCAP的病原体特点 11 治疗策略 重症肺炎除肺部本身严重感染外 尚涉及呼吸 循环 肾脏等功能改变 甚至导致多脏器功能衰竭 危及生命 治疗的关键是控制感染 同时应根据病情采取抗休克 纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施 12 早期联合足量足疗程静脉给药 一 抗生素治疗原则 13 新方案 降阶梯治疗 策略先用强有力的抗生素治疗根据细菌培养结果选用窄谱抗生素 14 二 抗休克治疗 脓毒症休克 DIC MODS 15 抗休克治疗 晶体液 乳酸林格液 平衡盐 电解质浓度 酸碱度 渗透压等与细胞外液相似 葡萄糖液 5 10 胶体液 低分子右旋糖酐 有提高胶体渗透压作用 能改善微循环 血浆 全血 人体白蛋白其他 烃乙基淀粉 706代血浆 一般先输低分子右旋糖酐 或平衡盐 扩容治疗 16 可增强心肌收缩力恢复血管对血管活性药物的反应性防止DIC的发生首选药物 5 碳酸氢钠溶液 抗休克治疗 纠正代谢性酸中毒 心血管活性药物的应用 多巴胺去甲肾上腺素 17 三 机械通气治疗 目的 辅助衰竭的呼吸系统 为原发病赢得救治时间 18 适应症禁忌症 1 保护气道2 防止误吸3 频繁气管内吸引4 实施正压通气5 一些手术6 面罩仍呼吸困难 1 喉水肿2 急性喉炎3 喉头粘膜下血肿 人工气道 19 适应症禁忌症 1 保护气道2 防止误吸3 频繁气管内吸引4 实施正压通气5 一些手术6 面罩仍呼吸困难 1 喉水肿2 急性喉炎3 喉头粘膜下血肿 气管插管 20 四 免疫治疗 免疫治疗的作用 增强细菌对抗菌药物