菌阴肺结核病诊疗策略

菌阴肺结核病诊疗策略 结核病的的疫情与现状 全球形势严峻WHO2009年全球结核病控制报告显示 全球现有结核病患者1370万 每年发病人数为927万 每年死亡人数177万 结核病仍为单一病原菌引起疾病死因的第一位 目前全球有1 3人口即17亿人感染了结核病 每1秒钟就有1人受感染 发病人数占前五位的国家分别为印度 中国 印度尼西亚 尼日利亚 南非 中国形势 七 多 感染人数多 全国结核分枝杆菌感染率44 5 受结核菌感染人数约5 5亿 明显高出全球平均感染水平 患病人数多 全国活动性肺结核 传染性肺结核患病率分别为367 10万和122 10万 有活动性肺结核患者约450万 其中传染性肺结核患者约150万 新发患者多 全国每年新发生活动性肺结核患者约145万 其中传染性肺结核患者约65万 死亡人数多 全国每年约有13万人死于结核病 青壮年患病和死亡多 活动性和涂阳患者分别占病人总数的53 和61 6 占结核病死亡总人数的48 农村患者多 全国约80 的结核病患者在农村 而且主要在经济不发达的中西部地区 耐药患者多 全国结核病耐药率高达28 结核病的的疫情与现状 耐药结核疫情 2009 4 1耐多药 广泛耐药结核病高负担国家部长级会议陈竺部长 2007 2008年全国结核病耐药基线调查显示 我国肺结核病人中耐多药率为8 32 广泛耐药率为0 68 据此估算 我国每年新发耐多药 MDR 肺结核患者12万例 80 为农村患者 青壮年患者比例较高 没有性别差异 耐药结核疫情 我国的MDR TB的发病率明显高于全球的平均水平 是MDR TB的三大国家和地区之一 东欧 中国和伊朗 早期诊断和规范治疗结核病是防止结核病包括耐药结核病疫情加重的重要手段 肺结核病诊断要点 临床诊疗指南结核病分册 中华医学会编著人民卫生出版社出版2005菌阳肺结核 仅培养肺结核 菌阴肺结核 一 涂阳肺结核 符合以下三项之一者 1 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次 2 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次 且胸片显示有活动性肺结核病变 3 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次 二 仅培阳肺结核 肺部有结核病变 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性 痰培养结核分枝杆菌阳性 三 菌阴肺结核 肺部有结核病变 直接痰涂片 或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核 其诊断要点为 1 具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现 2 抗结核治疗有效 3 临床可排除其他非结核性肺部疾患 4 BALF 支气管肺泡灌洗液 检出抗酸杆菌 5 支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变 6 结核菌素 PPD5TU 皮肤试验强阳性 血清抗结核抗体阳性 7 痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性 8 肺外组织病理检查证实结核病变 其中1 5项为主要指标 6 8项为参考指标 以影像学诊断为基础的菌阴肺结核 流行病学 结核病病例发现与诊断困难的原因 1 宣传教育力度不够 患者及家属对本病的认识率低 2 内科医生对肺结核病的警觉性低 相当部分医生认为目前结核病发病率很低 而且容易治疗 据调查认为咳嗽是肺结核的可疑症状 并在病历记录中阐明咳嗽症状的性质与持续时间者仅占23 4 天津 59 9 的肺结核病人存在确诊延迟 福建社会评价调查 3 忽略痰结核菌检查 偏重于X线检查 内科门诊肺结核病人仅4 9 查痰 住院也仅为31 武汉 县级医院37 5 市级51 9 省级25 6 仅查一次痰占90 95 福建 结核病病例发现与诊断困难的原因 4 痰结核菌检查检出率偏低 省属医院10 以内 市县级20 以内 福建 5 治疗 管理不规范 治疗方案不统一 不合理 随意更改方案或停药 病人出院后不转诊 门诊复查无随访 失联系率高 72 1 的可疑症状者没有转诊至结防机构 福建社会评价调查 70 8 的肺结核病人没有转至结防机构 福建 菌阴肺结核的诊断是肺结核诊断的难点 菌阴肺结核诊断的难点 临床症状不典型 胸部X线检查受限1 敏感性 特异性低2 低读率达18 过读率为17 读片医师间误差率为27 30 自身前后误差率19 24 3 不能观察一些细微的病变 细菌学检查阳性率低 PPD检查敏感性和特异性差 临床常用的辅助检查手段如结核抗体 结核菌PCR等检验不尽人意 菌阴肺结核诊断方法的进展 细菌学检查 缩短检出时间 分枝杆菌快速培养 噬菌体检测 影像学 充分利用CT 介入检查 鉴别诊断的重要手段 CT引导下的肺穿刺活检 纤维支气管镜 刷检 肺泡灌洗液涂 活检 四 ELISPOT法 活动性肺结核的诊断 分子生物学 PCR和探针杂交为代表的基因诊断技术 以PCR为基础进行分枝杆菌菌种鉴定的方法 TB RNA诊断技术 肺结核影像诊断要点 肺结核病由于病型及病期不同 可形成肺部斑点 斑片 大片 结节 肿块等不同形态影像 有时确诊困难 必须与其他疾病作好鉴别诊断 并强调综合诊断 密切结合临床以及其他各种检查 更应注意痰结核菌的培养与涂片 放射免疾等检查 使结核的诊断更加正确 肺结核影像诊断要点 一 典型的梅花瓣状 腺泡状病变 阴影边缘略清楚 变化较慢 密度不均匀 此点易与其他肺部炎症鉴别 为结核病变的特征 肺结核影像诊断要点 二 结核性空洞结核病变易形成透亮区空洞 据文献报道7281例结核胸片中有空洞者1560例 约占21 较其他病变明显多见 结核性空洞多发性空洞 无壁空洞或虫蚀状空洞 薄壁空洞 厚壁空洞 纤维空洞 硬壁空洞 肺结核影像诊断要点 三 结核性播散是结核病进展中的又一特征 可因干酪融解也可因空洞 由于咳嗽使带有结核菌的分泌物到达患侧中下肺野形成播散性结核 其形态按支气管分布似一扫帚样斑片影 边缘不清 肺结核影像诊断要点 四 钙化灶在结核病程中经常出现 也是一个征象 慢性结核经常可发现病变中出现钙化 包括胸膜钙化及肺门淋巴结钙化 结核球常可见部分钙化 虽然形态似肺癌 但有多数钙化时亦可诊断为良性 肺外带的钙化常是初染病灶的痕迹 说明已患过结核 但已痊愈 肺结核影像诊断要点 五 病变部位部位的特征更为重要 在S1 2 S6发现病变应首先除外结核病 当然其他肺段亦可出现病变 但机会较少 读片时肺段解剖学分析甚为重要 肺结核影像诊断要点 六 动态变化因为异病同影者并非少见 虽然考虑为结核 亦应在短期内 3 4周 进行复查 某些炎症性病变 特别是支原体肺炎的影像呈局部斑片或密度稍高的斑片影 极似结核 通过短时间的动态观察 往往炎症改变明显 结核一般变化甚微 故动态观察实属必要 肺结核影像诊断要点 七 密切结合病史 尤其注意免疫功能损害者的肺结核影像特点 如白细胞 AIDS 器官移植后 长期大量使用激素 部分糖尿病患者等 关于结核菌素 结核菌素是由结核分支杆菌培养物经过加热灭活和过滤浓缩制得的一种物质 旧结核菌素 OT 和结核菌素纯蛋白衍生物 PPD 判断受试者是否感染过结核杆菌 PPD试验反应结果测定 阴性 无硬结或局部皮肤轻度发红可疑 硬结平均直径小于5毫米阳性 硬结平均直径5 9毫米中度阳性 硬结直径10 19毫米强阳性 硬结直径大于20毫米 除硬结外 皮肤表面还出现水疱 坏死或淋巴管炎 PPD试验结果的意义 结核菌素试验阳性 表示受试者曾经受到过结核菌感染或已经接种过卡介苗 但不能判定其是否患有结核病 结核菌素试验强阳性 表示体内有活动性结核病 对于3岁以下 特别是1岁以下尚未接种过卡介苗的小儿 如果结核菌素试验呈阳性反应 则表示体内有新的结核病灶 年龄越小 患活动性结核的可能性越大 如果2年之内结核菌素皮试结果由阴性转为阳性 或反应强度从原来的硬结直径小于10毫米增至大于10毫米 提示新近感染过结核菌 或可能存在活动性病灶 结核菌素试验阴性 表示受试者未受到过结核菌感染 也未接种过卡介苗 或接种未成功 注意假阴性 初次感染结核杆菌8周内 由于机体的变态反应尚未建立 结核