心源性休克治疗策略

心源性休克治疗策略 广东省人民医院余丹青 心源性休克定义 广义 指由于休克的原发性原因 心脏泵作用不足 所致的病态 因此即使维持循环血液 量 也得不到充分的心博出量 有效 的血液量减少 组织处于低氧状态 心源性休克的原因疾病 输出不全型 心肌损伤 心肌梗塞 心肌炎 扩张型心肌病终末期负荷增加 急性主动脉返流 AR 急性二尖瓣返流 MR 伴有速脉的动脉粥样硬化 AS 重症心律失常 快速性 VF VT 缓慢性 AVB 充盈不全型 心包填塞 紧张性气胸 肥厚型心肌病 急性肺栓塞病 PE 心内肿瘤 左房粘液瘤等 心源性休克定义 狭义 指由于大面积心肌缺血或坏死后 心脏泵血功能严重受损 心输出量锐减所产生的以低血压 周围循环和组织低灌注并伴左心室充盈压增高为主要特征的临床综合征 发生率和病死率 急性心肌梗死并发心源性休克的发生率约2 5 20 住院病死率从1975年的73 7 升高至1988年的81 7 且长期生存率也极低 90年代以后 病死率仍高达60 以上 NEnglJMed 1991 325 1117 NEnglJMed 1999 340 1162 1168 JAmCollCardiol 2000 36 1063 1070 CurrOpinCritCare2006 12 431 436 原因 左心室大面积心肌梗死 梗死面积 40 或缺血导致的泵衰竭 约占80 AMI机械性并发症 SHOCK结果 室间隔穿孔 3 9 心脏破裂心包填塞 1 4 重度二尖瓣返流 6 9 右心室心肌梗死占心源性休克2 8 JAmCollCardiol 2000 36 3SupplA 1063 1070 发病机制 Circulation 2003Jun24 临床表现和诊断标准 低血压 收缩压 90mmHg 至少持续30分钟 需要应用升压药物或主动脉内球囊反搏支持才能将血压维持于90mmHg以上组织低灌注 表现为四肢湿冷 尿量少 30ml h 神志淡漠或不清明确的血流动力学异常或影像改变 肺毛细血管嵌压 15mmHg 心脏指数 2 2L min m2 X线胸片有肺淤血的影像学改变 JAmCollCardiol 2000 36 1063 1070 右室心肌梗死合并心源性休克 血流动力学特点为右室收缩功能不全 致左室充盈压不足 搏出量降低血流动力学异常或影像改变 肺毛细血管嵌压 15mmHg 心脏指数 2 2L min m2 X线胸片肺野清晰 无肺淤血的影像学改变 临床表现 右心功能不全 颈静脉怒张 库斯毛尔征阳性 心源性休克表现无呼吸困难 肺内无罗音 治疗措施 纠正泵衰竭 增加心排血量 改善微循环 保护重要脏器功能 治疗措施 升压 改善心功能和增加组织灌注 一般措施 吸氧和保持呼吸道畅通尽快纠正严重低氧血症 打断心衰 低氧血症恶性循环建立静脉通道镇静 止痛治疗 吗啡3 5mg静脉注射 必要时每15 30min后重复1次 纠正水 电解质平衡 纠正酸中毒 治疗目标使pH值恢复至7 30以上 血管活性药物应用 升压药 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素和去甲肾上腺素 阿拉明等 具有强心 缩血管和升压作用血管扩张药 硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明等 扩张动 静脉血管作用 根据中心静脉压和动脉压变化的处理建议 正常值 CVP6 12cmH2O BP90 140 60 90mmHg 根据PCWP 动脉压和心排血量变化的处理建议 正常值 PCWP8 12mmHg CI2 2 4 2L min m2 右室心肌梗死合并心源性休克处理 快速扩容治疗增加右室充盈压血流动力学检测 根据PCWP调节补液量和速度避免使用减轻心脏容量负荷的药物 DrugTherapy Noneare clean allhavemultipleactionsaswellasreflexresponsesthatneedconsiderationReflexactionasimportantasdrugactionNeedtobeshortactingNeedtohaverapidonsetNeedvigilantmonitoringPersonalizetherapy not cookbook Mustalwaysconsiderischemiaandarrhythmias canoccuratanytimeAsmuchartasscience arealspecialtyAdjustmomentbymoment 经皮主动脉内球囊反搏的应用 IABP工作原理 20 3 3 IABP用于心源性休克的治疗 Hudson MP etal PresentedattheAmericanHeartAssociation72ndScientificSessions November1999 IABP支持 桥梁 保驾作用 IABP治疗只是一种可短时间内稳定病情的暂时性手段 病人预后的最终改善还有赖于及时诊断和正确处理原发病 冠状动脉造影和血管重建治疗 冠状动脉血管重建术 急性心肌梗死合并心原性休克患者早期介入治疗成功 可以降低病死率 改善存活率 心源性休克的PCIST段抬高心肌梗死治疗指南 ACC AHA 2004 I类对年龄小于75岁 伴ST段抬高或LBBB 36h内发生休克的AMI病人 适合在休克18h内行直接PCI完成血运重建 除非因病人的反对或禁忌 不适合进一步介入治疗 继续支持治疗无效 证据A IIa类ST抬高或LBBB在心梗36h内发生休克和适合在休克18h内完成血运重建 年龄 75岁经筛选的病人适合做直接PCI 以前心功能好 适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案 证据B 溶栓后PCI I类解剖结构合适 心源性休克或血流动力学不稳定者应做PCI 证据B 血小板糖蛋白 b a受体阻断剂 b a受体拮抗剂能抑制血小板聚集的最终途径 在急性心肌梗死急诊介入治疗中能降低心血管事件发生率 改善微血管灌注 减少无再流发生以及促进室壁收缩功能恢复 临床研究已经证实 阿昔单 abciximab 可以改善急性心肌梗死直接PTCA的预后 外科手术治疗 CABG 适应于多支病变无法行介入治疗的患者纠正机械性并发症等待心脏移植 在循环支持系统包括完全人工心脏 双室辅助装置和左心室辅助装置等支持下 先维持泵功能和器官的灌注 急诊手术ST段抬高心肌梗死治疗指南 ACC AHA 2004 IIa类若年龄 75岁伴ST抬高 LBBB或后壁心梗 在STEMI36h内进展成休克 严重三支病变或左主干病变 适合休克18h内完成的血运重建 则急诊CABG是有效的 以前心功能状态好 适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案 证据B STEMI并心源性休克病人的PCI 下列情况考虑溶栓PCI 90 STEMI 3hs无禁忌症或快速转送心脏中心 安排快速转送心脏中心 IABP 导管室冠脉造影 1 2支病变 3支中度病变 3支严重病变 左主干病变 PCIIRA PCIIRA 立即CABG 分期多冠脉PCI 分期CABG 不能CABG 早发性休克 入院时 迟发性休克 Echo排除机械并发症 Circulation 2003107 2998 3002 一氧化氮合成酶抑制剂的应用 心肌缺血一氧化氮合成酶 NOS 过度表达NO水平升高心肌收缩力的下降 血管扩张器官灌注低下心肌缺血与休克间的恶性循环一氧化氮合成酶抑制剂 NOSi 抑制NO的生成 迅速改善因毒性水平的NO导致的心肌顿抑 并有缩血管作用 提高血压 改善冠状动脉的灌注 一氧化氮合成酶抑制剂的应用现状 临床应用NOSi尚属初探阶段 小规模的临床研究结果已显示出较好疗效 目前尚无相关的大规模临床研究 NOSi有望成为治疗心源性休克的一种有效 安全的新药 总结 CS是AMI的重要死亡原因 注意与低血压状态相鉴别 有机械性并发症的患者 在IABP支持下行CAG后 首选外科修补术及CABG