循证医学进展预防对比剂肾病最新指南和专家共识

循证医学进展预防对比剂肾病最新指南和专家共识 周玉杰首都医科大学附属北京安贞医院 CIN The3rdtoughPCIprobleminhighriskpatients Morecomplicatedprocedure MoreconsumptionofCM higherriskincomplexPCICINbecamethe3rdtoughprobleminPCIfollowingrestenosisandstentthrombosisUtilizationofCMreasonabletopreventCIN CIN的发生率取决于其定义1CIN常用定义为 血清肌酐值SCr升高 44 2 mol l 0 5mg dl 和 或48 72小时内升高 25 2与未发生CIN的患者相比 CIN与下列后果有关 住院时间延长3 死亡率升高4 对比剂肾病 CIN 1 McCulloughPAetal AmJMed1997 103 368 375 2 MorcosSKetal EurRadiol1999 9 1602 1613 3 GrubergLetal JAmCollCardiol2000 36 1542 1548 4 LevyEMetal JAMA1996 275 1489 1494 IncidenceofCIN 3rdmostcommoncauseofhospital acquiredrenalfailure1ImportantcauseofARFinpatientswithPCI2CINincidenceupto50 inhighriskpts withRI DM 3 1 NashKetal AmJKidneyDis 2002 39 930 936 2 McCulloughPAetal AmJMed1997 103 368 375 3 ManskeCLetal AmJMed 1990 89 615 620 CINpreventionstrategyinrelatedinternationalorganization clinicalguideline 中国专家对比剂肾病共识工作组的目的 综述分析已发表的有关CIN的原始资料编写基于循证医学证据的共识声明为临床医生提供降低CIN风险的明确策略 共识一 在有急性肾衰竭危险的患者中 对比剂肾病 CIN 是对比剂应用后常见 严重的并发症 共识二 在慢性肾脏疾病 CKD 的患者中 尤其合并糖尿病时 CIN的危险性明显增加 共识三 应用对比剂检查前 应该对患者的肾功能进行评价 建议采用估算的肾小球滤过率 eGFR 分层 基础肾功能评估 美国国家肾脏病基金会制定的 肾脏病患者预后及生存质量指导 K DOQI 建议 临床医师需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标 实验室也应当同时提供GFR的估算值 K DOQI推荐使用简化MDRD公式 肾脏病饮食调整研究公式 计算成人eGFR 根据我国慢性肾脏病人群特征 我国肾脏病学者已经将该公式进行调整 使之更适合我国人群 简化MDRD公式的原始形式 GFR ml min 1 73m2 186 SCr mg dl 1 154 年龄 0 203 0 742女性 1 21黑人 适合中国人的改良形式 51 GFR ml min 1 73m2 175 SCr mg dl 1 154 年龄 0 203 0 79女性 MaYC LiZ ChenJH etal ModifiedGlomeruarFiltrationRateEstimatingEquationforChinesePatientswithChronicKidneyDiseaseJAmSocNephrol 2006 17 2937 2944 通用MDRD公式测eGFR 年龄 肌酐 MDRD mL min 1 73m2 MSPowerPointslide 2003StephenZ Fadem M D andBrianRosenthal Allrightsreserved LeveyASetal AnnInternMed 1999 16 461 470 JAmSocNephrol 2000 Sep 11 A0828 NKFK DOQI指南 慢性肾脏疾病 国人MDRD公式测eGFR 年龄 肌酐值 MDRD mL min 1 73m2 MSPowerPointslide 2003StephenZ Fadem M D andBrianRosenthal Allrightsreserved LeveyASetal AnnInternMed 1999 16 461 470 JAmSocNephrol 2000 Sep 11 A0828 NKFK DOQI指南 慢性肾脏疾病 ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究 牵头单位 中国介入心脏病学杂志赞助单位 辉瑞制药有限公司 ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究 牵头单位 中国介入心脏病学杂志赞助单位 辉瑞制药有限公司 在ACS病人中 63 6 的病人存在不同程度的肾功能不全 但临床中自我报告率只有2 51 高龄 性别 糖尿病 高血压病 既往脑卒中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关 共识四 急诊手术时 尽早进行造影 若其获益可能会超过等待 则手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行 共识五 同一患者如果有多种CIN的危险因素 或高危的临床情况 在应用对比剂后 CIN的危险性极度升高 约50 部分患者甚至需要透析治疗 约15 CIN风险评分定义图解 MehranRetal JAmCollCardiol 2004 44 1393 1399 计算 共识六 在CIN高危的患者中 动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高 目前的证据提示 对于慢性肾脏疾病 尤其是合并糖尿病患者 动脉内给予非离子型 等渗对比剂导致CIN的危险性最低 等渗对比剂应用争鸣 2007CirculationjounalCARE研究对比碘比乐 碘克沙醇RF应用得到中性结果2008ACCCONTRAST研究等渗对比剂 威视派克 和低渗对比剂 碘美普尔 在肾功不全患者中中性结果等渗不再重要 2007 08 14ACC AHAUA NSTEMIrevisedguideline 6 5慢性肾病患者所有患者测肌酐清除率 停用肾毒性药物 Ib类证据 造影时首选等渗对比剂 威视派克 Ia类证据 2007 12 13ACC AHA SCAIrenewed2005guideline P 0 011 IncidenceofCIN IncreaseofSCr ThechangeofScrin3days CardiovascularAdveseevents Diagnosticimagequality 对比剂 CM 的演变 R R R R R R CH3CONH R R R I I I I I I I I I I I I I I R R I I R COO Na Meg I R COO Na Meg I 离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐 非离子型单体碘帕醇 碘比乐 碘海醇 欧乃派克 碘佛醇 安射力 离子型二聚体碘克酸 海赛显 非离子型二聚体碘克沙醇 威视派克 举例 分子结构 年代 1950s 1980s 1980s 1990s 备注 高渗血液渗透压的5 8倍 低渗血液渗透压的 2倍亲水性改善 渗透压为血液的 2倍 300mgI ml 渗透压 血液粘度增加平衡的Na Ca2 1870 2130 HOCM IOCM 290 290 Blood 2000 对比剂的渗透压 HOCM 高渗对比剂 LOCM 低渗对比剂 IOCM 等渗对比剂 0 500 1000 1500 2500 mOsm kgH2O 低渗对比剂 LOCM 是目前PCI常用对比剂 渗透压仍然高达人体血液的两倍 其化学成分仍会对组织产生毒性作用 等渗对比剂 IOCM 的渗透压与血液相同 常用于高危患者的PCI治疗 对比剂注入血管后 与血管壁 血流和血液成分的相互作用 对比剂高渗透压导致体内水分转移 电解质紊乱红细胞脱水成为棘细胞 导致毛细血管红细胞聚集 微循环障碍血管内皮细胞皱缩 细胞间隙增大 血管壁受损组织间液体进入血管 导致血容量急剧增加 人类血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现 Nashet al Am J Hematology 2001 LametschwandtnerAetal Dataonfile1994 NycomedAmersham 红细胞 内皮细胞 等渗对比剂 290mOsm kgH2O 生理盐水 与血浆等渗 离子型高渗对比剂 2000mOsm kgH2O 非离子型低渗对比剂 844mOsm kgH2O CM对比剂引起的髓质缺氧 在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加 耗氧量 髓质毛细血管收缩 髓质氧输送 髓质绞痛 SolomonR KidneyInt 1998 53 230 242 CIN的发病机理 血管收缩钙 流入内皮素释放选择性血管收缩皮质髓质交界处血管舒张受损持续达4小时 髓质缺氧PaO215 20mmHg 血管收缩血管舒张受损无产物 直接的肾小管毒性 血管舒张 血管收缩 氧化性应激OH O2 OsmolalityandViscosity a ThomsonHS86 Suppl 1 1 10 CMPropertiesandCIN CINdatafrom6representativehead to headstudies usingcohortsatvaryingriskofCIN measuringeitherCINorrenalimpairment Harris1991 Taliercio1991 Rudnick1995 Chalmers1999 Aspelin2003 Jo2006 CINdefinedperstudyprotocolasshownonpreviousslide ViscosityandosmolalitydatatakenfromDavidsonCetal AmJCardiol 2006 98 suppl 42K 58K Largeclinicalstudiesandmeta analysesshowLOCMconferalowerriskofCINinhigh riskpatientscomparedtoHOCM 临床证据 摩尔滲透压浓度对CIN的作用看来比粘度更重要 美国放射学会 ManualonContrastMedia version5 0 2004 CM的粘度依赖于碘浓度和温度 AmericanCollegeofRadiology ManualonContrastMedia version5 0 2004 碘克酸包装说明书 McCullough P A etal JAmCollCardiol2006 48 692 699 应用对比剂后第3天SCr升高到最高值 对16项前瞻 随机 平行对照的临床研究 2 727例患者的汇总数据的荟萃分析提示 1 IOCM等渗碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小 P 000 1 2 ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低 P 0 001 3 特别是对于 有慢性肾病的患者 P 0 001 以及慢性肾病合并糖尿病的的患者 P 0 003 等渗碘克沙醇更加安全 共识七 有CIN发病风险的患者中 大量对比剂 100mL 会导致较高的CIN发生率 而在极高危患者中 少量的碘对比剂 约30mL 就能导致CIN和急性肾功能不全 提示CIN发生没有阈值效应 限量 研究显示 重复注射 100 140ml CIN发生率高eGFR很低 30mL min 的患者中 30mL对比剂可以导致ESRD和透析 最大推荐对比剂用量 MRCD MRCD 患者体重 kg X5ml血清肌酐 mg dL 共识八 动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险 共识九 手术前3 12小时开始持续至手术后6 24小时 以1 0mL kg h 1 5mL kg h的速度静脉内给予等张盐水进行充分扩容能够降低CIN的发生率 实际应用中水化量需要根据患者心功能 水负荷情况适当调整 门诊患者可采用口服水化方法 共识十 目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低CIN的危险 预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗尚缺乏足够的证据 应用碘对比剂患者风险管理程序图 eGFR 估算的肾小球滤过率 CIN 对比剂肾病 NSAID 非甾体类抗炎药 对比剂肾病 CIN 是使用碘对比剂的一个严重的并发症 导致相当的患者发生医院获得性肾衰竭 CIN使患者死亡率增高 住院时间延长 3 应用对比剂前 建议评价患者基础肾功能 建议选用MDRD公式 发生CIN的高危因素有 eGFR 60mL min 1 73m2 尤其是继发于糖尿病肾病 脱水 充血性心力衰竭 年龄大于70岁 5 大量的临床试验证据表明 与静脉内应用对比剂相比较