儿童腹泻病诊疗规范ppt课件

儿童腹泻病诊疗规范 概述 腹泻病 diarrhea 是一组由多病原 多因素引起的 以大便次数增多和大便性状改变为主要表现的消化道综合征 是儿童特别是婴幼儿最常见疾病之一 以婴幼儿尤其6月 2岁发病率最高 是造成儿童营养不良 生长发育障碍的主要原因之一 在我国 随着生活水平的提高 卫生状况的改善 儿童腹泻病的发生率有所下降 但其仍然危害着儿童的健康 婴幼儿易患腹泻 主要与以下易感因素有关 消化系统发育不成熟 生长发育快 胃肠负担重 机体防御功能差 肠道菌群失调 人工喂养 病因包括肠道内感染性因素和非感染因素 引起肠道内感染的病原包括 病毒 以轮状病毒最常见 其他还有诺如病毒 札如病毒 肠腺病毒 星状病毒 肠道病毒等 细菌包括致泻性大肠杆菌 致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 出血性大肠杆菌和粘附性大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 沙门菌 难辨梭状芽孢杆菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌等 真菌有白色念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 寄生虫有蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫 病毒是感染性腹泻最常见的病原 占80 真菌性肠炎易发生于营养不良 长期使用广谱抗生素和糖皮质激素的儿童 非感染因素包括 喂养不当 症状性腹泻 由肠道外感染所致腹泻 如上呼吸道感染 肺炎 中耳炎 泌尿道感染等 过敏性腹泻 原发性或继发性乳糖不耐受 气候因素等 病史要点 1 腹泻的起病 病程及发展过程 2 腹泻每日次数 大便性状 量 水分多少 粘液脓血 有无酸臭和腥臭味 是否伴里急后重 或坠胀感 3 是否伴恶心 呕吐 腹痛 腹胀等其他消化系统症状 4 进食情况 是否伴口渴 喜饮 眼泪较少 尿量减少及其减少的程度 询问最后一次排尿的时间 5 是否伴全身感染中毒症状 发热 精神萎靡 食欲减少等 有无其他系统症状 如意识障碍 抽搐 皮疹等 6 入院前接受何种治疗 补液方式 性质和量 7 有无基础疾病 或伴随其他系统感染表现 如呼吸系统感染等 及其治疗情况 8 详细询问病前喂养史 添加辅食史 腹泻病人接触史 不洁饮食史 9 发病的季节 当地有无腹泻病的流行 10 既往腹泻史 包括诊断及治疗情况 体检要点 1 有无脱水表现 眼眶及前囟的凹陷程度 皮肤弹性 尿量 有无周围循环衰竭等判断有无脱水以及脱水的程度 注意高渗性脱水表现为高热 烦渴 烦躁 意识障碍 抽搐等细胞内脱水表现 而脱水体征不明显 2 腹部检查 有无腹胀 肠型 蠕动波 压痛 肌紧张 反跳痛 腹部包块 腹水征 肠鸣音活跃程度等 3 有无代谢性酸中毒表现 口唇樱红 呼吸深大 精神萎靡 呼出的气体有丙酮味 注意小婴儿表现不典型 4 有无低钾血症表现 包括在纠正脱水的过程中 精神不振 无力 腹胀 肠鸣音减弱 心音低钝 心律失常 腱反射减弱等 5 有无肠道外感染病灶 如外耳道 咽部 肺部 有无皮疹 6 有无其他系统体征 如心脏及神经系统等其他肠道外并发症 其中尤其注意心脏并发症 7 营养状况 营养不良或病程长的患儿 还需注意有无肛周糜烂 直肠脱垂 维生素A B族缺乏表现 如角膜混浊 毕脱氏斑 口角炎和口炎等 辅助检查 1 大便常规 侵袭性细菌所致感染者大便为黄稀粘液便 粘液血丝便或脓血便 显微镜下可见红细胞 白细胞及脓细胞 病毒性腹泻及产毒性大肠杆菌性肠炎大便为黄稀水样便 无粘液及脓血 显微镜下无红白细胞 或少许白细胞 食饵性腹泻大便为黄色糊状大便 有不消化奶块或食物 镜下见较多脂肪滴 2 血清电解质 血钠 钾 氯 钙 镁 及肾功能 有脱水及电解质紊乱者应检测 血钠可协助判断脱水的性质 3 血浆渗透压 有条件的单位应进行 判断脱水的性质 4 血气分析 中度脱水以上应进行 5 大便涂片 可查找寄生虫 霍乱弧菌 真菌菌丝及孢子 6 大便病毒学检查 疑为病毒感染者需进行检测 如大便轮状病毒抗原检测 7 大便培养及药敏试验 疑为细菌感染者需进行 8 大便还原糖试验 了解有无乳糖不耐受 9 食物过敏原检测10 腹部影像学检查 腹部X片或腹部B超 腹胀者 腹痛剧者或有腹部异常体征者 了解有无并发症 坏死性小肠结肠炎等 或外科急腹症 11 心电图 尤其是病毒性肠炎疑并发心肌炎者 诊断要点及鉴别诊断 一 诊断依据1 大便性状改变 呈稀便 水样便 粘液便或脓血便等 2 大便次数较平时增多 二 根据病程分类1 急性腹泻 病程在2周以内 2 迁延性腹泻 病程为2周 2月 3 慢性腹泻 病程在2月以上 二 根据病情严重程度分型1 轻型 腹泻不剧烈 不伴脱水 无中毒症状 多因饮食不当或肠道外感染所致 2 中型 腹泻较剧烈 伴轻或中度脱水或有轻度中毒症状 3 重型 腹泻严重 伴有重度脱水或明显中毒症状 严重者可死亡 三 根据病因分类1 感染性腹泻 病原体感染肠道而引起的腹泻 进一步根据所致病原进行命名 如轮状病毒性肠炎 致病性大肠杆菌性肠炎等 2 非感染性腹泻 进一步分为食饵性腹泻 过敏性腹泻 症状性腹泻 乳糖不耐受等 四 各类腹泻的诊断要点 1 病毒性肠炎1 轮状病毒性肠炎 四季均可发病 流行季节为10月 次年2月 高峰年龄为6月 3岁 潜伏期2 3天 起病急 以呕吐 腹泻为主要症状 大便次数多 为蛋花汤样或稀水样便 腹泻严重者伴脱水 电解质紊乱及代谢性酸中毒 可伴发热 精神萎靡 食欲下降 可伴流涕 轻咳等上呼吸道炎表现 少数可并发肺炎 心肌炎或脑炎等 自然病程为3 8天 大便常规示粪质少 白细胞很少 大便轮状病毒抗原检测阳性可确诊 2 诺如病毒性肠炎 各年龄组均可发病 是婴幼儿腹泻的常见病原 秋冬至冬春季节发病最多 潜伏期数小时 3天 起病急 以腹泻 腹痛 恶心 呕吐为主要症状 大便次数与形状与轮状病毒性肠炎相似 可伴发热 精神萎靡 食欲下降 畏寒 肌痛等全身症状 病程2 7天 大便常规示粪质少 白细胞很少 大便诺如病毒抗原检测阳性或RT PCR检测到诺如病毒则确诊 2 细菌性肠炎1 产毒性大肠杆菌性肠炎 5 8月份为多 潜伏期1 2天 腹泻为主要症状 轻者大便次数稍多 大便形状稍稀 排泄数次后即愈 病情较重者腹泻频繁 大便呈水样或蛋花汤样便 可伴脱水 电解质紊乱及代谢性酸中毒 可伴呕吐 但多无发热及全身症状 病程多为3 7天 大便常规镜检可有少量白细胞 大便培养可分离出产毒性大肠杆菌 2 致病性大肠杆菌性肠炎 表现同产毒性大肠杆菌肠炎 3 空肠弯曲菌肠炎 6月 2岁婴幼儿发病率较高 夏季多发 可有发热 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 全身不适 大便初为水样 很快变为粘液便或粘液脓血便 有恶臭味 大便镜检见较多白细胞及多少不等的红细胞 4 鼠伤寒沙门菌肠炎 2岁内发病较多见 全年发病 6月 9月发病率较高 消化道传播 可引起院内流行 潜伏期8 48小时 以胃肠型或败血症型较多见 发热 腹泻为主要表现 有感染中毒症状 大便形状多种多样 可为稀便 水样便 粘液便或脓血便 重症可出现水 电解质及代谢性酸中毒 甚至感染性休克 败血症型可并发肺炎和其他化脓病灶 常迁延反复 大便镜检见较多白细胞及多少不等的红细胞 3 真菌性肠炎 以白色假丝酵母菌所致最常见 多发生于2岁以下婴幼儿 腹泻为主要症状 大便为黄色稀便 有泡沫及粘液 可见豆腐渣样细块 常伴鹅口疮 病程迁延 大便镜检有真菌孢子及菌丝 大便真菌培养阳性可确诊 四 鉴别诊断急性腹泻需与外科急腹症 肠套叠 急性阑尾炎及穿孔等 坏死性小肠结肠炎等相鉴别 迁延性慢性腹泻应与生理性腹泻 炎症性肠病 肠结核等相鉴别 病情观察及随访要点 1 观察脱水 代谢性酸中毒纠正情况 并随时调节输液方案 在液体治疗过程中 必须防治低钾血症 佝偻病或营养不良儿童还需警惕低钙血症的发生 2 复查血电解质 肾功能 血气分析 3 密切观察腹泻和呕吐的次数 量及形状 以准确评估体液丢失量 同时掌握进食情况及液体总摄入量 以正确估计每日水和电解质的继续损失量 判断治疗效果 制定进一步液体治疗方案 4 注意发热等全身症状 呼吸道表现 心脏体征 肛周皮炎等 5 大便性状改变情况 腹泻与进食某种食物的关系 治疗 一 急性腹泻1 调整饮食 母乳喂养者 继续母乳喂养 暂停辅食 牛奶喂养者 可以等量米汤或稀释牛奶 病毒性腹泻合并乳糖不耐受者 可改用去乳糖配方奶 豆类或淀粉类代乳品 呕吐剧烈者 可暂禁食4 6小时 不禁水 腹泻停止后 逐步恢复营养丰富的饮食 并每日加餐1次 共2周 2 纠正脱水 电解质紊乱和代谢性酸中毒 见液体治疗 3 合理用药1 控制感染 水样便腹泻多为病毒感染所致 70 一般不用抗生素 伴有严重感染中毒症状 不能用脱水解释时 应选用抗生素 粘液便 粘液血丝便或脓血便多由侵袭性细菌所致 应根据临床特点 针对病原经验性选用抗菌药物 再根据大便培养及药敏试验结果进行调整 大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 鼠伤寒沙门菌所致感染选用抗G 菌抗菌药物和大环内酯类药物 金黄色葡萄球菌 难辨梭状芽孢杆菌 真菌性肠炎应立即停用原用抗生素 根据病原选用万古霉素 新青霉素 利福平 甲硝唑或抗真菌药 症状性腹泻应积极治疗原发感染 2 微生态制剂 双歧杆菌 嗜乳酸杆菌等 有助于肠道正常菌群的恢复 抑制病原菌定植和侵袭 3 粘膜保护剂 如蒙脱石散 4 抗分泌治疗 消旋卡多曲可用于肠毒素性腹泻 5 补锌治疗 6月龄以下儿 补元素锌10mg d 6月龄以上者 补元素锌20mg d 共10 14天 6 避免用止泻剂 二 迁延性和慢性腹泻 多伴有营养不良和其他并发症 病因复杂 在积极寻找病因的同时 采取综合治疗 1 预防和纠正脱水 电解质紊乱和酸碱平衡紊乱 2 营养治疗 继续母乳喂养 牛奶喂养着调整饮食 保证足够热能 乳糖不耐受者 采用去双糖饮食 可选用豆浆 酸奶或去乳糖配方奶 过敏性腹泻者 避免食用含过敏原的食物 要素饮食是肠粘膜受损患儿最理想的食物 静脉营养 不能耐受口服营养物质者可采用 3 药物治疗 抗生素