偏头痛诊断与急性治疗策略ppt课件

偏头痛诊断与急性治疗策略 WHO将严重偏头痛定为最易致残慢性病 类同痴呆 四肢瘫痪和严重精神病 且其发病率为9 3 背景 偏头痛 脑结构的改变 CurrOpinNeurol2014 27 309 314 Recentlargepopulationbasedstudiessustainthenotionofincreasedprevalenceofwhitematterabnormalitiesinmigraine andpossiblyofsilentinfarct likelesions 最近基于大量人群的很多研究都支持这个观点 偏头痛患者白质异常率增大且可能出现梗死样损伤 偏头痛与脑结构异常 偏头痛与缺血性中风 LancetNeurol2012 11 92 100 偏头痛诊断流程 详细询问病史和体检 明确继发性头痛类型 是否为该头痛的病因 结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病 分析头痛的临床特征 有无值得警惕的发现 有 有 否 无 是 无 有不典型之处 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85 偏头痛 其他原发性头痛 第一步 排除继发性头痛第二步 鉴别原发性头痛症状第三步 确定症状群的病因第四步 识别伴随症状和加重因素第五步 评估功能残疾和头痛发作特点第六步 回顾先前治疗 未实现的需求点和治疗目标第七步 制定治疗计划 7步管理偏头痛 头痛的部位 性质 严重程度 持续时间头痛的伴随症状 原发性头痛 伴有恶心 呕吐 畏光 畏声及其他自主神经症状继发性头痛 常伴有发热 抽搐 偏瘫 意识障碍等症状头痛的诱因 是否与月经 劳累 紧张 饮食 气候等因素有关 前驱症状 头痛前有无疲乏 情绪波动 身体不适 视觉模糊 感觉运动异常等症状 加重或缓解因素 头痛是否会因用力 咳嗽 打喷嚏 头部转动 行走 爬楼等日常体力活动而加重 头痛时患者是否不愿进行这些日常活动家族史 既往病史 偏头痛有遗传倾向 病史采集 头痛发病史 血液检查主要用于排除颅内或系统性感染 结缔组织疾病 内环境紊乱 遗传代谢类疾病等引起的头痛脑电图无助于头痛的日常评估 但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血 颅内感染和脑膜癌病及异常颅压引起的头痛CT和MRI检查 是了解头痛是否源于颅内器质性病变的主要手段经颅多普勒超声 无助于偏头痛的诊断 辅助检查 排除部分继发性头痛 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85 A 符合B D项特征的至少5次发作B 头痛发作 未经治疗或治疗无效 持续4 72小时C 至少有下列中的2项头痛特征1 单侧性2 搏动性3 中或重度疼痛4 日常活动 如走路或爬楼梯 会加重头痛或头痛时避免此类活动D 头痛过程中至少伴随下列1项1 恶心和 或 呕吐2 畏光和畏声E 不能归因于其它疾病 偏头痛规范诊断标准 无先兆偏头痛 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85 A 符合B D特征的至少2次发作B 先兆至少有下列的1种表现 没有运动无力症状 1 完全可逆的视觉症状 包括阳性表现 如闪光 亮点 亮线 和 或 阴性表现 如视野缺损 2 完全可逆的感觉异常 包括阳性表现 如针刺感 和 或 阴性表现 如麻木 3 完全可逆的言语功能障碍C 至少满足下列的2项1 同向视觉症状和 或 单侧感觉症状2 至少1个先兆症状逐渐发展的过程 5分钟 和 或 不同先兆症状接连发生 过程超过5分钟3 每个症状持续5 60分钟D 在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B D项E 不能归因于其它疾病 偏头痛规范诊断标准 有先兆偏头痛 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85 1 近3月内是否有1天因头痛导致社会 职业 学习或日常活动受影响 2 头痛时有恶心或胃部不适吗 3 头痛时怕光吗 ID migraine中有 2个肯定回答者为阳性 问卷的诊断预期值为93 诊断的敏感性为81 特异性为75 偏头痛快速筛查量表ID migraine 中国偏头痛诊断治疗指南 2011版 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85LiptonRB DodickD SadovskyR etal Neurology 2003 61 375 382 典型偏头痛的病理进程 疼痛 脑膜 三叉神经节 三叉神经尾侧核 皮层扩散性抑制 丘脑 神经源性炎症 激活脑膜三叉神经 痛觉持续状态 外周致敏 一级致敏 三叉神经尾侧核持续激活 GoadsbyPJetal NEnglJMed 2002 346 257 270 PietrobonDetal NatRevNeurosci 2003 4 386 398 中枢致敏 二级致敏 皮层异常活动 神经源性炎症 三叉神经末梢释放舒血管活性神经肽 血管扩张 水肿 GoadsbyPJetal NEnglJMed 2002 346 257 270 PietrobonDetal NatRevNeurosci 2003 4 386 398 三叉神经尾侧核激活 突触前膜释放神经递质到突触后膜 GoadsbyPJetal NEnglJMed 2002 346 257 270 PietrobonDetal NatRevNeurosci 2003 4 386 398 以往曾将偏头痛诊断为 血管性头痛 或 血管神经性头痛 1988年后 国际头痛学会 IHS 就不再推荐使用血管源性头痛分为原发性和继发性两大类因头部血管舒缩功能障碍引起的头痛 称为原发性血管性头痛 多指偏头痛 有明确的脑血管疾病 如脑卒中 颅内血肿 脑血管炎等 所致的头痛 称为继发性头痛而现在的 血管性头痛 则属于继发性头痛 偏头痛是不是血管性头痛 偏头痛是一种血管性头痛 偏头痛是一种神经血管性头痛 偏头痛是一种血管性头痛 偏头痛急性治疗策略 明确诊断对患者进行疾病认识教育制定适当的治疗目标和调整患者的期望值 让病人积极参于治疗拟订治疗计划 进行个体化治疗根据具体患者头痛的发作频率 严重程度 伴随症状 头痛对患者的影响程度 患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症 心脏病 妊娠 未控制的高血压 等选择治疗方案鼓励患者寻找和避免诱发因素 偏头痛治疗通则 StephenD Silberstein 偏头痛循证指南 美国神经病学院质量标准分委会报告 J 中国循证医学杂志 2003 3 3 1 60 67 偏头痛的治疗是整合的处置过程 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85 国内外指南推荐的偏头痛治疗药物 时间 开始发作 曲普坦类药物 级证据 5 HT1B 1D受体激动剂曲普坦类药物可快速终止或显著减轻80 患者的偏头痛 麦角胺类 级证据 血管收缩剂禁忌 孕妇 外周血管疾病及冠状动脉疾病患者 镇痛剂NSAINs 阿司匹林 布洛芬 甲氯芬那酸对于缓解轻中度偏头痛有一定疗效重度偏头痛可能需要阿片类如可卡因 哌替啶 减轻偏头痛发作频率和程度 发作期不可用 受体阻滞剂 普萘洛尔三环类抗抑郁药物抗癫痫药物钙通道阻滞剂 氟桂利嗪 缓解期偏头痛发作间期 没有明显的病理症状 前驱先兆期头痛出现前有视觉障碍伴随动脉血管收缩 5 HT释放等 头痛期头痛 恶心 呕吐伴随有大脑血管扩张 5 HT浓度低于正常水平 预防性治疗药物 发作期急性治疗药物 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85 偏头痛患者对治疗的五大期望 快速缓解头痛快速改善伴随症状恢复正常功能不良反应更小减少发作频率和程度 急性治疗 急性治疗目的 快速止痛持续止痛缓解伴随症状恢复患者日常功能减少医疗资源浪费 急性治疗有效指标 2小时后无痛2小时后疼痛改善由中重度转为轻度或无痛 或VAS评分下降50 以上 疗效可重复性 一致性 3次发作中有2次以上有效24小时内无头痛再发或无须再次服药 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85 急性期治疗目的及有效指标 正确的急性治疗可使患者2小时内恢复正常状态 回到日常工作和生活中 急性期治疗药物 特异性治疗曲普坦类药物 利扎曲普坦 舒马曲普坦等麦角胺类药物 二氢麦角胺非特异性治疗镇痛药 如NSAIDs及其复方制剂止吐药 甲氧氯普胺 多潘立酮等阿片类 仅用于其他药物无效时 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85 40年代前 60年代 90年代 近代 未进行明确的发病机制研究 仅进行镇痛治疗非甾体抗炎药 阿片类药物 Wolff提出偏头痛发病机理的血管源学说 认为头痛是由颅外血管扩张 血管周围组织产生多肽导致炎症而诱发头痛麦角生物碱 非甾体抗炎药 三叉神经血管学说提出三叉神经血管系统是偏头痛传导通路第一代曲普坦类药物舒马曲普坦 偏头痛是由皮层扩散性抑制引起 三叉神经系统激活 外周和中枢敏化所致第二代曲普坦类药物 利扎曲普坦 偏头痛的急性治疗史 欧立停 偏头痛治疗的用药强度应与头痛的严重程度一致 即对病人及其发作进行分级 以便选择不同的治疗 分级治疗 不要继续使用无效以及不能耐受的药物 阶梯治疗 用曲普坦类等特异性药物治疗中重度偏头痛及非特异性药物疗效欠佳的轻中度偏头痛患者有剧烈恶心 呕吐的头痛患者应采取非口服给药 并加用止吐剂对于其他治疗无效的严重偏头痛患者 应备有应急药物预防药源性头痛一般只对每周头痛 2天的患者进行头痛发作期药物治疗 频繁过量使用发作期药物者建议给予预防治疗 急性治疗用药原则 StephenD Silberstein 偏头痛循证指南 美国神经病学院质量标准分委会报告 J 中国循证医学杂志 2003 3 3 1 60 67 急性药物治疗方案 分层治疗 视觉模拟评分法 轻中度偏头痛 NSAIDs 中重度偏头痛 曲普坦类 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85 NSAIDs剂量及推荐等级 多用于轻 中度偏头痛发作 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85 1990s开始用于偏头痛发作期治疗5 HT1B 1D受体激动剂第一代 舒马曲普坦 1991年荷兰上市 第二代 利扎曲普坦 1998年 佐米曲普坦 1997年 第二代相比第一代特点 可以通过血脑屏障 BBC 作用于脑干等中枢 曲普坦类 中重度偏头痛 I级证据 曲普坦类药物药代动力学特征 NEnglJMed2002 346 4 257 270 MAO 单胺氧化酶CYP450 细胞色素P450 曲普坦类药物有很好的研究证据 可用于中 重度偏头痛发作 中华医学会疼痛学分会头面痛学组 中国偏头痛诊断治疗指南 J 中国疼痛医学杂志 2011 17 2 65 85 曲普坦类药物外周作用机制 抑制三叉神经末梢释放神经肽 使已扩张水肿的血管恢复正常 GoadsbyPJetal NEnglJMed 2002 346 257 270 PietrobonDetal NatRevNeurosci 2003 4 386 398 曲普坦类药物中枢作用机制 欧立停抑制突触前膜神经递质的释放 GoadsbyPJetal NEnglJMed 2002 346 257 270 PietrobonDetal NatRevNeurosci 2003 4 386 398 曲普坦类药物的药理作用 皮层扩散性抑制 神经源性炎症 激活脑膜三叉神经 痛觉持续状态 外周致敏 一级致敏 三叉神经尾侧核持续激活 GoadsbyPJetal NEnglJMed 2002 346 257 270 PietrobonDetal NatRevNeurosci 2003 4 386 398 中枢致敏 二级致敏 皮层异常活动 疼痛 脑膜 三叉神经节 三叉神经尾侧核 丘脑 头痛消失 曲普坦类药物的心血管安全性 体外研究表明 利扎曲普坦可以使得人离体冠状动脉收缩EC50 达到血管收缩最大程度的50 所需要的浓度 为448nmol L 而健康人口服利扎曲普坦所达到的最大血药浓度Cmax 74nmol L 在患者正常的冠状动脉循环中 利扎曲普坦治疗性的血浆浓度不太可能会造成心肌缺血 Circulation 1998 98 25 30 口服曲普坦类药物 5 HT1B 1D受体激动剂 偏头痛急性治疗 53项临床试验荟萃分析 byMichelD Ferrari KristaI Roon RichardB Lipton PeterJ Goadsby Lancet2001 358 1668 1675 0 20 40 60 80 50 70 10 30 90 100 患者对药物治疗期望排名 AdaptedfromLiptonRBetal Headache1999 39 suppl2 S20 S26 Mostcommonlyselectedasimportantorveryimportant 偏头痛患者反馈比例 n 688 不再复发 快速起效 无副作用 缓解伴随症状 给药方便 头痛完全消失 87 86 83 79 76 56 目的评价已上市的曲普坦类药物 5HT1B 1D激动剂 临床实验 以便在偏头痛急性治疗中选择成功性最高的曲普坦研究设计试验入选标准 随机 双盲 对照 安慰剂或者阳性对照 的临床试验患者 符合国际头痛协会标准的中度或重度偏头痛患者 年龄18 65周岁 在偏头痛发作的8小时内采取治疗使用临床推荐剂量的口服曲普坦药物进行治疗用四级头痛标准来划分头痛分级该独立研究一共包括24089名患者参与的53项临床试验 发表在Lancet杂志上 曲普坦类药物荟萃分析背景 AdaptedfromFerrariMDetal Lancet2001 358 1668 1675 0 20 40 60 80 50 70 10 30 AdaptedfromFerrariMDetal Lancet2001 358 1668 1675 ComparisonofrecommendedinitialdosesinSPCandstandardcomparatorinthemeta analysis sumatriptan100mg 2h头痛缓解率 95 CI Patients N 24 089 偏头痛2小时缓解率 2h头痛消失率 95 CI AdaptedfromFerrariMDetal Lancet2001 358 1668 1675 ComparisonofrecommendedinitialdosesinSPCandstandardcomparatorinthemeta analysis sumatriptan100mg 0 10 20 30 40 患者百分率 N 24 089 50 偏头痛2小时消失率 0 10 20 30 40 头痛持续消失率 95 CI Patients N 24 089 AdaptedfromFerrariMDetal Lancet2001 358 1668 1675 ComparisonofrecommendedinitialdosesinSPCandstandardcomparatorinthemeta analysis sumatriptan100mg 偏头痛24小时持续消失率 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 至少2 3次头痛发作在2h缓解率 95 CI 患者百分比 N 24 089 AdaptedfromFerrariMDetal Lancet2001 358 1668 1675 ComparisonofrecommendedinitialdosesinSPCandstandardcomparatorinthemeta analysis sumatriptan100mg 依立曲普坦40mg 同一患者多次发作一致率 缓解 0 10 20 30 40 50 60 患者百分比 N 24 089 至少2 3次头痛发作在2h消失率 95 CI AdaptedfromFerrariMDetal Lancet2001 358 1668 1675 ComparisonofrecommendedinitialdosesinSPCandstandardcomparatorinthemeta analysis sumatriptan100mg 依立曲普坦40mg 同一患者多次发作一致率 消失 本次荟萃分析中所有曲普坦类药物耐受良好所有曲普坦类药物安全性无优劣之分安全性需要通过进行大规模 长期临床试验的评估获得 AdaptedfromFerrariMDetal Lancet2001 358