对心血管疾病患者吸烟危险因素的干预严晓伟

对心血管疾病患者吸烟危险因素的干预 北京协和医院心内科严晓伟 面对吸烟这件事心血管医生应该做什么 吸烟 是心血管事件的独立危险因素 控制 吸烟 这一危险因素是全面治疗心血管疾病的一部分 心血管医生义不容辞 烟草依赖 是一种慢形成瘾性疾病 它本身不是心血管疾病 需要与戒烟专家和精神病学医生共同协作治疗 烟草依赖 控制吸烟 心血管医生的责任 控制 吸烟 这个危险因素能为心血管患者带来什么 戒烟给心血管系统带来的益处 短期益处纤维蛋白原浓度下降纤维蛋白原合成速率减低卒中风险降低高密度脂蛋白增加低密度脂蛋白下降动脉压下降 顺应性改善心率下降心梗后猝死风险减低血小板体积减小血小板环磷酸腺苷反应增强 促使前列腺素E1发生腺苷酸环化吸烟导致的血小板聚集减少 长期益处减少下列风险卒中重复冠脉搭桥术心梗后反复发生冠脉事件心梗后心律失常所致猝死继发心血管疾病冠脉搭桥术后血运重建术减少冠脉搭桥术后的死亡率经皮冠状动脉成形术后死亡率与心血管疾病进展相关的炎症标志分子水平 C反应蛋白 白细胞 纤维蛋白原 Twardellaetal EurHeartJ 2004 25 2101 2108 Moritaetal JAmCollCardiol 2005 45 589 594 Orenetal Angiology 2006 57 564 568 Terresetal AmJMed 1994 97 242 249 Nilssonetal JIntMed 1996 240 189 194 Petersetal JAmCollCardiol 1995 26 1287 1292 Reaetal AnnInternMed 2002 137 494 500 Hasdaietal NEnglJMed 1997 336 755 761 vanDomburgetal JAmCollCardiol 2000 36 878 883 Bakhruetal PLoSMed 2005 2 e160 Eliassonetal NicotineTobRes 2001 3 249 255 Hunteretal ClinSci 2001 100 459 465 Wannametheeetal JAMA 1995 274 155 160 1 CDC SurgeonGeneralReport20042 AmericanCancerSociety GuidetoQuittingSmoking2006 肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼吸急促等 3个月 肺癌发生率是继续吸烟者的30 50 CHD危险减少50 CHD危险与正常不吸烟者相似 卒中危险恢复到正常不吸烟者水平 1年 5年 10年 15年 戒烟 戒烟使冠心病风险减少 阿司匹林 ACEI 受体阻滞剂 他汀类药物 戒烟 冠心病死亡风险 0 10 20 30 40 戒烟是冠心病强效干预措施 CritchleyJA CapewellS Mortalityriskreductionassociatedwithsmokingcessationinpatientswithcoronaryheartdisease asystematicreview JAMA 2003 290 86 97 数据来自多项前瞻性临床研究的系统评估 研究为一项标准的病例 对照研究 收入12 461名首次急性心梗患者和14 637名年龄和性别相仿的对照受试者 评估急性心梗风险与吸烟状态的关系 数据经性别 居住地点和饮食等因素校正 p 0 0001 吸烟者 1 3 5 10 10 15 20 戒烟者 戒烟年数 3 5 15 20 4 2 1 戒烟使心梗风险降低 急性心梗的比值比 95 可信区间 Teo Tobaccouseandriskofmyocardialinfarctionin52countriesintheINTERHEARTstudy acase controlstudy Lancet 2006 368 647 658 3 08 1 93 1 65 1 63 1 60 1 69 1 41 戒烟者与持续吸烟者相比 反复发生心脏骤停风险明显降低 HallstromAP CobbLA RayR Smokingasariskfactorforrecurrenceofsuddencardiacarrest NEnglJMed 1986 314 271 275 3年内心脏骤停反复发作发生率 p 0 05 27 19 0 5 10 15 20 25 30 吸烟者 戒烟者 戒烟使再发心脏骤停风险减低 研究对310名院外心脏骤停的吸烟幸存者进行观察 比较随后三年内吸烟者和戒烟者再次发生心脏骤停的风险 戒烟者的定义是指持续戒烟3年 戒烟使冠脉介入治疗后死亡风险降低 与戒烟者相比 冠脉介入治疗后吸烟者的整体死亡风险明显偏高 相对风险 1 44 95 可信区间 1 02 2 11 研究对6600名曾接受经皮穿刺冠状动脉成形术的患者进行了长达16年的观察随访 评估比较不同吸烟状态患者于发生冠脉介入治疗后发生心梗的风险 HasdaiD KirkNG GrillDE etal Effectofsmokingstatusonthelong termoutcomeaftersuccessfulpercutaneouscoronaryrevascularization NEnglJMed 1997 336 755 761 戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低 对戒烟的生存收益进行评估 戒烟5年 生存率提高3 戒烟10年可提高10 戒烟15年则可提高15 AdaptedfromvanDomburgetal JAmCollCardiol 2000 36 3 878 883 生存概率 0 5 10 15 20 年 P 0001 戒烟者vs吸烟者 持续吸烟者 100 80 60 40 20 0 戒烟者 aTheprobabilityofanevent developingadisease occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople Adjustedforageandtreatmentassignment Robbinsetal AnnInternMed 1994 120 6 458 462 不吸烟者 戒烟者 吸烟者 20支 日 吸烟者 20支 日 P 0001 趋势 戒烟使卒中风险降低 与持续吸烟的患者比较 戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低 Jonasonetal ActaMedScand 1987 221 253 260 年 累积静息痛 30 20 10 0 P 049 戒烟 吸烟 戒烟使外周血管疾病症状改善 对于间歇性跛行 IC 患者 戒烟可减缓外周血管病的进一步加重 长期吸烟者戒烟2周后 纤维蛋白原浓度和纤维蛋白原的合成速率均明显减低 ASR absoluterateoffibrinogensynthesis aAbstentionperiodof2weeks Hunteretal ClinSci Lond 2001 100 4 459 465 P 001 P 001 吸烟 戒烟a 16 1 24 1 2 49 3 06 吸烟 戒烟a 血浆纤维蛋白原浓度 g L 纤维蛋白原绝对合成速率 ASR mg kg 戒烟使纤维蛋白原下降 戒烟干预的方法 戒烟宣传 并提供咨询医生劝戒 提供咨询戒烟药物安非他酮尼古丁替代药物伐尼克兰 美国预防医学工作组 阻止吸烟和吸烟相关疾病咨询 建议声明 2003 简短临床干预 3分钟 吸烟很危险吸烟会成瘾能进行有效治疗 要传达的信息 激励 医生应告诉那些无戒烟意向或不打算减少吸烟量的吸烟者 在随后的诊疗过程中还会提及戒烟问题 不同干预措施的戒烟疗效比较 ProgressinCardiovascularDiseases Vol 45 No 6 May June 2003 pp459 479 不同戒烟药物用于心血管疾病患者戒烟疗效比较 AmericanHeartJournalApril2005 149 565 72 NRT的作用原理首先 替代卷烟中的尼古丁 控制戒断症状 使患者逐渐放弃吸烟 接下来 当不用NRT患者的烟瘾可以控制时 逐渐停止使用所有的尼古丁 尼古丁替代疗法 NRT 不同剂型的NRT 尼古丁透皮贴片16h贴片 5mg 10mg 15mg24h贴片 7mg 14mg 21mg尼古丁口香糖2mg 4mg尼古丁舌下含片2mg 4mg尼古丁吸入剂和烟嘴10mg尼古丁鼻喷雾剂 一次0 5mg尼古丁含片1 2mg和4mg NRT的优点和缺点 优点有效安全选择多 缺点起效慢 如果另一选择是吸烟 NRT没有禁忌症 盐酸安非他酮缓释片 Zyban 最初是一种抗抑郁药 后来发现它对于戒烟有效 1有两种潜在的作用机制 抑制多巴胺和去甲肾上腺素2 3的重吸收竞争性抑制 3 2和 4 2尼古丁乙酰胆碱受体4 5 1 PackageInsert bupropionSRhydrocloride Zyban GlaxoSmithKline 2 HenningfieldJEetal CACancerJClin 2005 55 281 299 3 FouldsJetal ExpertOpinEmergDrugs 2004 9 39 53 4 SlemmerJEetal JPharmacolExpTher 2000 295 321 327 5 RoddyE BrMedJ 2004 328 509 511 盐酸安非他酮缓释片的给药剂量 起始剂量为150mg 晨起服药到第7天 剂量增加至150mgBID连续治疗7 9周 安非他酮用于心血管疾病患者持续戒烟率 EuropeanHeartJournal 2003 24 946 955 P 0 001 与单独使用安慰剂和贴片比较 1 JorenbyDEetal NEnglJMed 1999 340 685 691 2 TalwarAetal MedClinNorthAm 2004 88 1517 1534 尼古丁替代疗法和盐酸安非他酮缓释片的戒烟效果比较1 5 6 9 8 18 4 22 5 0 10 20 30 40 50 1年持续戒断率 2 52周 安慰剂 n 160 尼古丁贴片 n 244 盐酸安非他酮缓释片 n 244 盐酸安非他酮缓释片 贴片 n 245 戒断率 伐尼克兰 一种高选择性 4 2受体部分激动剂 尼古丁与VTA中的 4 2尼古丁乙酰胆碱受体结合 在伏隔核 nAcc 中释放多巴胺 伐尼克兰是一种 4 2尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂 具有激动剂和拮抗剂的双重活性 能够与该受体结合 nAcc从VTA 释放少量的多巴胺 并阻止尼古丁与 4 2尼古丁乙酰胆碱受体的结合 尼古丁 伐尼克兰 伏隔核 中脑腹侧被盖区 尼古丁 多巴胺 伏隔核 中脑腹侧被盖区 伐尼克兰 多巴胺 1 CoeJWetal Presentedatthe11thAnnualMeetingand7thEuropeanConferenceoftheSocietyforResearchonNicotineandTobacco 2005 Prague CzechRepublic 2 PicciottoMRetal NicotineTobRes 1999 Suppl2 S121 S125 伐尼克兰在心血管疾病患者中的试验数据 A3051049study presentedbyMar31 2009 ontheAmericanCollegeofCardiology58thAnnualScientificSessioninOrlando Fla 研究方法 设计 采用多中心 随机 双盲 安慰剂对照的研究方法 2006年2月至2008年8月 来自15个国家的39个临床研究点 药物 伐尼克兰 0 5mg 每天1次 1 3天 0 5mgBID 4 7天 随后 1 0mgBID至疗程结束 或安慰剂治疗12周 目标戒烟日 TQD 设在第一周随访时 治疗期 1 12周 每周随诊TQD后3天电话拜访无治疗随访期 13 52周 在第13 16 24 32 40 48和52周随诊在第14 20 28 36和44周电话拜访简短咨询 临床随诊10分钟内 电话拜访5分钟内 受试人群 35 75岁稳定的心血管疾病 高血压除外 确诊超过2个月 包括 心肌梗死冠脉重建术心绞痛外周动脉血管疾病脑血管疾病 中风或短暂性脑缺血发作 体重指数 身体质量指数 BMI 大于15 小于38kg m2有戒烟动机入组前一年平均吸烟不低于10支 天入组前3个月内未曾尝试正式戒烟 持续戒断率 治疗最后4周 9 12周 OR 比值比 CI 95 可信区间 50 40 30 20 10 0 持续戒断率 伐尼克兰n 355 安慰剂n 359 47 0 13 9 OR 6 11 95 CI 4 18 8 93 p 0 0001 持续戒断率 治疗末至24周和52周 OR 3 92 95 CI 2 55 6 03 p 0 0001 30 20 10 0 持续戒断率 28 2 OR 3 14 95 CI 1 93 5 11 p 0 0001 9 24周 9 52周 伐尼克兰 n 355 9 5 安慰剂 n 359 7 2 安