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正常产褥 Normalpuerperium 概念 从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期 称产褥期 一般规定为6周 第一节产褥期母体变化第二节产褥期临床表现第三节产褥期处理及保健 产褥 puerperium 第一节产褥期母体变化 一 生殖系统的变化二 乳房的变化三 循环系统及血液的变化四 消化系统的变化五 泌尿系统的变化六 内分泌系统的变化七 腹壁的变化 一 生殖系统的变化 一 子宫 二 阴道 三 外阴 四 盆底组织 一 子宫 子宫复旧 involutionofuterus 胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧 1 宫体肌纤维缩复 2 子宫内膜再生 3 子宫血管变化 4 宫颈及子宫下段的变化 1 宫体肌纤维缩复 子宫复旧不是肌细胞数目减少 而是肌细胞缩小 肌细胞胞浆蛋白质被分解排出 胞浆减少 裂解的蛋白及代谢产物通过肾脏排出体外 随着肌纤维不断缩复 子宫体积及重量均逐渐减少分娩结束时 1000g产后1周 妊娠12周大小 500g产后10日 降至骨盆腔内产后2周 300g产后6 8周 正常非孕期大小 50 60g 2 子宫内膜再生 胎盘 胎膜从蜕膜海绵层分离娩出后 遗留的蜕膜因白细胞浸润而分为两层 表层发生变性 坏死 脱落 随恶露自阴道排出 深层即子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层 整个子宫的新生内膜缓慢恢复 约于产后第3周 胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复 胎盘附着部位全部修复需至产后6周 3 子宫血管变化 胎盘娩出后 胎盘附着面立即缩小至手掌大 面积仅为原来一半 导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄 数小时后血管内即可有血栓形成 从而出血逐渐减少直至停止 若胎盘附着面被新生内膜修复期间 因复旧不良出现血栓脱落 可引起晚期产后出血 非胎盘部位妊娠期增加的大血管发生玻璃样变 逐渐吸收 4 宫颈及子宫下段变化 宫颈胎盘娩出后 宫颈外口呈袖口状产后2 3日 宫口仍可容2指产后1周 宫颈内口关闭 宫颈管形成 很难通过1指产后4周 宫颈完全恢复至正常形态初产妇的宫颈外口由圆形 未产型 变为 一 字形横裂 已产型 子宫下段产后子宫下段收缩 逐渐恢复为非孕时的子宫峡部 二 阴道 分娩后 阴道壁松弛及肌张力低阴道腔扩大阴道粘膜及周围组织水肿阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失产褥期 阴道壁肌张力逐渐恢复阴道腔逐渐缩小产后3周重新出现粘膜皱襞但于产褥期结束时 阴道尚不能完全恢复至未孕时的紧张度 三 外阴 分娩后轻度水肿 产后2 3日内逐渐消退会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝合 均能在3 5日内愈合 会阴部的血液循环丰富 处女膜痕 四 盆底组织 盆底肌及其筋膜 因分娩过度伸展使弹性减弱 且常伴有肌纤维部分撕裂 产后一周内 盆底组织水肿消失 组织张力开始逐渐恢复 产后健身操的重要性 若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成骨盆底松弛 加之产褥期过早参加重体力劳动 可导致阴道壁膨出 甚至子宫脱垂 二 乳房的变化 主要变化是泌乳 包括乳汁的产生及射乳 一 乳腺泌乳的神经体液调节 二 影响乳汁分泌的因素 三 母乳喂养的好处 四 乳汁 一 乳腺泌乳的神经体液调节 妊娠期体内E P 胎盘生乳素升高 有利于乳腺发育及初乳形成E的作用 1 增加垂体PRL对乳腺的发育作用2 对抗垂体PRL的作用 抑制乳汁分泌随着胎盘剥离排出 产妇血中胎盘生乳素 E P水平急剧下降产后呈低E 高PRL水平 乳汁开始分泌垂体PRL是泌乳的基础 但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激 吸吮刺激对乳汁分泌的作用 1 吸吮刺激促进垂体释放PRL2 反射性引起神经垂体释放缩宫素 缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩 使乳汁从腺泡通过导管排至乳窦而喷射出乳汁 所以 吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键 吸吮刺激促进垂体释放PRL 新生儿在生后半小时内吸吮乳头 由乳头传来的感觉信号 传入神经下丘脑 抑制下丘脑多巴胺及其他PRL抑制因子 PRL呈脉冲式释放 促进乳汁分泌哈市和美妇产医院哈尔滨和美医院黑龙江和美医院 二 影响乳汁分泌的因素 吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键不断排空乳房 也是维持乳汁分泌的一个重要条件产妇营养产妇睡眠产妇情绪产妇健康状况 三 母乳喂养的好处 增进母子感情有利于生殖器官及有关器官组织更快恢复提高新生儿抗病能力 四 乳汁 初乳过渡乳成熟乳初乳及成熟乳均含大量免疫抗体 如SIgA 经新生儿摄入后 在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏 大部分粘附于胃肠道粘膜 故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少 多数药物可经母血渗入乳汁中 故产妇于哺乳期用药时 应考虑药物对新生儿有无不良影响 初乳 产后7日内分泌的乳汁因含 胡萝卜素 呈淡黄色因含较多有形物质 故质稠含蛋白质及矿物质较成熟乳多 尤其是分泌型IgA SIgA 脂肪和乳糖含量较成熟乳少 极易消化 是新生儿早期理想的天然食物产后3日内乳房尚未充盈前 每次哺乳可吸出初乳2 20ml 过渡乳 产后7 14日分泌的乳汁蛋白质含量逐渐减少脂肪和乳糖含量逐渐增多 成熟乳 产后14日以后分泌的乳汁白色蛋白质2 3 脂肪4 糖8 9 无机盐0 4 0 5 维生素 三 循环系统及血液的变化 血容量 产后72小时内增加15 25 胎盘娩出后 子宫胎盘血循环不复存在 且子宫缩复 大量血液从子宫涌入体循环 加之妊娠期过多组织间液回吸收 原有心脏病的产妇容易发生心力衰竭 产后2 3周恢复至未孕状态高凝状态 产后早期仍存在 利于胎盘剥离面形成血栓 减少产后出血量 产后3 4周内降至正常 纤维蛋白原 凝血酶 凝血酶原 循环系统及血液的变化 RBC HGB 逐渐增多WBC 总数于产褥早期仍较高 可达15 30 109 L 中性粒细胞增多 淋巴细胞稍减少PLT 增多RBC沉降率 产后3 4周降至正常 四 消化系统的变化 产后1 2日内 口渴 喜进流食或半流食 但食欲不佳 以后逐渐好转胃酸中盐酸分泌减少 1 2周恢复妊娠期胃肠肌张力及蠕动力减弱 约产后2周恢复易便秘 产褥期间卧床时间长 缺少运动 腹肌及盆底肌松弛 加之肠蠕动减弱 五 泌尿系统的变化 妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出 产后最初一周尿量增多妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张恢复 2 8周恢复正常尿中氨基酸 肌苷 肌酸增加 子宫复旧的代谢产物经尿排出 产后一周恢复残余尿增加及尿潴留 分娩过程中 膀胱受压致粘膜水肿 充血 肌张力降低 对膀胱内压的敏感性下降 以及会阴伤口疼痛 不习惯卧床排尿等原因 六 内分泌系统的变化 与维持妊娠有关的激素减少 与维持泌乳及排卵有关的激素增加 分娩后 E P急剧下降 产后一周时已降至未孕时水平胎盘生乳素骤降 产后6小时已不能测出 PRL 哺乳产妇 于产后下降 但仍高于非孕水平 吸吮乳汁时催乳激素明显增高不哺乳产妇 产后2周降至非孕水平 内分泌系统的变化 月经复潮 不哺乳产妇 6 10周哺乳产妇 延迟或哺乳期一直不来潮排卵 不哺乳产妇 平均10周哺乳产妇 4 6个月产后较晚恢复月经者 首次月经来潮前多有排卵 故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能 七 腹壁的变化 妊娠期出现的下腹正中线色素沉着逐渐消退妊娠纹 紫红色 银白色腹壁皮肤因妊娠子宫增大部分弹力纤维断裂 腹直肌不同程度分离 产后腹壁松弛 产后6 8周恢复紧张度 第二节产褥期临床表现 一 体温 脉搏 呼吸 血压 二 子宫复旧 三 产后宫缩痛 四 恶露 Lochia 五 褥汗 一 体温 脉搏 呼吸 血压 体温 多数正常 产程长致过度疲劳 最初24小时内略升高 一般不超过38 泌乳热 乳汁开始产生的最初24小时 多见于产后3 4日 因乳房血管 淋巴管极度充盈 乳房胀大 可有37 8 39 的发热 一般持续4 16小时即下降 不属病态 脉搏 正常范围内 略缓慢 60 70次 分 产后1周恢复 与子宫胎盘循环停止及卧床休息有关 呼吸 胸式呼吸 妊娠期 胸腹式呼吸 深慢 14 16次 分血压 平稳 妊娠期高血压疾病产妇的血压明显降低 二 子宫复旧 胎盘娩出后 子宫圆而硬 宫底脐下1指产后1日 因宫颈外口升至坐骨棘水平 使宫底稍上升 平脐以后每日下降1 2cm产后10日降入骨盆腔 三 产后宫缩痛 afterpains 在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛产后1 2日出现 持续2 3日自然消失经产妇多见剖宫产产妇多见哺乳时加重 哺乳时反射性缩宫素分泌增多 四 恶露 Lochia 产后随子宫蜕膜 特别是胎盘附着处的蜕膜 的脱落 血液 坏死蜕膜等组织经阴道排出 称恶露1血性恶露 lochiarubra 2浆液恶露 lochiaserosa 3白色恶露 lochiaalba 恶露量及持续时间 1血性恶露 lochiarubra 色鲜红 含大量血液量多有时有小血块镜下见多量红细胞 坏死蜕膜及少量胎膜持续3 4日 2浆液恶露 lochiaserosa 含多量浆液 色淡红镜下见有较多的坏死蜕膜组织 宫腔渗出液 宫颈粘液 少量红细胞 白细胞 且有细菌阴道排液持续10日左右 3白色恶露 lochiaalba 含大量白细胞 色泽较白质粘稠镜下见大量白细胞 坏死蜕膜组织 表皮细胞及细菌持续3周 恶露量及持续时间 正常恶露有血腥味 无臭味 持续4 6周 血性3日 浆液10日 白色3周 总量250 500ml 个体差异较大若子宫复旧不全 或宫腔内残留胎盘 多量胎膜 或合并感染时 恶露量增多 血性恶露持续时间延长 并有臭味 五 褥汗 产褥早期 皮肤排泄功能旺盛 排出大量汗液夜间睡眠和初醒时明显产后1周内自行好转 第三节产褥期处理 产后2小时内的处理饮食警惕产后尿潴留重视便秘观察子宫复旧及恶露会阴处理乳房护理观察情绪变化 产后2小时处理 产后2小时内极易发生严重并发症如产后出血 子痫 产后心力衰竭等 应在产室严密观察 此期及时发现异常及进行处理非常重要严密观察血压 脉搏严密观察阴道出血量 弯盘收集严密观察子宫收缩情况 注意宫底高度 膀胱充盈否如发现宫缩乏力 按摩 宫缩剂如阴道流血不多 但宫缩不良 宫底上升 宫腔积血 挤压宫底排出积血 宫缩剂肛门坠胀感 阴道后壁血肿 肛查确诊 处理协助产妇首次哺乳产后2小时一切正常 送回病室 注意巡视 饮食 产后1小时 流食或清淡半流食 以后进普通饮食营养丰富 足够热量和水分哺乳者 多进蛋白质和多吃汤汁食物 并适当补充维生素和铁剂 警惕产后尿潴留 产后4小时内应排尿排尿困难者 坐起 温水冲洗 热敷 针灸 新斯的明 导尿 Q4h放尿 预防感染 重视便秘 原因 卧床休息 肠蠕动减弱 食物中缺乏纤维素 产褥早期腹肌 盆腔肌张力下降预防 多吃蔬菜 早日下床活动治疗 口服缓泻剂 乳果糖 开塞露肥皂水灌肠 观察子宫复旧及恶露 子宫复旧 测宫底高度 耻骨联合上缘至宫底的距离 排尿后 按摩子宫使其收缩每日应在同一时间恶露 量 颜色 气味量多 色红 持续时间长 子宫复旧不全 宫缩剂腐臭味 子宫有压痛 合并感染 抗生素 会阴处理 2 苯扎溴胺液擦洗外阴 每日2 3次保持会阴清洁及干燥产后4周内禁止坐浴会阴水肿者 5