非发酵菌肺部感染诊治现状及其药敏分布ppt课件

1 非发酵菌肺部感染诊治现状及其药敏分布 中山大学附属第三医院吴本权 2 医院内肺炎病原菌 Meta分析 全国1990 1998年 6062株菌 3 52例VAP病原分布 99 01 44 3 4 医院内肺炎病原 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 5 非发酵菌肺部感染的临床特点 8 易感人群临床表现实验室与X线检查白细胞总数和中性粒细胞升高X线 部位 单侧与双侧 一叶与多叶 下与上性质 炎性浸润 脓肿 胸腔积液 其他 9 非发酵菌肺部感染的病原学诊断 10 诊断线索 发现疑似病例易感因素GNB感染临床表现病原学诊断合格的痰标本选择培养基定量 半定量培养 11 下呼吸道感染 初步诊断 咳嗽 咳痰明显加重或痰液性状显著改变 并有下列情况之一者 1 发热2 白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高3 痰呈脓性4 肺部罗音或与入院时比 有明显恶化5 X线 肺部有炎性改变或出现新病变 并排除非感染性原因 12 病例 患者男性 咳嗽 咳痰加重1周 痰色稍黄 发热38 5C 查体于右下肺少许湿性罗音 胸片示右下肺炎 咳痰培养结果 绿脓杆菌肺部感染最可能的病原体 13 合格痰液标本涂片对经验选药是重要的口痰标本792份合格 合格率为87 9 109份不合格 两者培养阳性率 78 与14 7 P 0 01 合格标本共检出致病菌701株 检出率为88 5 涂片所见细菌与培养结果总符合率为80 2 痰标本培养前进行涂片镜检对于检验结果的正确与否具有重要价值 中国抗感染化疗杂志2003 3 3 14 下呼吸道感染 确诊 初步诊断基础上 符合下列之一 1 鳞状上皮细胞25个 LF或二者比 1 2 5连续两次相同病原体 2 痰定量培养分离到病原菌浓度 106cfu ml 3 血培养或者胸液分离到病原体 4 纤支镜或人工气道分离到浓度 105cfu ml BAL 104cfu ml或PSB PBAL分离到病原菌 5 痰或下呼吸道分离非呼吸道定植菌或其它特殊病原体 6 免疫血清学 组织病理学 病原学循证过程实例 1 男 47岁 咳嗽 发热伴胸痛 乏力7天 于2008 1 21入院 最高38 5 胸片右上肺炎 予以头孢吡肟和阿齐霉素 体温可以降至正常 3天后再次发热 且胸痛咳嗽乏力未见明显好转 体重减轻约3KG左右 患者6月前因梗阻性肾病 尿毒症行右肾移植术 术后一直服用抗排斥药 普乐可复4mgqd 咪唑利宾400mgqd 强的松20mgqd 痰液 量少 多次阴性 经皮肺穿刺 HE 抗酸 皮肤脓液培养 PBL 涂片 皮下结节活检 HE 抗酸 病原学循证过程 2 从经验治疗到目标治疗 药敏试验提供有效抗菌药物S 阿米卡星 SMZ 米诺环素 利奈唑胺 氧氟沙星 四环素 莫西沙星 R 亚胺培南 红霉素 利福平 青霉素 头孢他叮 奎奴普丁 达福普丁耐药 大量的循证医学证据 药敏资料 大范围耐药监测 本地区本科室 经验选药的经验来自哪里 疾病诊断技术的认识和发展 病原学流行病学调查 正确诊断和合理治疗 PfizerInternalUse 2006 2007年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 全国革兰阴性杆菌耐药情况报告 PfizerInternalUse 临床分离细菌的数量 本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果 其中 革兰阳性菌33278株 占30 8 革兰阴性菌74859株 占69 2 革兰阴性菌分布 前4位是大肠埃希菌 28 0 铜绿假单胞菌 18 3 肺炎克雷伯菌 14 1 和鲍曼不动杆菌 10 2 74859株革兰阴性菌分布 细菌来源分布 标明来源的细菌中 列于前六位的细菌来源为 痰 尿 分泌物 引流液 脓和血标本细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主 标本来源 各地区分离革兰阴性菌情况 PfizerInternalUse 常见临床分离革兰阴性菌耐药情况 20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 PfizerInternalUse 4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 2007年广州地区 非发酵菌耐药监测 临床分离菌在各类标本中的分布 885株铜绿假单胞菌的耐药率 头孢哌酮 舒巴坦 阿米卡星耐药率 20 1 2 对多粘菌素耐药 耐药率 379株不动杆菌属的耐药率 对头孢哌酮 舒巴坦 亚胺培南 美罗培南耐药率最低对多数药物的耐药率在32 56 耐药率 236株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率 亚胺培南 美罗培南耐药率高 分别为97 6 90 对米诺环素 头孢哌酮 舒巴坦 SMZCO 左氧氟沙星 的耐药率 22 耐药率 小结 1 本次监测以大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌为代表的G 肠杆菌科细菌最常见 占58 5 耐药严重 中度耐药 高度耐药 肺炎克雷伯菌 志贺菌属 粘质沙雷菌 对青霉素 一 二代头孢耐药率40 90 对三代头孢耐药率在30 大肠埃希菌 肠杆菌属和枸橼酸菌属 对大多数药物的耐药率在40 以上 甚至对碳青霉烯类也有耐药 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率分别为35 和25 明显高于国外10 20 的水平 不同地区 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产酶率差别不大大肠埃希菌产ESBL率华北地区最低 24 中南地区最高 55 肺炎克雷伯菌产ESBL率华北和东北地区最低 16 东北和中南地区最高 约40 小结 2 PfizerInternalUse 大肠埃希菌对二代头孢耐药率约65 肺炎克雷伯菌约45 两种细菌对头孢他啶的耐药率在20 左右 对其他三代头孢耐药率均在40 60 肠杆菌科细菌对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率为20 左右 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林 舒巴坦的耐药率在50 左右 对哌拉西林 他唑巴坦的耐药率分别为8 和15 而对头孢哌酮 舒巴坦的耐药率仅为6 和9 小结 3 以铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离细菌第二位 比例高达38 8 铜绿假单胞菌对头孢哌酮 舒巴坦 头孢吡肟 阿米卡星和环丙沙星的耐药率低于30 对亚胺培南 哌拉西林 他唑巴坦 氨曲南和左氧沙星的耐药率为30 40 广州22 33 鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率低于20 对亚胺培南为23 广州对前两药低于10 对其他抗菌药物 包括三 四代头孢菌素 氟喹诺酮类等的耐药率均在45 以上 广州30 以上 嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率普遍较高 其中耐药率低于30 的药物有 环丙沙星 舒普深和左氧 广州低于20 有左氧 环丙 舒普深 米诺环素 小结 4 PfizerInternalUse 遏制非发酵菌肆虐谁担当此任 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离菌第二位 比例高达38 8 基于以上四点小结 常见的非发酵菌 汪复 张婴元 实用抗感染治疗学2004 假单胞菌属铜绿假单胞菌 非发酵菌 不动杆菌属鲍曼不动杆菌 窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌 伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌 产碱杆菌属 黄杆菌属 PfizerInternalUse 为何需要高度重视非发酵菌 分布广泛分离率日益增高耐药形势严峻 PfizerInternalUse 1993 2000年上海细菌耐药性监测 非发酵菌占革兰阴性细菌的比例由23 6 增至33 6 2005年中国CHINET细菌耐药性监测 非发酵菌占革兰阴性细菌比例高达45 关注之 非发酵菌分离率日益增高 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 主要非发酵菌 WangF etal IntJAntimicrobAgents2003 22 444 448 汪复等 中国感染与化疗杂志2006 6 5 289 295 关注其他数据 PfizerInternalUse 2006年中国CHINET细菌耐药性监测 非发酵菌占革兰阴性细菌比例更是高达46 3 关注其他数据 PfizerInternalUse No 3 协和12年鲍曼不动杆菌耐药性变迁 北京协和医院徐英春2006 关注之 铜绿假单胞菌和不动杆菌在院内革兰阴性菌感染中的分离株数分列第1 3位 No 1 关注其他数据 PfizerInternalUse 汪复等 中国感染与化疗杂志2006 6 5 289 295 聚焦2大非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属 PfizerInternalUse 汪复等 中国感染与化疗杂志2006 6 5 289 295 非发酵菌耐药形势严峻 2006年CHINET监测 PfizerInternalUse 百分比 直线 耐头孢他啶的铜绿假单胞菌虚线 耐亚胺培南的铜绿假单胞菌 黑色 耐碳青霉烯的不动杆菌灰色 中度耐碳青霉烯的不动杆菌 百分比 RobertGaynesetal CID2005 41 848 854 LivermoreDMThethreatfromthepinkcornerAnnMed2003 35 226 234 铜绿假单胞菌 不动杆菌 铜绿假单胞菌和不动杆菌耐药状况日趋严峻 铜绿假单胞菌和不动杆菌严重危及患者生命 铜绿假单胞菌感染者的死亡率达MRSA感染者死亡率的2倍以上 2004年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的感染死亡率最高达40 2 OsmonS etal CHEST2004 125 607 616 死亡率 30 6 13 5 铜绿假单胞菌组 P 0 007 n 148 MRSA组 n 49 碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制 协和医院王辉 死亡率 n 33 n 15 PfizerInternalUse 非发酵菌院内感染形势严峻原因何在 PfizerInternalUse Multi DrugResistanceMDR PfizerInternalUse MDR 多重耐药 5 7指细菌对包括头孢菌素类 青霉素类 喹诺酮类 氨基糖甙类 碳青霉烯类 单环类 其它类 如四环素 氯霉素 利福平 等在内的7类抗生素中的至少5类耐药 PDR 泛耐药 7 7指细菌除对粘菌素 舒巴坦可能敏感外 对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药 PDR是MDR中的特殊类型 什么是MDR PfizerInternalUse 哪些细菌容易发生MDR AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 MRSA PfizerInternalUse 2006年10家医院泛耐药菌株的发生率 2006年CHINET监测 PfizerInternalUse 非发酵菌产生MDR的主要诱因 DrisclooJA etal Drugs2007 67 3 351 368 抗生素滥用 PfizerInternalUse 碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素 巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌的危险因素 结果发现 1 发生MDR不动杆菌感染的患者100 使用过碳青霉烯类 与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异 P 0 001 1BrazJInfectDis 2005Aug 9 4 301 9 2ClinMicrobiolInfect 2005Jul 11 7 540 6 PfizerInternalUse Po RenHsueh etal EmergInfectDis 2002Aug 8 8 827 32 碳青霉烯类抗生素的过度使用使不动杆菌耐药率逐年增多 PfizerInternalUse 碳青霉烯类抗生素的过度使用同样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高 Po RenHsueh etal InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005 26 463 472 年 PfizerInternalUse 非发酵菌产生发生MDR的主要机制 贾文祥 主编 医学微生物学 人名卫生出版社 2005年 1 产生钝化酶 破坏抗菌药物化学结构 ESBLsAmpC酶非金属碳青酶烯酶金属酶 2 降低抗菌药物菌体内浓度 孔蛋白缺失 抗菌药物难以进入菌体内主动外排 抗菌药物被外排泵排出菌体外 TEM 1样酶 OXA 23 关注MDR机制之一 39株不动杆菌产酶类型分析 AmpC酶 13579111315171921232527293133 353739株 PER 1 SHV样酶 碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制 协和医院王辉2006 AmpC酶属于 内酰胺酶 TEM样酶 SHV型酶 PER 1属于ESBLs OXA 23属于D类碳青霉烯酶 PfizerInternalUse 中国已经出现产OXA 23碳青酶烯酶的鲍曼不动杆菌 OXA 23 OXA 23 碳青霉烯类耐药的不动杆菌流行病学及其耐药的分子机制 协和医院王辉2005年不动杆菌论坛讲稿 PfizerInternalUse 关注MDR机制之二 非发酵菌孔蛋白缺失 外膜孔蛋白OprD2是亚胺培南进入铜绿假单胞菌的特异性通道OprD2缺失 是铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药的主要机制 钱小毛 中华医院感染学杂志 2006 16 3 249 251 PfizerInternalUse 关注MDR机制之三 非发酵菌外排泵过表达 应用抗生素治疗将诱导铜绿假单胞菌外排泵过度表达 目前了解较为清楚的外排泵有四种 根据其蛋白组成命名如下 MexA MexB OprMMexC MexD OprJMexE MexF OprNMexX MexY OprM DrisclooJA etal Drugs2007 67 3 351 368 PfizerInternalUse 如何应对MDR非发酵菌相关感染 如何遏制MDR非发酵菌蔓延趋势 碳青霉烯类耐药的不动杆菌流行病学及其耐药的分子机制 协和医院王辉2005年不动杆菌论坛讲稿 合理选择抗感染药物是关键 PfizerInternalUse 舒普深 多重机制应对非发酵菌多重耐药 PfizerInternalUse 舒普深应对MDR非发酵菌机制之 有效灭活 内酰胺酶 LevinA S etal ClinicalMicrobiologyandInfeciousDiseases 2002 8 144 153 1 头孢哌酮 舒巴坦通过细胞外膜 2 舒巴坦灭活b 内酰胺酶 3 头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合 发挥抗菌作用 PfizerInternalUse 头孢哌酮可快速通过铜绿假单胞菌外膜三种孔蛋白 因此具有更高通透性 SachikoSat