医保外伤证明表.doc_第1页
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文档简介

患者姓名性别年龄医保类别（打）成年居民 不在校未成年人身份证件号码：家 庭 住 址镇（乡、街道） 村（社区）外伤经过本人保证以上情况属实，不属于交通事故、工伤事故、打架斗殴及其他应当由第三人负担的不能列入医保报销范围的情况。如情况不实，愿承担由此引起的一切责任。患者本人签名： 年 月 日村（居）委会核实情况：经办人签名：经办人联系电话： （盖章） 年 月 日镇（乡、街道）核实情况：经办人签名：经办人联系电话： （盖章） 年 月 日某市乡居民基本医疗保险外伤病人伤情证明表备注：1、参保人员若弄虚作假骗取医保基金的，将按医保规定处罚并依法追究其法律责任。2、出具虚假证明的，将依法追究相关人员法律责任。
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