临床医学常见急症的识别与处理课件

常见急症的识别与处理 第一章急性呼吸困难第二章休克第三章心脑血管急症第四章上消化道大出血第五章癫痫持续状态第六章高热第七章大咯血第八章昏迷 第一章急性呼吸困难 Dyspnea 第一节气管 支气管异物第二节急性呼吸衰竭第三节喉阻塞第四节自发性气胸 男性 68岁 因突发气短1天入院 查体 急性病容 呼吸急促 端坐位 张口呼吸 口唇紫绀 双肺闻及广泛的哮鸣音 心率152次 分 未闻及杂音 病案 呼吸困难 请问 该患者的主要症状 呼吸困难定义 患者自觉空气不足 呼吸费力呼吸频率 深度 节率改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动 第一节气管 支气管异物 病因内源性异物外源性异物 植物性 动物性 矿物性及化学制品发病机制儿童喜欢玩弄玩具成人也有不良习惯老年人精神痴呆酒醉 昏迷及麻醉手术者神志不清 临床特点 起病突然 病程短 异物大小 形态 性质及停留呼吸道部位和时间不同 症状和体征也不同 异物大小 异物形态 异物性质 异物停留呼吸道部位 异物停留呼吸道时间 诊断 典型的异物吸入史突发阵发性呛咳 呼吸道阻塞 呼吸困难发热 咳嗽 气急等呼吸道感染症状异物随气流上下移动而出现震动感 呼气末拍击音X线透视支气管镜检 急救和处理 用力咳嗽咳出异物腹部冲击 Heimlich手法 直接喉镜取异物支气管镜取异物气管切开取异物转诊及注意事项 第二节急性呼吸衰竭 呼吸衰竭 respiratoryfailure 各种原因引起的肺通气和 或换气功能障碍 以至不能进行有效的气体交换而导致全身缺氧和 或二氧化碳潴留 从而引起一系列病理生理改变的临床综合征 急性呼吸衰竭是指病人原呼吸功能正常 由于某些突发因素使呼吸功能急剧下降以至衰竭 急性呼衰来不及代偿 不及时抢救常危及生命 ARDS是急性呼衰的一种特殊类型 急性呼衰的病因 中枢神经系统疾病周围传导神经疾病及 或呼吸肌疾病影响肺脏扩张的因素呼吸道疾病肺组织及肺血管病变其他 溺水 电击 急性呼衰的的发病机制 肺泡通气不足通气 血流比例失调弥散障碍肺内血液分流吸入气氧分压过低 急性呼衰的病理生理变化 缺氧 速度 程度 持续时间对缺氧耐受性最差是神经 最强是骨骼肌肉系统 急性缺氧 中枢神经系统症状出现最早 最凶险 呼吸 循环系统 缺氧好比 双刃剑 消化 泌尿 二氧化碳潴留 速度与程度二氧化碳升高先兴奋后抑制中枢 呼吸 循环急性呼衰 无氧酵解 呼酸 代酸 高钾 急性呼衰的临床特点和识别 临床特点急性起病呼吸系统症状 缺氧和二氧化碳潴留引起症状 诊断标准海平面大气压下 静息条件下呼吸空气 排除心血管疾病原因 Pa02 8kPa 60mmHg 伴或不伴PaCO2 6 7kPa 50mmHg 急性呼衰的急救与处理 建立和保持呼吸道通畅氧疗合理使用呼吸兴奋剂机械通气纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱适当处理原发病转诊及注意事项 急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS是指多种原因引起的以急性进行性呼吸窘迫和低氧血症为特征的综合征 Ashbaugh于1967年首先报导 1971年称 成人呼吸窘迫综合征 死亡率高达40 70 ARDS病因 创伤休克感染吸入有毒气体误吸其他 ARDS的发病机制 ARDS的病变主要是肺泡 毛细血管膜损伤引起肺水肿和继后的细胞增生和纤维化 ARDS中肺泡毛细血管膜通透性增高的机制 有些原始病因能直接损伤肺泡毛细血管膜使其通透性增高 如吸入胃酸 毒气 烟熏 放射性损伤及细胞毒素作用等 更主要的是继发性损伤 即通过白细胞和血小板在肺内聚集引起肺泡 血管膜损伤使其通透性增高 ARDS的病理变化 急性阶段病变 主要为广泛肺泡血管内皮和肺泡上皮损伤所致肺水肿 首先是肺间质水肿 后出现肺泡水肿 肺泡腔内液体蛋白质含量高 形成透明膜 慢性阶段病变 以细胞增生为主 两周后出现纤维化 ARDS的病理生理变化 肺顺应性降低肺内分流增加通气 血流比例失调早期低氧 通气 呼碱晚期 二氧化碳潴留 呼酸缺氧 乳酸 代酸 ARDS的临床表现 初期 病人呼吸加快 呼吸窘迫感 用一般的吸氧法不能缓解 进展期 有明显的呼吸困难和紫绀 呼吸道分泌物增多 肺部有啰音 X线胸片有广泛点片状阴影 意识障碍 体温升高 白细胞计数升高 必须气管插管或气管切开加机械通气才能缓解缺氧症状 末期 病人陷入深昏迷 心律失常 心跳变慢乃至停止 PaO2 8kPa 60mmHg PaCO2 6 6kPa 50mmHg 三凹征 ARDS的诊断 有致病因素存在进行性呼吸窘迫 紫绀 呼吸频率达30次 分 吸氧不能改善胸部X线可出现斑片状阴影血气分析 PaO2 8kPa 60mmHg PaCO2 6 6kPa 50mmHg ARDS的急救处理 纠正低氧血症 呼气末正压 PEEP 通气使呼气末时气道及肺泡压大于大气压 可将原来萎陷的气道和肺泡张开 恢复其气体交换功能 减少肺内分流 提高PaO2 机械通气是双刃剑 PEEP3 5cmH2O 10cmH2O消除肺泡和肺间质水肿 限制入水量 利尿 原则是 量出为入 轻度负水平衡及无低蛋白血症不用胶体 改善肺微循环障碍 扩血管 肝素 纠正电解质和酸碱紊乱 预防及控制并发症 第三节喉阻塞 喉阻塞是指因喉或喉邻近组织病变 致喉部内通道的腔隙狭窄或阻塞 引起突然或逐渐加重的呼吸困难 病因急性喉部及周围组织的炎症 急性喉炎 急性喉气管支气管炎急性会厌炎 急性咽炎咽后壁脓肿 口底峰窝织炎等 病因 急性喉炎 急性会厌炎 病因 喉水肿 麻醉插管 过敏反应 喉血管神经性水肿 病因 喉外伤 喉部挫伤 切割伤 灼伤等 喉痉挛 破伤风 喉气管异物 低钙致手足搐搦 喉肿瘤 喉癌 乳头状瘤 喉咽肿瘤 甲状腺肿瘤 先天性畸形 巨大喉蹼 喉瘢痕狭窄 双侧声带外展麻痹 发病机制 临床表现 吸气性呼吸困难吸气性喘鸣胸壁软组织凹陷 四凹症 胸骨上窝 锁骨上下窝 肋间隙 剑突下窝 声音嘶哑缺氧紫绀全身及其他症状 诊断 诊断 典型的病史 症状和体征 鉴别 呼气性呼吸困难分度 度 安静时无呼吸困难 活动或小儿器闹后有鼻翼煽动 锁骨上窝 剑突下窝轻度内陷 度 安静时即有 度表现 活动后明显 但无烦躁 能入睡 脉搏正常 度 除 度表现外 伴有烦躁不安 进食困难 不能入睡 脉搏血压升高 度 极度呼吸困难 病人烦躁不安 坐卧不宁 出冷汗 面色苍白 紫绀 脉搏细弱 最后昏迷 大小便失禁 血压下降 心跳呼吸停止而死亡 治疗 原则 争分夺秒 迅速解除喉梗阻 度 紧急气管切开术 病情危重者可行环甲膜穿刺或环甲膜切开 呼吸困难缓解后再行常规气管切开术 度 炎症者用抗生素 激素等 喉肿瘤应及时做气管切开术 度和 度 全面检查 病因治疗 气管切开术前先行气管插管或置入气管镜 抽吸分泌物并给氧 保证呼吸道通畅 然后再行气管切开术 第四节自发性气胸 自发性气胸是指非人工或创伤性因素导致肺泡和脏层胸膜破裂 肺内气体通过裂孔进入胸膜腔而产生的气胸 分类原发性气胸 继发性气胸闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 临床特点与识别 突然发生胸痛 呼吸困难 胸闷 严重者烦躁不安 大汗 紫绀 呼吸加快 脉搏细速 甚至休克 气管向健侧移位 患侧胸部饱满 呼吸运动减弱或消失 叩诊呈鼓音 语颤及呼吸音减弱 胸片或胸透见胸腔内积气 用注射器在胸腔内抽到气体 并发症 血气胸 胸膜炎 纵隔气肿 支气管胸膜瘘 急救与处理 治疗原则 排除胸腔积气 尽早使肺复张 治疗原发病 防止气胸复发 闭合性气胸胸穿抽气 开放性气胸封闭伤口 高压性气胸紧急抽气 制作活瓣排气针 胸膜腔闭式引流 发作多次或引流治疗效果不佳者可应用四环素粉 凝血酶 滑石粉等作胸膜粘连术 第三章心脑血管急症 第一节心绞痛第二节急性心肌梗死第三节急性心律失常第四节急性脑血管病急性冠状动脉综合征acutecoronarysyndomes ACS是从不稳定性心绞痛到Q波心肌梗死的一组临床综合征 急性冠状动脉综合征分类 ST段不抬高 非Q波心肌梗死 不稳定性心绞痛ST段抬高 急性Q波心肌梗死 第一节心绞痛 心绞痛是冠状动脉急性供血不足引起心肌暂时性缺血 缺氧所诱发的发作性胸痛 发病基础冠状动脉继样硬化使管腔狭窄 超过75 以上 就容易出现心绞痛 交感神经兴奋 儿茶酚胺类物质释放 冠状动脉痉挛 心肌缺血 心绞痛 冠状动脉 冠状动脉是升主动脉的分支 左粗右细 左冠状动脉分为前降支和回旋支 加上右冠状动脉主干成为三根主要冠状动脉 冠脉因环绕房室沟而形成环状 象帽子 古人称冠 一样戴在心脏上 故名为冠状动脉 冠状动脉 1窦房结支2右冠动脉3心房支4动脉圆锥5右缘支6室间隔支7前室间支8后室间支 9左冠动脉10旋支11左室后支12外侧支13左缘支14升主动脉 冠状动脉 右冠脉 供应右心室 室间隔后1 3和左室后壁的基底部分 左冠脉前降支 供应左室前壁及室间隔前2 3区域 左冠脉回旋支 供应左室侧壁 冠状动脉 右冠与左冠共干 1窦房结支2右冠状动脉3心房支4动脉圆锥支5右缘支6室间隔支7前室间支8后室间支9左冠状动脉10旋支11左室后支12外侧支13左缘支14升主动脉 临床特点与识别 多见于40岁以上中老年人 男 女 临床特点 间断性可缓解的发作性胸痛部位 性质 时间 频率 缓解方法 诱发因素 临床特点与识别 部位 胸骨上 中段后方 胸骨后疼痛 常放射至左肩 左臂内侧 小指与无名指 有时疼痛位于胸骨下段及上腹部 可放射至颈部 下颌部及咽部 性质 胸骨后压榨性 窒息性或紧缩性疼痛 个别病人有濒死的恐惧感 非典型者持续性闷痛 伴面色苍白 冷汗等 临床特点与识别 时间 疼痛持续3 5分钟 很少超过15分钟 频率 轻者几天或几周发作一次 甚至几个月不发病 重者一天发作几次或几十次 缓解方法 停止诱发疼痛的活动后稍事休息可缓解 舌下含服硝酸甘油1 5分钟缓解 临床特点与识别 诱发因素 最常见诱因是体力劳动或运动 其次是情绪激动或紧张 饱餐 过度吸烟 受寒 心动过速或心律失常 血压过高或过低 其他部位疼痛及创伤 糖尿病低血糖 心绞痛的辅助检查 心电图静息ECG 可正常发作ECG ST段降低ECG负荷试验动态ECG超声心动图及负荷试验同位素动静态心肌显像冠状动脉造影及药物试验 临床特点与识别 无特异性体征 心电图 典型心绞痛ST段降低 0 1mV 变异性心绞痛ST段抬高 心绞痛发作诊断不难 主要根据特征性症状 参考年龄 既往有无类似发作及是否存在冠心病易患因素 可疑者可采取药物试验性诊断 也可进行深入检查 冠状动脉造影 图 左前降支病变 箭头 图 右冠状动脉病变 箭头 临床特点与识别 鉴别 急性心肌梗死心脏神经官能症肋间神经痛 颈椎病 食管病变等 心绞痛与急性心肌梗死的鉴别 劳力性心绞痛 主要特征 疼痛由体力劳动 激烈活动或情绪激动诱发 年龄偏大 冠脉粥样硬化严重 发作后经休息 舌下含服硝酸甘油可缓解 四个亚型 稳定型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛恶化型劳力性心绞痛卧位型心绞痛 自发性心绞痛 诱因不明显 发病年龄较轻 疼痛发作时间长 可超过15分钟 程度重 不易被硝酸甘油缓解 与心梗相比无心肌酶学变化 单纯型自发性心绞痛 ST段降低 变异型心绞痛 ST段抬高 发作长达30分钟 有大量吸烟史 中间综合征 又称梗死前综合征 休息时发作 疼痛时间长30分钟或1小时以上 类似AMI 梗死后心绞痛 AMI后1月内反复发作胸痛 易再梗 混合性心绞痛 主要特征表现出为心绞痛发作与心肌耗氧量增加既相关又不相关 WHO分型稳定型心绞痛 稳定劳力型不稳定型心绞痛 初发劳力型恶化劳力型自发型 急救与处理 治疗原则 改善冠脉血流 减少心肌氧耗 控制及纠正诱发因素 治疗及限制动脉粥样硬化的进展 急性发作期治疗 劳力型心绞痛立即停止活动 就地休息 基层医院就诊应吸氧或静滴碳酸酰胺过氧化氢 抗心绞痛及相关药物的应用 抗心绞痛及相关药物 硝酸盐类制剂 硝酸甘油 普通片剂 气雾剂 缓释片 贴膜 注射剂 亚硝酸异戊酯 二硝酸异山梨醇酯 消心痛 5 单硝酸异山梨醇 钙离子拮抗剂 硝苯地平 心痛定 维拉帕米 异搏定 受体阻滞剂 普萘洛尔 美托洛尔等 其他药物 速效救心丸 罂粟碱 低右 极化液 心绞痛发作间期的治疗 一般治疗祛除诱因 适当锻炼药物治疗抗血小板药物 阿司匹林硝酸酯类药物 受体阻滞剂 钙拮抗剂特殊治疗冠状动脉介入治疗 冠状动脉旁路移植术激光心肌血管重建术 基因治疗 第二节急性心肌梗死 AMI 是指心肌的缺血性坏死 为在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 病因90 由冠状动脉粥样硬化所致冠状动脉长时间痉挛冠状动脉栓塞 炎症 先天畸形 AMI诱因 常见诱因是高度紧张或情绪激动 过度劳累 饱餐 排便用力其次是心动过速 低血压 休克 过度吸烟 受寒心肌梗死分型病理 透壁性 内膜下 灶性ECG Q波形心梗 非Q波形心梗 AMI发病机制 不稳定斑块血栓形成冠脉腔闭塞 心肌持续缺血 坏死 AMI临床特点 先兆症状疼痛 胸骨后或心前区压榨性 窒息性疼痛 持续时间长 常用扩冠药无效 伴濒死感或极度恐惧 安静睡眠中发作 部位广泛 明显放射痛 胃肠道症状 恶心 呕吐 心律失常 前壁AMI室性心律失常 下壁 右室AMI传阻及窦缓 最危害为室颤 低血压和休克 心源性休克者左室梗死 40 心力衰竭 急性左心衰 发热 低热或中等 持续3 5天 AMI心电图 特征性改变坏死性改变 病理性Q波 QRS主波向上的导联呈QR或Qr型 主波向下的导联呈QS或Qr型 损伤性改变 ST段弓背向上抬高缺血性改变 T波倒置动态演变定位诊断 AMI心电图动态演变 AMI心电图定位诊断 AMI心肌酶学变化 CPK 肌酸磷酸激酶 及同功酶CK MB AMI后4 6H升高 峰值18 24H出现 72H正常 AST 谷早转氨酶 AMI后8 12H升高 24 48H达高峰 3 6天正常 LDH 乳酸脱氢酶 AMI后12 24H升高 峰值3 4天出现 1 2周正常 肌钙蛋白T及I cTnT或cTnI 特异性标志 AMI后2 4H升高 持续7 14天 血清心肌损伤标志物的动态演变过程 AMI诊断和鉴别诊断 临床诊断标准 三项符合两项 持续性缺血性胸痛特征性心电图改变及衍变心肌酶或肌钙蛋白升高并符合动态演变规律AMI定位诊断主要依靠心电图特征改变的部位或超声心动图发现室壁运动异常部位 同位素显示心肌无灌注区AMI鉴别诊断心绞痛 急性心包炎 急性肺栓塞 主动脉夹层 急腹症 其它原因所致胸痛 AMI并发症 心律失常 各种早搏 房扑 房颤 室速 室扑 室颤 各种传导阻滞 心力衰竭 心原性休克 室壁瘤乳头肌功能失调及乳头肌断裂室间隔穿孔及心脏破裂 图 附壁血栓及栓塞 图 心梗后综合征 AMI急救处理 一般治疗休息 吸氧 镇静 止痛 监护药物治疗阿司匹林 硝酸酯类药物 受体阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂 肝素再灌注治疗 心律失常的治疗 控制休克 治疗心衰 并发症治疗 再灌注治疗 溶栓疗法适应症 缺血型胸痛持续超过半小时 ECG改变 相邻两个以上导联ST 0 1mV 新出现的LBBB 发病后时间 12小时 成功指标 胸疼明显减轻 抬高的ST段迅速回落 血清酶峰值提前出现 发生再灌注心律失常 溶栓后90分钟行冠状动脉造影示梗死相关血管开通局限性 成功率有限 禁忌征多 适用人群有限 再缺血 再梗死发生率高紧急介入治疗 直接PTCA 支架 补救性PTCA紧急旁路移植手术 心律失常的治疗 室性早搏室性心动过速 心室颤动房性早搏 心房纤颤窦性心动过速 窦性心动过缓房室传导阻滞 控制休克 床旁血流动力学监测维持适当的血容量使用血管活性药物再灌注治疗主动脉内气囊反搏 IABP 治疗心衰吗啡 利尿剂 血管扩张剂 多巴酚丁胺 心梗24小时内避免应用洋地黄 AMI筛查处理程序 特殊类型心肌梗死 非Q波心肌梗死有胸痛症状及心肌酶 肌钙蛋白升高 心电图不出现Q波 也可不出现ST段抬高 而表现为ST段压低 T波倒置 心电图异常持续存在超过24小时 并有动态改变 与冠脉闭塞不完全 自行再通或侧枝丰富使心肌坏死呈灶性或非透壁有关 急性期预后相对Q波心梗好 治疗措施与Q波心梗类似 无ST段抬高则不需溶栓治疗 但再闭塞率 梗死后心绞痛发生率高 应择期介入治疗改善远期预后 右心室梗死 右心室梗死 多与下后壁心梗同时发生 临床可出现心排血量下降及右心衰竭体循环淤血表现 心电图表现为右胸导联v3R V5RST段抬高及动态演变 治疗时不宜利尿 出现低血压及右心衰但无左心衰表现时应扩张血容量 AMI二级预防及康复指导 AAspirinandAnticoagulants阿司匹林和抗凝剂BBetablockersandBloodPressurebeta受体阻滞剂和血压CCholesterolandCigarettes胆固醇和香烟DDietandDiabetes饮食和糖尿病EEducationandExercise教育和锻炼 第三节急性心律失常 急性心律失常 各种原因所致的紧急性心律紊乱 分两类快速型 指心博频率超过正常范围的节律起源部位或冲动传导途径异常所致的心律紊乱 常致心源性猝死 缓慢型 心搏频率 60次 分房室传导阻滞最具代表 急性心律失常共同特征 血流动力学改变引起 阵发性或持续性心慌 胸闷 气短及头晕 眼花 耳鸣 黑矇 严重者可出现阿 斯综合征 可伴呼吸困难 心绞痛 急性肺水肿或休克 原发病表现 常见体征 心率快 节律不齐 急性心律失常急救处理 快速型心律失常治疗的指征 抢救或治疗方式的选择 转诊及注意事项 第四节急性脑血管病 又称脑卒中或中风 是一组起病急骤 伴有脑局部血液循环工功能障碍的疾病 危险因素 分类 脑卒中 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死 椎基底动脉供血不足 高血压脑病短暂性脑缺血发作 TIA 缺血性 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 SubarachnoidHaemorrhage SAH 血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征 原发性SAH 脑表面血管破裂血液直入SA继发性SAH 脑出血穿过脑组质入SA颅内动脉瘤破裂占90 以上Willis环分叉脑血管畸形 大脑前 中A皮质支供血区高血压脑A硬化 颅底A主干其它血管病和血液病 SAH 任何年龄 前驱症状 头痛 颅神经麻痹活动激动后急性起病 两周内易复发剧烈头痛 严重者意识障碍 脑疝脑膜刺激征 NS定位体征无或少 与脑出血主要不同 眼底检查 有出血及水肿腰穿血性CSF 压力 CT 广泛蛛网膜下腔高密度影血管造影 核磁共振MR 脑出血 概念 非外伤性脑实质出血病因病机病理高血压 粥样硬化或动脉本身损害90 内 外 抗凝剂 因素致凝血机制异常 先天性或获得性A瘤或血管畸形 AVM 好发部位基底节 内囊 占60 其它 脑叶白质15 脑干10 小脑10 脑出血 55 65岁好发活动 激动 饮酒后起病多起病急进展快 数小时达高峰 BP 全脑症状 颅高压征 意识障碍局灶症状 部位不同表现有异并发症 消化道出血 通气障碍及肺感染泌尿系感染等 脑梗死 是由于颅内或颅外血管发生闭塞或狭窄 脑供血障碍致脑组织缺血 缺氧而引起的坏死软化 包括动脉硬化性脑梗死 脑血栓 脑栓塞 短暂性脑缺血发作 TIA 一过性脑供血不足而突发短暂功能障碍症状 体征多持续数分 小时 24小时 急性脑血管病急救与处理 急性出血性 稳定出血所引起的急性脑功能紊乱 防止再出血及降低颅内压 急性缺血性 增进缺血区的血液供应和氧的利用 减少脑软化 第四章上消化道大出血 1000ml主要是呕血和 或便血急救迅速补充血容量积极止血 药物 去甲肾 凝轿酶 降低门脉压 垂体 八肽加压毒 生长抑素 硝酸甘油保护胃粘膜气囊止血 第五章癫痫持续状态 癫痫 Epilepsy 大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病 癫痫持续状态 癫痫发作频繁 抽搐间期意识没有完全恢复 或一次发作持续30分钟以上 EP病因 病因遗传脑损伤病理基础 大脑皮层神经元过度放电癫痫的特点 病因的复杂性 发作的反复性症状的多样性 形式的刻板性脑电图诊断重要性 国际最新分类 与部位有关的 局灶性 局部性 部分性 癫痫和综合症全身性癫痫和综合征不能确定为局灶性或全身性的癫痫和综合征 全身惊厥性癫痫持续状态 包括GTCS癫痫持续状态 强直性癫痫持续状态 阵挛性癫痫持续状态和肌阵挛性癫痫持续状态 最常见的是GTCS癫痫持续状态 临床表现为反复的全身强直 阵挛发作 或两次发作间意识不清 或一次发作持续30分钟以上 发作时全身抽搐 呼吸停止 可导致脑缺氧 脑水肿 重者可发生脑疝死亡 其病死率和致残率均较高 全身非惊厥性癫痫持续状态 主要有失神状态和小发作状态 表现为持续的不同程度的意识障碍达30分钟以上 多见于儿童 意识障碍轻者嗜睡 重者混浊或昏睡 可伴有肌阵挛或自动症 EEG呈3Hz棘慢波综合 癫痫急救处理 发作时的防护从速控制发作维持生命功能 预防和控制并发症寻找并治疗病因正规抗癫痫药物治疗 第六章高热 体温超过41 为超高热 多有体温调节中枢功能障碍 超过42 酶失活 脑细胞不可逆损害 死亡 超高热危象是指高热同时伴有抽搐 昏迷 休克 出血等 病因 感染性发热 病毒 细菌 真菌 寄生虫等非感染性发热 变态反应 激活白细胞释放内源性致热源 如血清病 输液反应 体温调节中枢功能异常 体温调定点上移 如中暑 安眠药中毒 脑外伤等 内分泌与代谢疾病 如甲亢 临床特点 病史收集 流行病学资料 病人发病的地区 季节 接触史等 如血吸虫病 流行性出血热有地区分布 乙脑 疟疾与蚊有关 菌痢 食物中毒有不洁饮食史 发热特点 起病急缓 热型 伴随症状等 体格检查 面容 皮肤粘膜有无皮疹 瘀点 淋巴结及肝脾有无肿大 实验室检查 血 尿 便 CSF常规 病原体显微镜检 细菌学 血清学 血沉 类风湿因子 自身抗体 活检 X B CT检查 高热急救 严密观察病情注意观察病人神志 呼吸 血压 脉搏 体温 末梢循环 注意体温变化 观察降温效果 避免降温过快 幅度过大 出现虚脱 注意病人伴随症状的变化 记录出入量 注意补足液体 高热急救 降温 迅速有效降温至38 5 是关键物理降温 方法 冰水擦浴 温水擦浴 酒精擦浴 冰敷 注意事项 擦浴自上而下 由耳后 颈部开始 直至皮肤发红 体温降至38 5 不宜短时间降温太快 以防虚脱 伴皮肤感染或出血者不宜皮肤擦浴 注意补液 维持水电解质平衡 热者冷降 冷者温降 高热急救 药物降温 药物 阿司匹林 吲哚美辛 消炎痛 激素 冬眠降温 在物理降温基础上使用冬眠药物 氯丙嗪 异丙嗪各50mg 度冷丁100mg 积极寻找病因 细菌感染者合理选用抗生素 输液反应者停止输液 甲亢者用抗甲状腺药物 高度怀疑者可诊断性治疗 用药有指征 停药有根据 原因不明应进一步检查 支持而不作退热处理 高热急救 加强基础护理 对症护理 物理降温应及时更换冰袋 经常擦浴降温 皮肤护理 口腔护理 加强呼吸道管理 烦躁 惊厥者要防止坠床或自伤 第七章大咯血 大咯血 hemoptysis 一次咯血 200ml或24小时 400ml 48小时 600ml病因支气管扩张症 支气管肺癌 肺结核 肺炎 二尖瓣狭窄 血液病咯血的颜色鲜红色 肺结核 支气管扩张症 肺脓肿暗红色 二尖瓣狭窄 肺梗塞铁锈色血痰 肺炎球菌性肺炎 咯血的颜色 鲜红色 肺结核 支气管扩张症 肺脓肿暗红色 二尖瓣狭窄 肺梗塞铁锈色血痰 肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰 左心衰竭脓血痰 金黄色葡萄球菌伴随症状发热 胸痛 呛咳脓痰 皮肤粘膜出血 黄疸 问诊要点 咯出的还是呕出的咯血量血的颜色咳痰 痰量及其性状与嗅味伴随症状 咯血与呕血的鉴别 咯血呕血病因肺结核 支气管扩张症 消化性溃疡 肝硬化 胆道出血肺炎 肺癌 心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感 胸闷 咳嗽上腹不适 恶心 呕吐出血方式咯出呕出 可为喷射状血色鲜红棕黑 暗红血中混有物痰 泡沫食物残渣 胃液反应碱性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰 咯血急救处理 原则及时止血 维持呼吸道通畅 预防窒息 积极治疗病因 第八章昏迷 coma 昏迷是一种严重的意识障碍 是大脑皮质和皮质下网状结构功能高度抑制的结果 意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态 意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态 昏迷特征 随意运动和感觉完全丧失 并出现病理反射活动 昏迷分级 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷四种 病因 颅内病变 颅内感染有脑膜炎 脑炎 脑脓肿颅脑疾患有脑溢血 颅脑外伤 脑肿瘤 脑寄生虫病 脑型疟疾 癫痫全身性病变 感染性疾病有感染性休克 败血症 中毒性菌痢内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患 肝昏迷 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症中毒如农药中毒 药物中毒物理性损害如中暑 淹溺 触电 舞厅喝花茶昏迷遭洗劫 临床特点 收集病史 发病方式 急性 亚急性 慢性首发症状 首发昏迷提示颅内病变居多伴随症状 昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎 头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变 发病年龄和季节 年幼春季昏迷可能是流脑 夏秋乙脑 菌痢 冬季一氧化碳中毒 夏季中暑 发病现场 现场有高压线断落有电击伤可能 晨起昏迷应想到一氧化碳中毒 公共场所昏迷为癫痫 有安眠药瓶 未服完的药片 敌敌畏或农药等 注意呕吐物的气味 病人思想情绪生活情况 既往史 临床特点 判断意识障碍程度 啫睡 somnolence 持续睡眠状态 可被声音 疼痛或光照唤醒 醒后能回答问题 但反应迟钝 刺激去除又再入睡 意识模糊 confusion 病人对时间 地点 人物定向能力障碍 思维混乱 语言无连贯性 应答错误 有错觉 幻觉 兴奋躁动 精神错乱 谵语 昏睡 stupor 病人处于沉睡状态 仅能被压眼眶 用力摇动唤醒 刺激停止立刻又沉睡 回答问题困难 昏迷 coma 是最严重的意识障碍 昏迷 coma 是最严重的意识障碍 浅昏迷 slightcoma 随意运动丧失 对周围事物和声音 强光刺激无反应 仅对强痛刺激有防御反应 生理反射如吞咽 咳嗽 对光 角膜等脑干反射存在 生命体征正常 中度昏迷 middlecoma 对周围事物及各种刺激全无反应 剧痛刺激偶可引起防御反应 吞咽 咳嗽 腱反射等减弱 脉搏 呼吸 血压有变化 大小便潴留或失禁 深昏迷 deepcoma 全身肌肉松驰 对各种刺激全无反应 一切反射消失 呼吸不规则 血压下降 大小便失禁 临床特点 生命体征的观察 气味 乙醇中毒酒味 肝昏迷腐臭味 糖尿病酸中毒苹果味 有机磷中毒大蒜味 尿毒症氨味 瞳孔 双侧散大见于濒死 阿托品中毒 CO中毒 双侧缩小见于有机磷中毒 一侧散大见于动眼神经麻痹 小脑幕切迹疝 一侧缩小见于脑疝早期 颈交感神经麻痹 眼底 视神经乳头水肿为颅内压增高 视网膜出血为高血压脑病 临床特点 实验室检查 常规检查 血 尿 大便常规 血糖 电解质 血氨 血清酶 肝肾功 血气分析 特殊检查 心电图 X线摄片 B超 脑电图 CT MRI X线脑血管造影 瘳 男 37岁 主诉 头部外伤至今昏迷不醒4月现病史 患者于1999年1月23日意外被车撞伤 被巡警发现后经昌平县医院局部处理后转清河急救中心 后转住北京医院 左额颞叶出血80cc 目前意识尚未恢复 时有双上肢不自主活动 双足趾不自主运动 鼻饲 不能进食水 不能自行排尿 留置尿管神经系统检查 四肢肌张力高 双下肢踝挛 病理反射 Hoffmann 右上肢肌力IV度 右下肌力 度 左上肌力 度 左下肌力II度诊断 颅脑外伤后遗症 植物人状态 临床特点 鉴别诊断 晕厥 短暂意识丧失 为大脑地时性供血不足所至 癔症性昏睡 神经官能症 精神因素诱发 暗示治疗 木僵状态 stuporstate 见于精神分裂症 无意识障碍 但病人整天整夜睁眼不闭 不食 不饮 不排尿 不解便 不睡眠 对外界刺激无反应 有时称为睁眼昏迷 植物神经功能紊乱突出 如多汗 呼吸紊乱 尿便潴留或失禁等 闭锁综合征 locked insyndrome 和木僵相似保留意识或完全清醒 能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意愿 但不能张口 不能言语 眼球不能向两侧转动 见于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束所致 高压氧让救火英雄尽快苏醒 昏迷急救 救护原则 迅速采取措施 积极挽救生命 尽快病因治疗 密切观察病情变化 观察意识 瞳孔 体温 脉搏 呼吸 血压 保持呼吸道通畅 呼吸监护 平卧位 尽量避免搬动 头偏一侧 定时吸痰 持续吸氧 必要时气管插管或气管切开 加压吸氧 呼吸抑制给中枢兴奋剂 自主呼吸停止应人工呼吸或机械通气 维持水电解质酸碱平衡 定时测量血电解质含量 据病情补钠 钾 昏迷急救 病因治疗 颅内占位手术清除 脑中风清除血肿 药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗 CO中毒应脱离现场并吸氧 颅内感染用有效抗生素 低血糖用高渗糖 高血糖用胰岛素 肝昏迷用谷氨酸 纠正休克 限制液体入量 3000ml d以免脑水肿 预防并发症 口腔护理预防真菌感染 翻身拍背 湿化气道预防吸入性肺炎 定时翻身 按摩 气圈或海棉垫预防褥疮 留置尿管以防泌尿系感染 昏迷急救 对症处理 消除脑水肿 最常用20 甘露醇 快速静滴 促进脑功能恢复 胞二磷胆碱 脑活素 能量合剂 ATP CoA CytC和大量VitC等 保持有效的低温冬眠疗效 冬眠合剂 氯丙嗪50mg 度冷丁100mg有效标志 镇静好 呼之能应 物理降温无御寒反应 体温控制在预定范围 头部深低温28 全身浅低温 肛温33 降温要求 早 低 足 稳 缓 我劝一个草率结婚的朋友离婚 她平静的告诉我 如果说当初鲁莽结婚是个错误 那么 现在草率离婚是一错再错 这位朋友后来还是离婚了 大家一致认为她的行为很理性 同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生 但是谷歌选择了草率 离婚 饮鸩止渴由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击 谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略 饮鸩止渴的策略一时取得了成果 市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示 在通过VerizonWireless AT T和SprintNextel三大运营商经销后 谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone 另一家市场研究公司iSuppli甚至认为 全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在2012年超过苹果iPhone 表面繁华的背后 是Android生态系统的一团糟 谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单 用户对谷歌手机的态度从开始的好奇 后来的犹豫 变成强烈的批评 大多Android手机程序都是垃圾 乱七八糟的 一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营 同样的植物人大战僵尸游戏 在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比 混乱 还是混乱 一切一切的乱象 折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制 这一切的根源 我的判断是开放策略初期过于宽松 导致失去控制权 混乱的生态系统表现在用户手机上 就是应用程序的混乱和粗燥 一错再错为此 谷歌开始采取对策 最近 有国内厂商称新的Android3 0开始关闭应用程序的API 应用程序编程接口 统一Android界面 这意味着 谷歌将放弃其初始开放策略 开始封闭管理 粗看之下 谷歌认识到自己的错误 既然是过度开放导致的错误 那么收紧开放尺度是很自然的逻辑 无懈可击 但我认为 谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误 打个比喻 如果过度开放的政策是草率结婚 那么草率的封闭就是草率离婚 这么判断的原因很简单 谷歌把Android开放出去的那一天 Android已经不属于谷歌 谷歌没有认识到这一点 还以为Android只是自己的 合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论 经济观察报报道 国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信 近日已经被迫出售 创杨通信负责人给出的出售理由是 因为不愿意甘当炮灰而选择放弃 按照目前Android3 0将统一界面的想法 未来的手机市场将出现毫无差异化的产品 这对于企业来说 几乎意味着不可避免的价格战 利润空间的微薄 导致合作伙伴生存环境恶劣 于是大量退出几乎是一种必然 除了为合作伙伴找到新的利益空间 谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨 这对谷歌的挑战会更大 如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放 赢得了名声 那么 谷歌不能一脚把开放踢开 他现在还需要为这种名声买单 如果只顾自己收网 谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责 谷歌 希望你准备好了 三思而行 木桶效应就是指一个水桶无论有多高 它盛水的高度取决于其中最低的那块木板 这在选购手机的时候也同样适用 尤其是很多用户在购买手机的时候 都会专注于某一个参数 比如要求处理器主频要高达1GHz 但一部手机的整机表现是由多个因素组成 所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手机的性除了处理器主频以外 其实还有很多影响整机表现的元素 比如运行内存 RAM 机身内存 ROM 操作系统 厂商对系统的优化都会有所影响 不过在很多用户眼中 这几项却远没有处理器主频重要 而如果忽略这几项的话 可能买到一个主频很高 但整机性能却仍然不令人满意的机型 用户在 财务部员工老子不求人 人人求老子 于是乎 这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样 牛 超级牛 100 牛 我活这么大了还真没看到过不牛的财务 这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪 但更是最让人看不起 人际关系最差的一群人 当然 据我观察 也是离婚率最高的一类人 最有城府最有心计的人 人力资源部员工每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板 看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核 薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人 智商最高情商最差的人 研发部员工技术过硬 为人木衲 上台发言三分钟搞不出一句话来 向领导汇报工作结结巴巴没更多精品文档请访问我的个人主页谢 再见 个半小时理不出个头绪来 企业中最好管理的一群伪知识分子 可以被任意剥削 基本上不会反抗 或者从来就没有过反抗的意识最吊儿郎当和无耻的人 销售部员工老板们财富的来源 老板们最想讨好的一群人 这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人 天天吊儿郎当的来公司报个到 调戏一下前台 和狐朋狗友打打电话 10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户 其实下午就是上所述 大家在选购手机的时候一定要综合考虑一款手机的硬件规格 除此之外 也不要把硬件看的太过重要 就比如苹果iPhone3GS在硬件配置上并不出众 但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及 更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果 所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型 但对于笔者所说的高分辨率未必是好事会有所怀疑 其实这里说的高分辨率 不好 更多是指采用非主流的高分辨率机型 在此前 就有几款 悲情 机型在分辨率上吃了不小的亏 大名鼎鼎的HTCDiamond就是一款颇具代表意义的机型 Diamond上市的手机市场还处于QVGA时代 只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕 由于HTCDiamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率 而也正是因为这一点 Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行 可谓是一个不小的遗憾 除此之外 曾经非常经典的 附赠人生心语人生太短 聪明太晚人生太短 聪明太晚 1 我们都老得太快却聪明得太迟把钱省下来 等待退休后再去享受结果退休后 因为年纪大 身体差 行动不方便 哪里也去不成 钱存下来等养老 结果孩子长大了 要出国留学 要创业做生意 要花钱娶老婆 自己的退休金都被拗走了 人生太短 聪明太晚 2 当自己有足够的能力善待自己时 就立刻去做 老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事 年纪和健康就是一大因素 小孩子从小就告诉他 养你到高中 大学以后就要自立更生 要留学 创业 娶老婆 自己想办法 自己要留多一点钱 不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟 我的学长去年丧妻 这突如其来的事故 实在叫人难以接受 但是死亡的到来不总是如此 学长说他太太最希望他能送鲜花给他 但是他觉得太浪费 总推说等到下次再买 结果却是在她死后 用鲜花布置她的灵堂 这不是太蠢愚了吗 等到 等到 似乎我们所有的生命 都用在等待 人生太短 聪明太晚 3 等到我大学毕业以后 我就会如何如何 我们对自己说 等到我买房子以后 等我最小的孩子结婚之后 等我把这笔生意谈成之后 等到我死了以后 人人都很愿意牺牲当下 去换取未知的等待 牺牲今生今世的辛苦钱 去购买后世的安逸在台湾只要往有山的道路上走一走 就随处都可看到 农舍 变 精舍 山坡地变灵塔 无非也是为了等到死后 能图个保障 不必再受苦 许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动 明天我就开始运动 明天我就会对他好一点 下星期我们就找时间出去走走 退休后 我们就要好好享受一下 人生太短 聪明太晚 4 然而 生活总是一直变动 环境总是不可预知 现实生活中 各种突发状况总是层出不穷 身为一个医生 我所见过的死人 比一般人要来得多 这些人早上醒来时 原本预期过的是另一个平凡无奇的日子 没想到一个意料之外的事 交通意外 脑溢血 心脏病发作等等 剎那间生命的巨轮倾覆离轨 突然闯进一片黑暗之中 那么我们要如何面对生命呢 我们毋需等到生活完美无瑕 也毋需等到一切都平稳 想做什么 现在就可以开始做起 一个人永远也无法预料未来 所以不要延缓想过的生活 不要吝于表达心中的话 因为生命只在一瞬间 人生太短 聪明太晚 5 记住 给活人送一朵鲜花 强过给死人送贵重的花圈 每个人的生命都有尽头 许多人经常在生命即将结束时 才发现自己还有很多事没有做 有许多话来不及说 这实在是人生最大的遗憾 别让自己徒留 为时已晚 的空余恨 逝者不可追 来者犹未卜 最珍贵 最需要实时掌握的 当下 往往在这两者蹉跎间 转眼错失 人生太短 聪明太晚 6 人生短暂飘忽 包得有一首小诗这样写 高天与原地 悠悠人生路 行行向何方 转眼即长暮 正是道尽了人生如寄 转眼即逝的惶恐 有许多事 在你还不懂得珍惜之前已成旧事 有许多人 在你还来不及用心之前已成旧人 遗憾的事一再发生 但过后再追悔 早知道如何如何 是没有用的 那时候 已经过去 你追念的人也已走过了你 人生太短 聪明太晚 7 一句瑞典格言说 我们老得太快 却聪明得太迟 不管你是否察觉 生命都一直在前进 人生并未售来回票 失去的便永远不再得到 将希望寄予 等到方便的时间才享受 人生太短 聪明太晚 8 我们不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你 可以松口气 或是 麻烦都过去了 生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的 享受它们 品尝它们 善待你周围的每一个人 别把时间浪费在等待所有难题的 完满结局 上 找回迷失的生命 死亡也许是免费的 但是 却要付出生命的代价 劝大家一句话 把握当下 莫等待 成功人生的十堂课人生成功第1课做一个终生学习的人 离开学校并不意味着学习就结束了 学习可以成为一种生活方式 帮助你发挥最大的潜能 我们从未停止学习 总会有新的 有趣的东西等待我们去发现 学习新的技能可能让人感到有一点恐惧 但每当我们在个人学习上停滞不前时 我们都需要去学习新的东西 积极地寻求支援和建议 突破停滞期 大学课件 出品版权归原作者所有 参加一些培训 进修 夜校 任何新的兴趣都将会有助于发展你的优势 多看 多听 让你的头脑保持活跃 活到老 学到老 人生成功第2课令自己感到沮丧的秘诀就是用空闲时间去烦恼自己是否快乐 所以不要费事去想它 摩拳擦掌干起来吧 你将热血沸腾 你会头脑清醒 很快 在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去 行动起来 忙碌起来 这是世界上最便宜的一种药 也是最好的一种 人生成功第3课在困境中寻找成功的希望逆境是一所最好的学校 每一次失败 每一次打击 每一次损失 都蕴育着成功的萌芽 都教会我在下一次有更出色的表现 我再也不会逃避现实 也不会拒绝从以往的错误中获取经验 我不再因此而促成自己的失败 因为我知道 宝玉不经磨砺就不能发光 没有 我也不能完善自我 现在我知道 灵魂倍受煎熬的时刻 也正是生命中最多选择与机会的时刻 任何事情的成败取决于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头 无论何时 当我被可怕的失败击倒 在最初的阵痛过去之后 我都要想方设法将苦难变成好事 伟大的机遇就在这一刻闪现 这苦涩的根必将迎来满园芬芳 我将一直在困境中寻找成功的希望 人生成功第4课没有人可以使你感到自卑我选择自我感觉良好 这样我能更加开放地学习 如果人们给我负面的回应或是批评我做的事情 我不会认为他们所说的就表明我是一个 差劲的 人 我坚信自尊由我掌控 这让我毫无戒心地去听取别人的反馈 想看看是否有我可以学习的东西 我们每天都有两种选择 我们可以感到自己很棒 也可以感到自己很差劲 难道有人会选择后者吗 人生成功第5课紧紧抓住梦想我们每个人都有梦想 我们每个人都希望能发自内心地相信自已有一种特殊的天赋 相信自己能发挥重要的作用 相信自己能以一种特殊的方式感动他人 相信自己能够把世界变得更加美好 在一生中 我们都曾经对自己渴望并追求的生活品质抱有憧憬 然而 对我们大多数人来说 这些憧憬在日常生活的成规和挫败中已经变得如此渺茫 以到于我们甚至不再努力去实现它们 对太多人来说 梦想已经远离 随之远离的还有塑造我们命运的意愿 很多人已经推动了坚定的信念 而正是坚定的信念为胜利者创造了优势 我们所要做的就是重拴梦想 并实现梦想 让我们每个人都记住 并去运用深藏在自己身上的无限潜能 人生成功第6课毅力无法替代世界上没有任何东西可以替代毅力 才干不可以 无所作为的能人十分普遍 天分不可以 碌碌无为的天才尽人皆知 教育不可以 受过良好教育的没落者更是随处可见 只要有毅力和决心 就是无所不能的 毅力并不总是意味着永远坚持做同一件事 它意味着无论你做任何事情 你都要立刻全心投入 竭尽全力 它意味着先做艰苦的工作 再去期待随之而来的满足和回报 它意味着开心地工作 渴望更多的知识和进步 它意味着多打几个电话 多夏装几里路 多除草 早起床 意味着总是寻求更好的方式去做你在做的事情 毅力就是经历考验和过失的成功 人生成功第7课驻足片刻闻花香在现代生活的忙忙碌碌中 人们很少会停下来欣赏自然的美 问问自己 你有多少次倾听过鸟儿的歌唱 你最近一次抬头仰望闪耀的星空又是在什么时候 时光飞逝 人生苦短 不要忘记驻足闻闻花香 我们在急于谋生的过程中 往往忽视了我们生活的品质 多少次 你听见人们为这为那说 我忙死了 多可惜啊 有一天 当他们真的找到时间能够驻足片刻闻花香时 可能已经太迟了 人生成功第8课加入到微笑者和赞美者的行列来当你对别人 别人也会对你报以 你自然会感觉很棒 即使他有对你报以 你也会感觉很棒 因为你认识到世界上最贫穷的人就是从不微笑的人 当你对那个人微笑 你立刻变得更加富有 赞美也是这个道理 当你真诚地毛病抑或恭维一个人时 他将立刻受益 更喜欢自己 当你让别人感觉更好时 你自己也会感觉更好 人生成功第9课让自己快乐 调查表明 我们当中70 的人在生活中时间有临床性的抑郁现象 如今我们有这么多的机遇 为什么我们还这么不快乐呢 人们尝试各种东西 金钱 权利 事业 婚姻 离婚 酒精 摇滚甚至毒品 但我们大多数人只是想要得到一样东西 快乐 快乐是人的一种自然的身心状态 我们只要去相信快乐 让自己感受快乐 要宣称 我应当得到快乐 说出来 唱出来 喊出来 优先考虑快乐 让快乐成为你最重要的事情 对你所拥有的一切抱以感激之情吧 人生成功第10课我拥有无与伦比的想象力现在我将通过