医学资料-危重患儿的营养支持-ppt课件

危重患儿的营养支持 昆明市儿童医院PICU李斌 2 营养支持在危重病人中的应用 营养支持为何重要 危重病 差的营养 3 4 营养不良与危重症的关系 Impactofstarvation Negativenitrogenbalance furtherwtlossMorphologicalchangesinthegut Mucosalthickness CellproliferationandVillusheight Functionalchanges Increasedpermeability Decreasedabsorptionofaminoacids Enzymatic HormonalchangesDecreasedsucraseandlactaseImpactonimmunityCellular DecreasedTcells atrophiedgerminalcenters mitogenicproliferation differentiation Thcellfunction alteredhomingHumoral Complement opsonins Ig secretoryIgA 70 80 ofallIgproducedissecretoryIgA Increasedbacterialtranslocation 5 6 预后 体重下降35 40 病死率接近100 危重病 差的营养 为何会发生急性蛋白质能量营养不良 7 8 急性蛋白质能量营养不良 基础代谢率明显增加 应激高分解状态 营养素需求增加 丢失过多 摄入不足 基础疾病 9 代谢病理 糖元分解糖异生糖利用降低血糖增加 蛋白分解糖异生负氮平衡 优先动用FFA TG 糖 蛋白 脂肪 WhenshouldnutritionsupportbestartedinthePICU 10 营养评估 既往史体检饮食史实验室检验 11 NutritionFocusedAssessment PastmedicalhistoryasitimpactsnutritionalstatusandoutcomesAnthropometricmeasures weight length headcircumference forchildren 3yearsofage Dietaryintakehistory asavailablefromparentsorprimarycaretakers historyoffeedingproblems lossofappetite recentweightlossLaboratoryvalues CHEM 10 totalprotein albumin asavailableNutritionbasedexamtoidentifynutritiondeficiencylesionsHistoryofandneedforfurthernutritioneducationforspecializedformulaordiet 12 childrenatincreasednutritionalrisk Hypermetabolicstates trauma closedheadinjury spinalcordinjuryPost surgicalpatientsCardiorespiratoryillness congenitalheartdefects bronchopulmonarydysplasia cysticfibrosisGastrointestinaldiseaseanddysfunction shortgutsyndrome exacerbationofinflammatoryboweldiseasewithhistoryofPEM hepaticfailure biliaryatresia pancreatitisNeurologic musculardisease geneticsyndromes Guillan Barre musculardystrophy historyofCP MRrequiringG tubefeedings 13 IndicationsforNutritionSupportinthePICU AllPICUpatientswillbescreenedbythePICUnutritionistwithin72hoursofadmissiontodetermineiftheyareatnutritionriskorinneedofnutritionsupportviatheenteralorparenteralroute 14 如何进行 经肠道还是全静脉 15 16 TPN适应症 胃肠道功能障碍的重症患儿 手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患儿 存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 相对禁忌 GI解剖 功能良好 具备肠道喂养通路 EN 17 危重病人营养支持时机选择 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 C级 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 预计5 7天内不能经口摄食者应及早开始营养支持 如可进行 热量及营养素的分配 18 DeterminingCalorieandProteinNeeds Estimatebasalenergyneeds BEE RefertoTable1DetermineStressFactor RefertoTable2TotalCalories BEEXStressFactorEstimatepatient sproteinrequirements RefertoRDAs Table3TotalProtein ProteinRDAsXStressFactorContinuetoevaluateandadjustrecommendationsbasedonnutritionmonitoring 19 CalculationofCatch UpGrowthintheTermInfantandChild Kcal kg RDA kcal kg forweightage xIdealweight kg Actualweight Ageatwhichpresentweightisatthe50th ile 50th ileforageoridealbodyweightforheight 20 Table1 BasalEnergyNeedsforInfantsandChildren 21 BACK Table2 DeterminingStressFactor 22 BACK Table3 RecommendedDietaryAllowancesforInfantsandChildren 23 BACK 24 能量供应 胃肠外营养支持期间热卡推荐量 kcal d 体温每增高1 C 热量需增加12 心力衰竭时需增加5 25 大手术时需增加20 30 严重败血症时需增加40 60 烧伤时需增加100 25 NutritionalSupportTargetsforthePICUPatient 26 危重病人的营养供给原则 葡萄糖 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 C级 脂肪 一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 B级 蛋白质 供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN B级 能量分配 Complicationsofoverfeeding ExcessCO2production increasedminuteventilationPulmonaryedema respiratoryfailureHyperglycemia whichmayincreaseinfectionratesLipogenesisduetoincreasedinsulinproductionImmunosuppressionHepaticcomplications fattyliver intrahepaticcholestasis 27 28 对于不活动的重症患者能量消耗 29 水与电解质 碳水化合物 脂肪 蛋白质 维生素 微量元素 Macronutrients Micronutrients 营养底物Nutrients 碳水化合物 葡萄糖 Dextrose BeginPNat10 15 dextrose Advanceby2 5 5 inolderinfantsandchildrenandby5 10 perdayinadolescentsuntilanendpointofD12 5 dextroseforPPNorgenerallybetween20 25 dextroseforCPN asneededtomeetnutritionalneeds Provisionofexcesscarbohydratecaloriesmayleadtothefollowingadverseeffects hyperglycemia hepatotoxicity cholestasis glycosuria osmoticdiuresisInsulinUse Ageneralguidelineisadditionof1unitofregularinsulinper10gramsofcarbohydratecalories 30 31 碳水化合物 葡萄糖 葡萄糖输注速率3 4mg kg min开始可逐渐增至6 7mg kg min 使用小剂量外源性胰岛素时葡萄糖输注速率可达9mg kg min 32 肠外营养 脂肪乳 脂肪乳是等渗的 单位体积含热卡量高脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效 达到氮平衡所消耗的能量相对较少 与葡萄糖同时应用具有更好的节氮效应补充必需脂肪酸 防止EFA的缺乏 CO2产生减少 RQ减轻 33 脂肪乳剂 脂肪推荐摄入量 占总摄入热量的30 40 用量 从0 5 1 0g kg d开始 每1 2天增加0 5g kg 总量不超过3 5 4g kg d 输注速度20 脂肪乳剂的试验速率为0 05ml kg min 特别注意 危重疾病 肾衰竭 检查 脂肪廓清等血脂代谢 血浆TG max 3 4mmol l 34 蛋白质 氨基酸 氮 首次 0 5 1 0g kg d 每日可增加0 5g kg d MAX 2 5 3 5g kg d营养液中所含氨基酸的氮量 g 与非蛋白热卡 kcal 之比最好为1 150 200 稳定持续 优化的蛋白质补充是营养支持的重要策略 35 发挥特殊营养素的药理作用 Glutamine 免疫增强 3FA FO 炎症反应调控 36 RecommendedParenteralCalcium PhosphorusIntake ParenteralElectrolyte Vitamin MineralGuidelinesinPediatricPatients 37 MVIPediatricSolutioncontainsper5ml 38 PediatricTraceElementSolution PTES per0 2ml 39 NutrientRequirementsinPulmonaryFailure Calories don toverfeedwhenweaningtopreventincreasedCO2production Provide25 30kcal kgorrestingenergyexpenditure Protein 1 5 2g kgAminoacidsmayincreaseventilation increaseO2consumption Fat OMEGA3FAmaybeanti inflammatoryandalterimmunestatusinsepsis ARDS 40 NutrientRequirementsinliverFailure Calories caloricrequirementsaffectedbyacutenessofdisease seriousnessofinjury absorption otherorganfailure sepsis 25 35kcals kgorREEProtein wellnourished lowstress 8g kg malnourished withmetabolicstress upto1 5g kgCHO 70 non proteincalories inacutefailure mayneedcontinuousglucoseinfusionChronic mayhavediabetes hypoglycemiarequiringcontrolledCHOandinsulin insepticptshypoglycemiaoccursin50 ofcirrhoticsFAT 30 non proteincalories MCTmaybehelpfulwithLCTmalabsorption 41 NutrientNeedsinMODS Calories 35kcal kgorREEProtein upto1 5 2 0g kgFat 30 nonproteincalories MCTifbilesaltdeficient N3vsN6Micronutrients evaluateindividuallyFluid basedonfluidstatus 42 NutritionImplicationsofARF ARFcausesanorexia nausea vomiting bleedingARFcausesrapidnitrogenlossandleanbodymassloss hypercatabolism ARFcauses gluconeogenesiswithinsulinresistanceDialysiscauseslossofaminoacidsandproteinUremiatoxinscauseimpairedglucoseutilizationandproteinsynthesisImpairedConversionandresultantdeficienciesofGly Ala Tubularprotectant Arg Preservesrenalperfusion AASupplementationhelpsrenalperfusionandGFRanddiuresis 43 44 完全胃肠外营养的途径 操作方便且全身继发感染的危险性小 输注葡萄糖的最高浓度为12 5 完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够的液体及热量维持静脉输液时间短 可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间 经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于 1 短期需营养支持2 轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手术期3 不能接受中心静脉插管4 暂时不能确定禁食时间5 使用中心静脉导管前后6 糖利用障碍的患儿 外周静脉 45 中心静脉 操作复杂所需导管价高易出现机械合并症存在全身感染和血栓的危险 可输入高浓度葡萄糖 12 5 单位时间内可提供较高的热卡和较大量的液体 中心静脉开放维持时间长 液体外渗发生率低 一般选用颈内静脉 锁骨下静脉 大隐静脉及贵要静脉放置单腔或多腔中心静脉导管 Complications InfectionHepaticdysfunctionMetaboliccomplications hyperglycemia hypoglycemia acidosis hypomagnesemia hyperlipidemia hypocalcemiaTracemetaldeficienciesMechanicalcomplications dysrrhythmias venousthrombosis airembolism skinsloughsBilirubindisplacementbyintralipid 46 Monitoring DailyweightRoutinenursingobservationsLaboratoryinvestigations CBC Urine sugar acetone Electrolytes Transaminases alkalinephosphataseandbilirubinlevels Urea creatinine LipidlevelsFatinfusionshouldbestopped2 4hoursbeforetakingbloodsamples 8hoursforlipidtests 47 48 营养支持中的血糖控制 SSC推荐 感染与感染性休克患者应控制血糖 150mg dl任何形式的营养支持 应配合强化胰岛素治疗 严格控制血糖水平 150mg dl并应避免低血糖发生 中华医学会重症医学会2005 5 49 胃肠外营养的终止 原发病好转 考虑恢复经胃肠喂养时 应给予胃肠道充分的 复苏 时间及条件 可先经口 经胃管或经肠管给予等渗葡萄糖液 由1 2ml kg 次开始 每日三次 逐渐增至8次 日 当患儿在24小时内耐受量达20 30ml kg时 可把喂养液改为2 1稀释奶 若仍能耐受 继用1 1稀释奶 逐渐过度到全奶 增加胃肠内喂养量及喂养液性质时 逐渐减少胃肠外营养液量 当经肠喂养量 50ml kg d时 即可停用胃肠外营养 此交替过程至少也需一周的时间 50 肠内营养 选择原则 如肠道具有功能 应首选经肠喂养 BUT Alltheroutesareabnormal Doingitbadlyorpoorlyaddsrisks GriffthsGR 对仍需要液体复苏 内脏低灌注仍然存在的危重症患者暂不宜使用 Benefitsofenteralnutritioninpediatricpatientsinclude PhysiologicalpresentationofnutrientsTrophiceffectsontheGItractStimulationandmaintenanceofthegutmucosaReducedmetabolicandinfectiouscomplicationsImprovedhepaticfunctionversusparenteralnutritionSimplifiedfluidandelectrolytemanagementMore complete nutritionMayreducetheincidenceofpathogenentryorbacterialtranslocationintotheperitonealcavityorcirculationLessexpensive 51 52 53 肠内营养时机 血流动力学稳定 具有功能性肠道患者应及早开始适量的肠内营养 C 中华医学会危重症分会2006 ESPENguidelinesonENinICU2006 CanadaGuideline 24 48hrs内开始喂养 54 肠内营养不耐受 EN不耐受的特点胃残余量过多恶心 呕吐腹胀 绞痛腹泻大约30 60 ICU病人由于EN不耐受中断肠内营养 DeJongheBetal CCM 200129 204MontejoJCetal CCM 1999 27 1447MentecHetal CCM 2001 29 1955 55 EN禁忌或不宜应用 不能进食没有EN通路未解决的腹部问题GI功能肠梗阻严重GI出血梗阻性内脏血管疾病 EN可引起或加重肠道缺血严重腹胀 IAH等严重腹胀 腹泻 处理无改善 暂停用 56 IntermittentTubeFeedingProgression 57 58 59 病例 患儿 女 10岁 以发烧4天 抽搐 昏迷3天为主诉入院 入院前4天发烧 体温38 39 2oC 伴流清涕 咽痛 次日下午突然抽搐 昏迷不醒 抽搐每天5 6次 每次持续3 5分钟 于抽搐当日到当地医院就诊 诊断 病毒性脑炎 给予安定止惊 20 甘露醇150ml 每日二次静脉推注降颅压 10 葡萄糖500ml 能量合剂 每日一次静点 penicilin320万u每日2次静脉 抽搐无缓解 且高烧至39 40oC 病后未进食 呕吐咖啡样物而转我院 60 体格检查 一般状差 深昏迷 体重26kg 皮肤弹性差 眼窝凹陷 双眼睑闭合不良 双瞳孔等大 直径2 5mm 光反应迟钝 双眼球结膜水肿 呼吸略深大 呼吸32次 分 双肺少许干鸣音 心音有力 节律规整 心率82次 分 腹部不胀 肝 脾未触及 肠鸣减弱 四肢肌张力正常 肢端稍凉 双膝反射减弱 脑膜刺激征阴性 61 血常规 WBC8 8x109 L N0 3L0 68HB108g L尿常规 蛋白阳性 酮体 糖阴性 便常规 潜血 十十 肝功 谷草转氨酶45u L 血尿素氮6 8mmol L 动脉血气 pH7 36 PaCO22 1kPaPaO213kPa HCO310mmol L 电解质 钠140mmol L 钾3 5mmol L 氯110mmol L 辅助检查 62 入院诊断 病毒脑炎 代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 63 胃肠外营养 因患儿入院当日处于深昏迷 频抽 且伴应激性消化道出血 不能经消化道摄入营养 故于入院头3天给予全胃肠道外营养 患儿有颅内水肿且伴有脱水 又因高烧不感蒸发多 采取边脱边补原则 在发病急性期保持患儿处于轻度脱水状态 64 入院第一天补液 患儿体重26kg 入液量为1000 500 120 1620ml高热增加30 脑水肿时减30 纠酸 5 碳酸氢钠 ml ABEx体重 kg x0 5 14X26x0 5 182ml 首次给予1 3量 60ml 用10 葡萄糖稀释成1 4 碳酸氢钠210ml 留200ml备用 热卡 26 25 650kal 糖60 650 0 55 357kal相当于糖 357 4 90g脂肪 650 0 3 195kal相当于脂肪 195 9 21g20 FAT 100ml氨基酸 650 0 15 97 5kal相当于 97 5 4 23g6 25 aa 360ml 65 66 静脉营养 剩余液1210 1620一200一210 ml 6 25 复合氨基酸360ml 0 9g kd d 20 脂肪乳100ml 0 78g kd d 水乐维他10ml 维他利匹特10ml 安达美10ml 因电解质无明显紊乱 氯化钠按0 3 配制 氯化钾按0 3 配制 所需10 氯化钠 ml 1200 x3 100 36m1 10 氯化钾 ml 1200 x3 100 36ml 50 葡萄糖 ml 二 360 100 10 x3 36 36 4 140m1余量1210 562 140 500ml 由10 葡萄糖补充 热卡 480 90 180 750kal糖 4 500 10 140 50 480kal蛋白 4 6 25 360 90kal脂肪 9 20 100 180kal750 26 28kal kg液 热 1620 750 2 1氮 热 22 5 6 25 660 1 183 67 糖浓度 120 1210 100 10 糖速 120 1000 24 26 60 120000 37440 3 2mg kg min 68 例2 10kgNEC患儿入院第二天 胃肠减压出黄绿色液体100ml 血钠120mmol L 血糖 2 1mmol L 血气 PH 7 53 HCO3 34m