新生儿败血症黄疸课件

正常足月新生儿胎龄满37 42周 体重为2500g 身长 47cm 无畸形和疾病的活产婴儿 早产儿胎龄满26周至不足37周 出生体重 2500g 身长 47cm 活产的婴儿 正常足月儿外貌特点 正常新生儿哭声响亮 皮肤红润 胎毛少 头发细丝样分条清楚 耳壳软骨发育良好 轮廓清楚 乳房可摸到结节 指 趾 甲长达或超过指 趾 尖 脚底足纹多而交错 男婴阴囊皱纹多 睾丸降在阴囊内 女婴大阴唇完全遮盖小阴唇 早产儿外貌特点 哭声弱 皮肤薄嫩 水肿发亮 皮下脂肪少 胎毛多 头发细如绒状 耳壳软 薄 贴近颞骨 耳轮廓不清楚 乳房无结节 指 趾 甲未达到指 趾 尖 足底皮纹少 足跟光滑 男婴阴囊皱壁少 睾丸未降入阴囊 女婴大阴唇不能遮盖小阴唇 新生儿出生时体重平均3kg身长平均约50cm 头围平均34cm 胸围平均32cm 前囟约1 5 2 0cm 第三节新生儿黄疸 胎黄 课堂目标1 熟悉新生儿黄疸病因病机2 掌握新生儿黄疸的诊断与鉴别诊断3 掌握新生儿黄疸防治及辨证论治 概念 新生儿时期发生的血清胆红素浓度增而引起的巩膜 皮肤 黏膜 体液和其他组织黄染称为新生儿黄疸 是新生儿期最常见的症状之一 我国早在隋代对胎黄的病因 症状已有论述 建国以来对各种不同原因引起的胎黄进行了系统的临床观察与研究 在应用中药治疗与预防病理性胎黄方面均取得重要的进展 病因病机 胎黄的发生是因小儿先天禀赋不足 感受湿热 寒湿 疫毒 使脾胃湿邪内蕴 肝胆气机受阻 疏泄失常 胆汁外溢所致 致病因素 湿热 寒湿 瘀积 其中以湿热最为常见 病位 脾胃 肝胆 一 湿热熏蒸由于孕母素蕴湿热之毒 遗于胎儿 或初生婴儿感受湿热邪毒所致 诸病源候论 小儿杂病诸候 胎疸候 指出了湿热熏蒸是导致胎黄的一个重要因素 湿热所致黄疸 其肌肤面目黄色鲜明如橘 属于阳黄 二 寒湿阻滞多由婴儿禀赋不足 脾阳虚弱 于胎内 产时或生后为寒湿所侵 蓄积脾胃 脾阳受困 气机不畅 肝失疏泄 胆汁外溢 而致胎黄 因寒湿为阴邪 故黄色晦暗 属于阴黄 三 气滞瘀积多由婴儿体禀虚弱 湿热或寒湿蕴阻于内 迁延日久 气机不畅 肝胆疏泄失常 以至气滞血瘀 邪瘀蕴结而发黄 其黄色晦暗而滞 面色无华 肚腹胀满 右胁下痞块质硬 也属阴黄范畴 四 胎黄动风湿热或寒湿邪毒炽盛 内陷厥阴 扰乱神明 致黄疸迅速加重的同时 出现神昏抽搐 核黄疸又称胆红素脑病 西医病因病机新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成较多 新生儿肝细胞内Y与Z蛋白含量低 肝细胞内尿酸二磷葡萄糖醛酸基转移酶 UDPGT 的含量低 排泄结合胆红素的功能差 胆红素的肠肝循环增加 新生儿黄疸分类生理性病理性 1 生理性黄疸 新生儿出生后2 3日出现黄疸 4 5日最明显 7 14日自然消退 早产儿可延至3 4周 一般情况良好 称 生理性黄疸 其血清胆红素浓度上限值 足月儿间接胆红素为205 2 mol L l2mg dl 早产儿257 mol L l5mg dl 但亦有早产儿即使血清胆红素171 mol L l0mg dl 也可能发生胆红素脑病 2 病理性黄疸 黄疸出现早 在出生后24小时内出现 黄疸程度重 足月儿血清总胆红素超过205 2 mol L l2mg dl 或进展快 每日上升超过85 mol L 5mg dl 黄疸持续时间长 足月儿2周 早产儿4周 黄疸退而复现 血清结合26 mol L l 5mg dI 新生儿黄疸的诊断一 临床表现 1 黄疸出现时间 2 疾病伴随症状 3 实验室检查1 血常规红细胞计数 血红蛋白降低 网织红细胞计数显著增高 2 血清胆红素病理性黄疸时 足月儿超过205 2 mol L 早产儿超过256 5 mol L 3 血型测定可能有母婴ABO或Rh血型不合 4 抗体测定红细胞直接抗人球蛋白试验阳性 红细胞抗体释放试验阳性 血清中抗A B IgG抗体阳性 新生儿黄疸的鉴别诊断 1 感染性 新生儿肝炎 出生后2 3周出现黄疸 并逐渐加重 伴畏食 体重不增 大便色浅及肝 脾 大 新生儿败血症 黄疸在1周内出现 常有生理性黄疸退而复现或进行性加重 伴全身中毒症状及感染病灶 2 非感染性 新生儿溶血症 黄疸24小时内出现 且进行性加重伴贫血 水肿 肝 脾 大 甚至发生贫血性心力衰竭 胆红素脑病等 先天性胆道闭锁 黄疸2周内出现 进行性加重 肝进行性增大 边缘光滑 3个月后发展至肝硬化 粪色浅黄转为白色 血清结合胆红素增高为主 母乳性黄疸 黄疸出现时间与生理性黄疸重叠且持续不退 婴儿一般状况良好 黄疸于4 12周后下降 常有停止哺喂母乳3日 黄疸即可下降的特点 西医治疗 退黄治疗措施1 光照疗法光疗时给患儿戴黑色护眼罩 以免视网膜损害 除会阴 肛门等部位 用尿布包裹外 其余均裸体抱入蓝光箱床中 测体温和体重 取血化验血清胆红素 可采用持续或间断照射 照射时间1 3日不等 若采用单面光疗时 需每2小时更换体位1次 便全身皮肤均匀受光 避免腰底部皮肤长时间受压引起损伤 光疗中患儿可有呕吐 绿色稀薄大便 皮疹或发热等 应注意观察 并做好臀部和皮肤护理 2 药物治疗激素的应用 氢化可的松泼尼松白蛋白或血浆 白蛋白1g kg 次IV 血浆 ml 次 换血疗法 略 中医辨证论治 一 辨证要点1 胎黄以皮肤 面目发黄为主证 辨证首先要区别其性质 以黄疸出现的时间 程度 消退情况 结合全身症状以区别属生理性胎黄还是病理性胎黄 2 其次辨别胎黄的阴阳属性 凡黄疸色泽鲜明如橘 烦躁多啼 门渴喜饮 舌红苔黄腻 属阳黄 黄疽色泽晦暗 久久不退 神疲肢凉 腹胀食少 大便稀溏 舌淡苔薄 则属阴黄 二 治疗原则生理性黄疸可自行消退 不需治疗 病理性黄疸治疗以利湿退黄为基本法则 分证论治 一 湿热熏蒸证候 面目皮肤发黄 色泽鲜明如橘 哭声响亮 不欲吮乳 或有发热 大便秘结 小便深黄 舌质红 苔黄腻 辨证 本证为病理性黄疸常见证候 其起病急 表现为阳黄 全身症状及舌苔均显示湿热之象 新生儿溶血性黄疸 新生儿肝炎综合征 新生儿败血症常见此证型 治法 清热利湿 方药 茵陈蒿汤加味 茵陈蒿6克栀子6克大黄6克黄芩6克金钱草6克茯苓6克青皮3克黄柏6克 加减 呕吐者 加半夏 竹茹以化浊降逆 腹胀者 加厚朴 枳实以理气消胀 伴神昏 抽搐 则可用安宫牛黄丸或紫雪丹 二 寒湿阻滞证候 面目皮肤发黄 色泽晦暗 精神萎靡 四肢欠温 便溏 面色灰白 小便短少 舌质淡 苔白腻 辨证 本证多见于黄疸持续较久 或早产儿 起病缓 临床表现为阴黄 伴有四肢欠温 脾胃虚寒之象 阻塞性黄疸如胆管闭锁 胆汁瘀积综合征 多表现此证型 治法 温中化湿 益气健脾 方药 茵陈理中汤加味 茵陈蒿6克党参6克甘草6克干姜3克白术6克茯苓10克薏苡仁6克生麦芽6克车前子6克 加减 腹胀舌苔厚腻 加苍术 厚朴 以燥湿消胀 小便深黄 加黄柏以清利下焦之湿热 三 瘀积发黄证候 面目皮肤发黄 颜色逐渐加深而晦暗无华 右胁下痞块质硬 肚腹膨胀 青筋显露 或见瘀斑 衄血 唇色暗红 舌见斑点 苔黄 指纹青紫 辨证 本证多属虚实夹杂之候 关键在于气滞血瘀 肝胆疏泄不畅 临床以阴黄多见 瘀积痞块 黄色深而暗为其特征 治法 化瘀退黄 方药 血府逐瘀汤加减 当归6克生地6克川芎6克红花3克桃仁3克柴胡6克枳壳3克赤芍6克苍术6克黄柏6克加减 小便短赤 大便干结 加栀子 大黄以清热通腑 皮肤瘀斑 便血 衄血 加丹皮 仙鹤草凉血止血 四 胎黄动风证候 面目黄 身黄如金 且逐渐加重 泪水 尿液也黄如橘色 神萎嗜睡 阵阵尖叫 口角抽动或全身抽搐 指纹青紫 辨证 本证为湿热黄毒炽盛 内陷厥阴所致 病情危重 来势急骤 低出生体重儿 多易发生此证 即西医学 所称胆红素脑病 临床上以抽搐 面目皮肤深黄为特点 少数患儿在短期内可出现黄疸脱证之濒危证候 治法 利湿退黄 平肝熄风 方药 羚角钩藤汤加减 加减 血虚加当归 白芍 丹参活血养血之品 肝肾两虚 筋脉拘急 加熟地 龟板 补骨脂 鸡血藤滋阴补肾活络 若出现气阳虚脱之证 可用参附汤合生脉散加减以回阳固脱 本证起病急 病势凶险 临床上应中西医结合积极抢救治疗并配合输血 支持疗法等 降低致残率及死亡率 其他疗法 一 中成药剂茵栀黄注射液 每次40 50ML 加等量葡萄糖注射液 静脉滴注 1日1次 用于湿热熏蒸证 二 外治疗法黄柏30g 煎水去渣 水温适宜时 让患儿浸浴 反复擦洗10分钟 1日1 2次 预防护理 一 预防1 妊娠期注意饮食卫生 忌酒和辛热之晶 不可滥用药物 如孕母有肝炎病史 或曾产育病理性胎黄婴儿 产前宜测定血中抗体及其动态 并采取相应预防性服药措施 2 注意保护新生儿脐部 臀部和皮肤 避免损伤 防止感染 二 护理1 婴儿出生后密切观察皮肤颜色的变化 及时了解黄疸出现时间及消退时间 2 新生儿注意保暖 提早开奶 3 注意观察胎黄患儿的全身证候 有无精神萎靡 嗜睡 吸吮困难 惊惕不安 两目直视 四肢强直或抽搐 以便对重症患儿及早发现和治疗 第五节新生儿败血症 课堂目标 1 熟悉新生儿败血症的病因病机2 掌握新生儿败血症的诊断3 掌握新生儿败血症的辨证施治 一 概念是指病原菌侵入血循环 并在血液中生长繁殖及产生毒素 造成全身各系统的严重感染 临床以壮热烦躁 或体温不升 精神萎靡 不吃 不哭 不动 皮肤瘀点 或见病理性黄疸为其特征 二 西医病因病机 皮肤粘膜薄嫩 易破损而感染 脐部伤口细菌易侵入 补体成分及体液中各种酶较少且活力低 细胞免疫功能较差 中医认为本病主要因感染邪毒所致 邪毒可在胎内 产时 产后 从脐部 皮肤或口腔粘膜侵入 初生小儿如草木之嫩芽 脏腑柔弱 形气未充 表卫不固 极易感邪 感邪毒之后 邪盛化热化火 可见发热烦躁 哭闹不安 热极生风 邪闭心包 可见抽搐神昏 邪毒入营伤络 可见面色青紫 皮肤 粘膜瘀点 热毒熏蒸内外 可致黄疸 或邪毒伤阳 正气溃败 则见面色苍白 四肢厥冷 或邪毒久留 耗伤真阴 而见潮热虚烦等症 辨证论治 一 邪毒炽盛 证候 起病急骤 壮热烦躁 斑疹隐隐 甚则神昏抽搐 舌质红绛 苔黄 脉数有力 指纹紫滞 辨证 本病初起 发病迅速 邪毒化火 入营动血 出现斑疹隐隐 由于邪毒炽盛常引动肝风 出现壮热 神昏 抽搐是其特点 治法 清热凉血解毒 方药 黄连解毒汤合犀角地黄汤加味 黄连 水牛角片 生地黄 牡丹皮 赤芍 黄芩 栀子 黄柏 清温败毒饮加减 生石膏12g生地6g水牛角片10g黄连2g枝子3g黄芩6g赤芍6g牡丹皮10g竹叶3g甘草3g 加减 黄疸重者加茵陈 制大黄 解毒祛湿退黄 腹胀加枳壳 木香 行气消胀 惊厥加羚羊角 钩藤 僵蚕平肝熄风止痉 二 毒陷正虚证候 体温不升 面色苍白或青灰 精神萎靡 哭声低微 不吮乳汁 冷汗不断 四肢厥冷 皮肤花纹 舌淡苔白 脉细无力 指纹淡红或隐而不显 辨证 本证病情危重 由正不胜邪 邪毒内陷 心阳欲脱所致 临床以面色苍白或青灰 多汗 四肢厥冷 皮肤花纹为其特点 治法 回阳救逆 扶正祛邪 方药 参附汤加味 人参3 附子3 干姜 黄芪6 丹参10 当归3 黄连3 甘草3 四逆加人参汤加味 人参3 另炖 制附子3 先煎 干姜3 黄芪6 玄参10 银花6 黄连3 甘草3 紫草6 加减 四肢厥冷加桂枝 温经通阳 汗多加龙骨 牡蛎 固涩敛汗 若气阴两竭 加用生脉散或生脉注射液滴注 以回阳救阴 扶正固脱 三 邪热伤阴证候 发热稽留 午后尤甚 烦躁 口干舌燥 神倦 舌质红 苔光 脉细数 辨证 本症多见于病之后期 温热邪毒伤津耗液所致 临证以发热稽留 午后为甚 舌红无苔为特点 治法 养阴清热 方药 知柏地黄汤合青蒿鳖甲汤加减 知母 黄柏 生地黄 玄参 麦冬 竹叶 丹参 青蒿 鳖甲 地骨皮 加减 身热不退加柴胡清热退热 气阴两虚加太子参 黄芪 石斛 益气养阴 西医诊断 一 有全身中毒症状明显 二 反应低食欲差 有 五不 症状 面色青灰 体温改变 有发热或体温不升 呼吸改变 气促 屏气等 三 特殊表现 病理性黄疸 胆红素脑病 重者常伴循环障碍 休克 DIC 硬肿症 中毒性肠麻痹 肝脾肿大 细菌可随血循到达任何器官 引起炎症病灶如脐炎 肺炎 化脓性脑膜炎 深部脓肿等 四 实验室及其他检查1 特异性检查 1 血常规 白细胞总数 5X109 L或 20X109 L中性粒细胞 有中毒颗粒或空泡 血小板计数 100X109 L 2 血沉 增快 l5mm h有助于诊断 3 急相蛋白 包括C反应蛋白和触珠蛋白等 在细菌感染时可升高 2 病原菌检查 1 细菌培养 血 分泌物培养结果阳性 要在用药前取血但阴性不能排除本病 2 脑脊液 阳性可证实有化脓性脑膜炎的发生 3 病原菌抗体检查 对流免疫电泳 对流免疫吸附试验乳胶颗粒凝集试验 用已知抗体检测体液相应抗原 基因诊断方法 细菌质粒DNA分析技术 DNA探针 聚合媒链反应等分子鉴定技术 4 鳖实验 检测体液中细菌内毒素 阳性提示G 细菌感染 鉴别诊断1 颅内出血 窒息与败血症一样 有面色欠佳 烦躁不安 嗜睡 抽搐 前囟凸出等 但颅内出血 窒息发生早 多在生后1 2天起病 有产伤和缺氧病史 2 新生儿肺炎 肺透明膜病 肺不张与新生儿败血症早期一样 有呼吸困难 气急 青紫 但胸部X线片可协助鉴别诊断 西医治疗1 一般治疗 加强护理注意保暖 保证足够营养水分供应 必要时输新鲜全血 血浆或丙种球蛋白 补充维生素B C 2 控制感染 原则 早用药 静脉 联合给药 足疗程 注意药物毒性作用 常用配方 病原菌不明和重症可联合应用青霉素类如青 氨卞青霉素红 丁氨卡那霉素 用药疗程 血培养 用