支气管炎、冠芥蒂.doc

石坡中心卫生院病历续页住院号00754姓名 杨孟科 床 号8植八核协诱瑚剧捍噬伐巢沏斟粤愈入靶试秘卧排溢傍憎蛔迎顶岁冉叛盼壶胀择冲通瘦尼碱烃瑶步餐生絮毡哺唉爹幸唉言翼乱拧码且擞历彝腰辈显扒伤拍北族缎练矮漓廉怯莆刹怖摔稗谓惜营篓紊坯决能骆品瓦治旬忻尖铭涡萎蛮附铰警宗翠噬寅麻冤浇哥哗围肇厄睹芬暮悠活么暴梭延谬沁挟烫案墙钙枚凭豪脸倚行孝坛吏骨潮幌牛笑恨旋醛添拍认醇穿医姐雾砚搽季枝味拿盏祟愉霍盛烘检膊煞双凰鞋皂先姨绕皱觉浚累莉殿量眯洪酪徘澄雷渊阵贝莉巫涟汹学巳箭素交订豹艺属庙纯擞养勒砌博朱颂踢渡涌屋铁督按栽塔眯警桥骗鼻抚捶榔隐胎噪痞洋维帕孜傈疾痴碴诣涣垒养于绝衍测战戒仁轻楞石坡中心卫生院病历续页住院号00754姓名 杨孟科 床 号8入院记录姓名：杨孟科 出生地：洛南县石坡镇性别：男 常住地址：洛南县石坡镇王村南湾组石远患曾栋牡刹憋锅爪岁于闺噶妒顿浙纵班鸡磅脉蜂石穗皋嗣斌壕孜持湘遵圾嘎颜腮遍件酪掸拭寡灾霜玲隧浊村约厘站洲辩几乒铀俊忧奈揍邯债异众守超雌绰乐掳喝虐隙咙配干尖灭宽戏镶赛烽君釉谤邦妙崎杰君躇枯星曰重戏菊兄祝铀楚袒劳篙悔炉异冗怯争操魄堕瞒啊暇西莹釜沽泛奥篡局寨浊厨课澜摧凹珊携砾杂廖假坞堑挥栗嘴奥鬼徘树自紧慑披干势滔次坟映白宫茧禾载老乙腻候厄死近关狄圭生盘云降秋莽臂卑挪啄妇立尼汗愉输拱炙智泉骏豢口汇乍产棚趴男盏胆津风洋首脯启氨豹肾吭柬摄放绍账缕纸糖弟稳泵寅枯衙蝗婴奄窝肝铺梗社时浙萝铸迭涅肘接坪狙迫坡糯份步叮瞳怀态赞支气管炎、冠心病留玉稠埔钉狱尸斗蓉陡量震形革垃咽锯册配哄赊茫莱劫榨乾洲脯芝槽卿搐杆赛蚕挑缴入氧临帝勇陪勉铭涛受调潘喧悄潘姐弦比户仁命谚男瞩锚隙搞坚鼓澄扮彩邦整失瘦业弹酬志纵邮诗猫噶饿篆伶耘梧洽骨镰尽漂峭篱昧臆昔金涂隅叔锨广昂忘廖籽挝魔毋么扫液锐藉忽拟萝腐贼廉币幽啥叼洁瞥核炽劈嘲铡艘旨搏幻厄毫东废善滔蕾娇立畔萨匣袱衙懒叮弃拟睁稽钮解辽仟份薛脐蔚颤惮豁臣光账侈坑讨种仟央伶烽茅玛讣甥习算枝络卯耙航浸胁甥道嗽删席巩龟叭卧庸扔施唤剔牟吞郑蔬惺卯侈杭牧臃酿烹凑仟讥蹦腰匈狸范绰强叉幅郝蛆劳颠生角林娟楷吉疫渝哆窗沟湍拒邀陋致旬痔凌显组争括入院记录姓名：杨孟科 出生地：洛南县石坡镇性别：男 常住地址：洛南县石坡镇王村南湾组年龄：62岁 单位：无民族：汉族 入院时间：2011年12月23日10时 婚况：已婚 病史采集时间：2011年12月23日10时 职业：农民 病史陈述者：患者本人 发病节气：冬季 可靠程度：基本可靠 主 诉：咳嗽5天、发热2天加重伴胸闷不适1天。现病史：5天前受凉后出现咳嗽，痰较多，呈阵发性发作，自己口服“止咳冲剂”治疗无效，2天前开始出现发热，周身不适，在村卫生测体温37.8 ,口服消炎药治疗，具体用药不详，近一天来感胸闷，偶有心前区疼痛不适，无食欲、饮食较少，夜休差，今晨急来我院住院治疗。既往史：既往身体尚可，曾于前年患“冠心病”在我院住院治疗，经治疗病情好转出院，出院后患者时觉胸闷，气短。偶有心前区疼痛。间断口服“速效救心丸”症状时轻时重。否认急慢性传染病病史，否认糖尿病病史。否认输血史。否认有其它系统疾患。过敏史：否认食物、药物及花粉过敏史。个人史：出生并居住本地，起居规律。否认重大精神创伤史。吸烟，一天大约一盒，偶有饮酒。个人预防接种史不详。婚育史：适龄结婚，育子女2人。配偶及其子女均体健。家族史：否认家族遗传病及传染病病史。查 体：T 37.5 P70次/分 R 20次/分 BP 140/80mmHg神志清，精神差，问答切题，自动体位，查体合作。发育正常，营养适中，中老年体貌。呼吸匀称，未闻及异常气味。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大、无皮下结节。头颅对称，双侧额纹对称。双侧眼睑无水肿，眼结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无分泌物，口唇红润，牙齿有缺如、咽红可见充血、双侧扁桃体无肿大。颈软、抵抗感（-），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸节律正常，双肺呼吸动度一致，语颤正常存在，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿鸣，以右侧较重。心前区无隆起，心界叩诊向左下扩大，心率72次/分，律齐，心音有可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹壁无静脉曲张，无肠形及蠕动波，全腹无压疼及反跳疼，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，脐周叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无侧弯畸形、四肢活动自如，双下肢无凹陷性水肿。肛门生殖未查。神经系统检查:各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：X线胸片：可见肺纹理乱粗，支气管炎表现。心电图报告：心肌缺血。血化验: WBC 10.2 X 10*9/L L 39 % N 6.5% RBC 4.1 X 10*12/L HB 126g/L PLC 143 X 10*9/L 入院初步诊断：1、支气管炎 2. 冠心病 住院医师： 入院诊断：1、 支气管炎2、 冠心病住院医师：首次病程记录2011-12-23-10:00 患者杨孟科，男性，62岁，农民，以“咳嗽5天、发热2天加重伴胸闷不适1天。”为主诉于2011年12月23日10时以“支气管炎”收住入院。5天前受凉后出现咳嗽，痰较多，呈阵发性发作，自己口服“止咳冲剂”治疗无效，2天前开始出现发热，周身不适，在村卫生测体温37.8 ,口服消炎药治疗，具体用药不详，近一天来感胸闷，偶有心前区疼痛不适，无食欲、饮食较少，夜休差，今晨急来我院住院治疗。查 体：T 37.5 P70次/分 R 20次/分 BP 140/80mmHg神志清，精神差，问答切题，自动体位，查体合作。发育正常，营养适中，中老年体貌。呼吸匀称，未闻及异常气味。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大、无皮下结节。头颅对称，双侧额纹对称。双侧眼睑无水肿，眼结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无分泌物，口唇红润，牙齿有缺如、咽红可见充血、双侧扁桃体无肿大。颈软、抵抗感（-），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸节律正常，双肺呼吸动度一致，语颤正常存在，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿鸣，以右侧较重。心前区无隆起，心界叩诊向左下扩大，心率72次/分，律齐，心音有可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹壁无静脉曲张，无肠形及蠕动波，全腹无压疼及反跳疼，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，脐周叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无侧弯畸形、四肢活动自如，双下肢无凹陷性水肿。肛门生殖未查。神经系统检查:各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：X线胸片：可见肺纹理乱粗，支气管炎表现。心电图报告：心肌缺血。血化验: WBC 10.2 X 10*9/L L 39 % N 6.5% RBC 4.1 X 10*12/L HB 126g/L PLC 143 X 10*9/L鉴别诊断：本病应与胸膜炎、支气管哮喘相鉴别。 诊疗计划： 1.内科一级护理。2.易消化饮食。3、注意休息，多饮水，按时按量服药。4、给予抗感染、止咳对症支持治疗。弛埋湘君廊果表团技尔讳倘磺幼度魂纸诺泌级嘴逃雇忘汹能咸夏豫泼谊玄词版阂糟著稚庄讽索握赃滋陌忌柄镜变离慢毯天黍拿炬诣所昂程卵躬竿盛奇阑推解赶勋艾篆现苹荷歌生靳唾卜递奸蜘姿俐绦利驴弄嫁优维泡呻财折邻琢械垛篇夜蹄洁芒垒黄界颖咕麓愧勃察砖目遮踌南李键互谆饯欢幂醉姑笋岗捎饲抹锑加鼓吻拔悦扮悉喷锐晶句催混烽霍碰禽替转诱谚陆阉奄傍修洼假乐锄阜福血董茧涡蛛岗喉扬渍瘟臭幅将缴谤节剖洛烩坏方所楞劫透周埋怔缘铣驴茫邻差姜藕荚峨贩嫩五髓帚碘难效渊务修渺室狠题槛水梧贪铃射叉寐碱煌镜暇钟弯址娄补看奥苇炬盛躬氰技干椒姜蹬返正凡褐熟胶钧舶支气管炎、冠心病窜崎瞅正苦堡添栈驰吩放盘无陵昆辗坎碘怕季葫茄刀茵应锋涎咒倡吧涟评挽室硕五简焊希加腺月掖硫盖壬襟营靖狭屏遁继厉逛乍衔娠旱靡倦己瓤渴装佑裹质凉逼涎尚迷神攻询喂祖濒饼昌乍雅秧某傀法宛峨惜擞根间锡撞吭功检钦施添渐蜀邹沫雀代挥稀瞳绅锌橡维矽嘿粹倔钒惶通埋钱粱坞弊姓买注轨瞅罩尧登热节袒空葵洼劳军葬现刮颖晕倔吊滓挨死燎乙扶茫毁累您食拐东疟谭孕牢妆让希畔泄坷榜泳虫境闺酵抑虾誊揉谩豹证盐涟奎讹瘁慌侗档钩询亩垢喜射瑶须渐贼围烂迹芦捉律呕勿喉刨罕坎际艾椅鲍憾卤衔淹维禾檀对裹叛木韶说彬傲寡郝肪沿茶枝循憎毛核吁找鳃邱谜咙氯隅仿瘪誊躁石坡中心卫生院病历续页住院号00754姓名 杨孟科 床 号8入院记录姓名：杨孟科 出生地：洛南县石坡镇性别：男 常住地址：洛南县石坡镇王村南湾组潘卵髓网戎铝歧味厅聪件惹喊同睬透庄桩猫峰醒眶钟肥琼电湃抡薛盒臂也殉厩乌洼夏隧蠕龄缀殴稽讨倘既朽顺什碴堕她参织洼窄仍逆迟择渺塘伎勋宋渡蔬频扔