心房颤动的治疗课件

心房颤动的治疗 阜外心血管病医院朱俊 房颤的分类 按发作情况分类 阵发房颤 能够自行终止者为阵发性房颤 持续性房颤 不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤 永久性房颤 经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤 抗心律失常药物治疗建议 见中华心血管病杂志2001年第6期 房颤的分类 继发性房颤 发生于急性心肌梗死 心脏手术 心包炎 心肌炎 甲亢 肺栓塞 肺炎等情况下的房颤 基础情况纠正后一般不会复发 孤立性 房颤 常见于 60岁的病人 无心肺疾病 预后好 血栓 死亡率低 非瓣膜性房颤 无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤 发病率 国外资料人群发病率 0 4 发病率随年龄增大而增加 40岁 0 1 80岁 2 孤立性 房颤发生率 12 30 心衰和瓣膜病者发病率高 发病率 国内资料 阜外心血管病医院急诊科 房颤患者约占急诊心律失常的42 风湿性心脏病仍是主要病因 30 但较10年前有明显下降 孤立性 房颤为其次病因 除20岁以下年龄组外 在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常 预后 风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍 是非风湿性房颤的5倍非风湿性房颤的年卒中发生率为5 是无房颤者的2 7倍卒中的发生率随年龄而增加 50 59岁 1 5 80岁 23 5 房颤的死亡率是窦律者的2倍 但与基础心脏病的严重程度有关 发生机制 基础心脏病和心房病理基础心房扩大既可以是房颤的原因也可能是房颤的后果电生理机制 快速灶性除极 最常见于上肺静脉 多重波折返 其存在与不应期 心房质量 传导速度有关心房电重构 房颤促发房颤 一般发生于房颤前24小时以内其他机制 早搏的诱发 自主神经系统 心房缺血 心房牵拉 各向异性传导 年龄 发生机制 房室传导 除解剖学途径外 影响房室传导的因素有内部不应期 隐匿性传导 自主神经张力以上因素造成房颤心室率的巨大变化 不规则 昼夜区别 长间歇预激伴房颤时的旁路传导 发生机制 房颤时的血流动力学 失去房室顺序 不规则的心室率 CO下降9 不适当的快速心室率 心动过速性心肌病血栓栓塞并发症 48小时即可形成 危险因素 高血压 血栓栓塞史 老年 75岁 心衰 瓣膜病 左房扩大 食道超声有左房血栓 伴随情况 房颤的急性原因 除上述原因外 还可与室上性心动过速有关无心脏病的房颤 孤立性 房颤到老年可以合并心脏病 合并心脏病的房颤 除各种器质性心脏病外 可合并与睡眠呼吸暂停综合征 是病窦综合征的重要表现神经原性房颤 迷走介入性 男性为女性4倍 40 50岁发病 经常是 孤立性 房颤 不太可能进展为永久性房颤 夜间 饭后 休息或饮酒后易发作 可先有心动过缓 交感介入性 50岁左右发病 多无器质性心脏病 发病率较迷走介入性低 主要在白天发作 运动或情绪可诱发 常伴有多尿 常在某一固定的窦性心率发作 无性别差异 阻滞剂有效 临床评价基本评价 病史和体检 房颤的症状 房颤的临床类型 首次 阵发 持续 永久 首次有症状的发作和首次证实的时间 发作频率 持续时间 诱发因素 终止方式 药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素 临床评价基本评价 心电图 心律 证实房颤 有无左室肥厚 既往心梗 有无预激 束支阻滞 测量各心电图参数 判断有无药物作用 有无其他心律失常胸片 肺实质和血管影是否提示异常 临床评价基本评价 超声心动图 瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病化验 甲状腺功能检查 临床评价附加评价 运动试验 心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择 c类药物时除外心肌缺血Holter 诊断未明确的心率失常 评价心室率控制情况食管超声 检测有无左房血栓 指导转复电生理检查 了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心率失常 是否可进行消融治疗 转复心律 转复的目的 缓解症状 预防栓塞 避免心脏扩大转复还是控制室率 权衡利弊 造成急性心衰 低血压 心绞痛加重的房颤需紧急转复 否则超过48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险 转复方法 药物转复 方法简单 但疗效稍差 主要危险是抗心律失常药的毒付作用发作7天之内者较有效对短效的药物 主要疗效在24小时之内 24小时以上逐渐减低 对持续房颤疗效较差对房颤和房扑的疗效差别不清注意与华发林的相互作用 药物转复发作7天内的药物转复 药物转复发作7天以上的药物转复 药物转复 胺碘酮 作用较慢 需几天或几周才能转复 且疗效稍差 口服剂量 0 6 0 8 日至总量10克 以后改维持量 静脉剂量 5 7mg kg 然后1 2 1 8克 日持续应用 或改口服至总量10克 药物转复 多非利特 对持续1周以上的房颤效果好于安慰剂 转复时间多在用药30小时以内 对房扑似好于房颤 剂量根据肾功能调节 125 500mcg bid 副作用有QT延长 需根据肾功能 体重和年龄调节剂量 药物转复 氟卡胺 口服或静脉对新近发生的房颤有效 作用较快 口服3小时 静脉1小时 副作用较普罗帕酮稍多 有快速房扑 低血压等 应避免用于器质性心脏病特别是心功能不好的病人 剂量 口服200 300mg 静脉1 5 2 0mg kg 10 20分钟 药物转复 普罗帕酮 对新近发生的房颤转复有效 对持续房颤 房扑 有器质性心脏病者疗效较差 作用较快 口服2 6小时 静脉更快 副作用 低血压 快速房扑 室速 室内传导障碍 心动过缓 应避免用于器质性心脏病 心衰 COPD 剂量 口服400 600mg 静脉1 5 2 0mg kg 10 20分钟 药物转复 奎尼丁 对新近发生的房颤与其他药物疗效相似 对持续性房颤也有效 副作用较多 包括扭转性室速 恶心 腹泻等 若未用洋地黄 会使房颤的室率加快 剂量 1 奎尼丁 0 2q8h 连服3天左右 其中有30 左右的病人可恢复窦律 2 奎尼丁 第一天0 2q2h 5次 次日0 3q2h 5次 第三日0 4q2h 5 电转复 影响电转复的因素 除颤器电容器的电压 输出波形 双向波比单向波所需电量小 成功率相对高 电极板的位置和大小 经胸阻抗电量 单向波房扑从50J开始 房颤从200J开始 最大可用到360J 电转复 目前房颤病种的变化 风湿性心脏病减少 病人年龄加大 孤立性 房颤的发生率未变电转复的成功率 房颤时间短 存在房扑 病人年轻易成功 左房扩大 有基础心脏病 心脏扩大者易失败 电转复 房颤后窦性心律的维持情况 电转复 并发症 栓塞 未抗凝者1 7 心律失常 在低血钾和洋地黄中毒者易发生 房颤持续时间长者转复后可有窦缓 心肌损伤 虽然可有CK MB的升高 但无TnT或TnI的变化 认为与骨骼肌损伤有关 至今没有心肌损伤的直接证据 治疗方法评价 类 有明确的证据或一致的看法认为安全有效 类 对治疗有不一致的证据或看法不同 a类 有较好证据或看法支持应用 b类 有稍差的证据或看法支持使用 类 证据或看法不支持使用 可能有害 药物和电转复的建议 类 1 伴有AMI 心衰的快速阵发房颤 一般措施无效 应立即电转复2 虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受 可以转复 a类1 第一次发生的房颤 为尽快转复为窦律 可以用药物或电转复2 持续房颤估计不会很快复发者可以电转复3 第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发 可以转复 并用药物预防复发 药物和电转复的建议 b类 1 持续性房颤进行药物转复2 院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复 尽管这种转复方法的安全性已经证实 类 1 在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复2 病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复 窦律的维持药物预防阵发房颤的发作 维持治疗的目的 减轻症状 预防心动过速性心肌病 是否能预防栓塞不详指证 阵发房颤有明显症状 转复后复发 能耐受抗心律失常药治疗治疗目标 与持续房颤的复发有所不同 即使有发作 但频率减少 持续时间缩短 症状减轻即可复发的预示因素 器质性心脏病 特别是风湿性心脏病 年龄 左房扩大等 窦律的维持一般原则 纠正可逆性病因对首次发作或频率很少的发作可不必用药对 孤立性 房颤 首选氟卡胺 普罗帕酮 索他洛尔 也可采用胺碘酮和多非利特 除非胺碘酮无效或有禁忌 否则不应使用奎尼丁 普鲁卡因胺和达舒平对迷走介入的房颤 可考虑达舒平 氟卡胺 胺碘酮 不应用普罗帕酮对交感介入者首选 阻滞剂 也可选用索他洛尔和胺碘酮 窦律的维持一般原则 单一用药无效 可考虑联合用药 如 阻滞剂 索他洛尔 胺碘酮加 c类药注意药物相互作用 特别是促心律失常作用 在冠心病和心衰时尤其容易发生用 c类药时QRS宽度较用药前不应超过150 用 a和 类药时QT不应超过520ms定期复查血钾 肾功能 评价左室功能 窦律的维持 窦律的维持 胺碘酮 维持窦律有效 但远期副作用稍多 虽然在一般病人中有多种药物可以选择 在心衰病人中胺碘酮应列为首选 虽然没有直接的对比材料 胺碘酮的在维持窦律的疗效方面好于奎尼丁 研究目的 低剂量乙胺碘呋酮用于房颤或房扑心脏电转复后维持窦性心律的有效性和安全性研究设计 多中心 非随机试验 平均随访时间20 7月研究对象 连续89名有慢性房颤或房扑并适于心脏转复的病人 研究方法 复律前 胺碘酮负荷量600mg d 复律后 维持量204 66mg d 研究终点 心律失常复发和导致停药的不良作用 低剂量乙胺碘呋酮用于心房颤动或心房扑动心脏转复后维持窦性心律 JAMA1992 267 3332 3333 房颤或房扑 结果 0 20 40 60 80 100 0 6 12 18 24 30 36 随访时间 月 无心率失常病人 42 心脏转复后1 2和3年间维持窦性心律病人的累积百分比分别为61 56 和53 房颤或房扑 研究目的 验证胺碘酮对难治性房颤或房扑心脏转复后维持持窦性心律的疗效和安全性研究机构 西洛杉矶退伍军人医疗中心和洛杉矶加利福尼亚大学医疗保健中心研究对象 对一种以上I类药物维持窦律无效的 慢性房颤或房扑 53例 阵发性房颤或房扑 57例 平均年龄 60 13岁研究方法 胺碘酮口服负荷量 800 1600毫克 天7 14天 胺碘酮口服维持量 268 100毫克 天随访时间 36 38月 胺碘酮对难治性房颤或房扑维持窦性心律的长期疗效 AmJCardiol1995 76 47 50 结果 1年 3年和5年维持窦律分别为87 70 和55 维持窦律概率 随访时间 年 1 000 800 600 400 200 00 012345 随访中未复发 结果 对慢性房颤1年 3年和5年维持窦律分别为95 90 和82 对阵发性房颤1年 3年和5年维持窦律分别为80 57 和43 维持窦律概率 随访时间 年 1 000 800 600 400 200 00 012345 慢性 阵发性 P 0 005 AmiodaronetoPreventRecurrenceofAtrrialFibrillationD RoyANDOTHERS 胺碘酮预防房颤复发 CTAF 研究背景 恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标 一些未设立对照组的研究提示 小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较其他药物更为有效 但迄今没有大规模的随机研究对此进行证实研究机构 加拿大全国19家心脏病研究中心研究设计 多中心 前瞻性 随机 对照研究研究对象 403例 最近6个月内发生有症状的房颤 其中至少有一次房颤必须持续10分钟以上 并需通过心电图证实 并计划进行长期的抗心律失常治疗的患者 Vol 342March302000 胺碘酮预防房颤复发 CTAF 治疗方案 随机分组 403例慢性 症状性房颤患者转复成窦律后 随机分成二组 胺碘酮组 传统治疗组 索他洛尔 心律平研究方法 胺碘酮口服负荷量后 200毫克 天 索他洛尔 平均239毫克 天 心律平 平均544毫克 天随访时间 1 2年 Vol 342March302000 结果 一年内维持正常窦性心律 胺碘酮 69 传统治疗 39 P 0 001平均AF复发时间 胺碘酮组 340天传统治疗组 201天 P 0 05 中断治疗率 胺碘酮组 34 传统治疗组 46 P 0 01 因不良反应中断治疗 胺碘酮组 18 传统治疗组 11 NS 因疗效差中断治疗 胺碘酮组 8 传统治疗组 28 P 0 001 胺碘酮预防房颤复发 CTAF Vol 342March302000 胺碘酮预防房颤复发 CTAF 结果 100806040200 0100200300400500600 随访时间 天 未复发的患者 P 0 001 Amiodarone n 187 Sotalororpropafenone n 163 胺碘酮预防房颤复发 CTAF 结果 100806040200 0100200300400500600 随访时间 天 未复发的患者 Amiodarone n 201 Sotalor n 101 propafenone n 101 胺碘酮预防房颤复发 CTAF 结果 年龄 65岁 65岁性别男女器质性心脏病表现有无心血管疾病表现有无房颤类型阵发性持续性首诊时间 6个月 6个月左房大小 45mm 45mm左室肥大是否临床症状明显的二尖瓣或动脉瓣是否 0 00 20 40 60 81 01 2 二种治疗效果相当胺碘酮组治疗效果更好研究组整体的结果 胺碘酮组较之于对照组房颤复发的相对危险度及95 可信区间 CTAF 结果 CTAF结论 胺碘酮在预防房颤复发方面较索他洛尔或普罗帕酮更为有效 有关胺碘酮治疗心房颤动的临床试验 1994年杨艳敏等81例慢性房颤 用药后9例转复 余72例电转复 平均随访14 5月 维持窦性心律半年71 6 1年63 0 2001年任自文等68例非瓣膜病性房颤 阵发房颤56例 持续房颤12例 随访平均3 8年 显效 阵发发作消失 持续转复 72 1 有效 阵发发作减少60 持续转为阵发 14 7 2001年刘坤申等108例房颤复律后 胺碘酮维持窦律有效率1个月 半年 1年和2年分别为98 1 88 3 71 8 56 3 而奎尼丁为65 0 20 0 0 0 窦律的维持 阻滞剂 一项试验显示阿替洛尔50mg 日预防房颤复发与索他洛尔80mgbid疗效相似 且好于安慰剂 可使发作的室率减慢 减轻症状地高辛 不支持预防房颤发作 在发作时也不能有效控制室率 不能减轻症状 窦律的维持 达舒平 文献报道与普罗帕酮疗效相似 但耐受性较后者差 不宜用于心衰和房室阻滞的病人多非利特 在SAFIRE D试验中 6个月保持窦律者为40 66 在EMERALD试验中 抑制房颤复发有效率为51 71 窦律的维持 普罗帕酮 在UKPSVT试验中 300mgbid可推迟首次房颤的发作 另一项试验证实可使房颤的天数从51 降至27 不应用于缺血性心脏病和心衰奎尼丁 没有进行过系统的评价 但疗效与 c类药物相似 副作用多 几项汇萃分析显示 虽然维持了窦律 但死亡率增加 窦律的维持 索他洛尔 转复不好 但维持窦律尚可 疗效与普罗帕酮 奎尼丁相似 较胺碘酮差钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 没有证据支持此类药物可控制阵发房颤或维持窦律 转复前用药 目的 提高转复率 预防复发适应症 所有需电转复的病人 特别是以往电转复不成功 短期内复发者存在的问题 提高除颤阈值 氟卡胺 室率加快 a和 c类 促心律失常 药物维持窦律的建议 类 1 主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率2 开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因 a1 用药物维持窦律预防心动过速性心肌病2 较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功3 经过仔细选择 某些病人可在家中开始用药 药物维持窦律的建议 b类 1 在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑2 在选择的病人中以药物维持窦律来预防血栓栓塞和心衰3 单一药物无效后使用联合用药 类 1 已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律2 在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律 非药物治疗维持窦律 外科手术 迷宫手术和改良迷宫手术导管消融 肺静脉消融 房扑的消融效果较好起搏治疗 目前还没有肯定的证据支持起搏能有效地预防阵发房颤体内心房除颤器 已有临床应用 病人耐受较困难 控制室率 室率控制的标准 用症状和心电图来判断 不同年龄标准有所不同 一般认为休息时在60 80次 分 中度活动后90 115次 分为满意控制药物控制室率的途径 增加房室结有效不应期 提高迷走张力 静脉用药控制室率 心衰时 b 心衰时 静脉用药控制室率 地高辛 起效慢 约60分钟 最大效应6小时 转复无效 作用在交感兴奋时降低 口服不能有效降低阵发房颤的室率 除心衰外 已不是急性控制室率的第一线药 不应用于WPW 静脉用药控制室率 非二氢吡啶类钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓有效 作用时间短 需重复给药或静脉维持 不应用于收缩功能不全和WPW 阻滞剂 有效 特别是交感张力高时 如术后房颤 胺碘酮 控制室率有效 可用于常规药物无效的危重病人 口服用药控制室率 口服用药控制室率 阻滞剂 安全有效 可控制室率 拮抗交感神经作用 阿替洛尔和康加尔多效果最好 索他洛尔可有 阻滞和 类作用 可满意控制室率 地高辛效果不好者可加用 阻滞剂 口服用药控制室率 地高辛 虽然急性房颤效果不好 但持续房颤有效 特别适用于有心衰者 不减慢活动后的心率非二氢吡啶类钙拮抗剂 降低休息和活动的心率 适用于COPD伴房颤的病人 心衰的病人慎用 口服用药控制室率 联合治疗 单一药物控制不满意时可联合治疗 地高辛与 阻滞剂联合治疗最常用其他 可乐定可使室率下降15 20 普罗帕酮不应用于室率的控制 胺碘酮不应作为第一线药物来控制室率 控制室率的治疗建议 类 1 测定持续或永久性房颤病人的休息和活动心率 用药物 常用 阻滞剂和钙拮抗剂控制于生理范围2 在无旁路的急性房颤病人中使用静脉 阻滞剂和钙拮抗剂减慢室率 但低血压和心衰者慎用 a 1 用地高辛和 阻滞剂或钙拮抗剂联合控制房颤病人休息和活动的心率 药物选