华法林基因检测参考幻灯片.ppt

高歌BaiO 华法林基因检测简介 1 Contents 华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林剂量计算 2 凝血途径 3 华法林 Warfarin 抗凝机制 双香豆素类抗凝药 口服 长期服用通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成起到抗凝作用 4 华法林用途 可用于治疗和预防 心房颤动 心率紊乱 中风 心脏病发作 深静脉血栓 DVT 或肺动脉栓塞 心脏瓣膜疾病或更换 5 华法林的问题 治疗窗窄 有效治疗浓度2 2 0 4 g mL个体化差异大药物起效和失效缓慢需要频繁调整药物剂量凝血酶原时间 PT 和国家标准化比值 INR 医生主观上不愿使用华法林治疗患者依从性不好 6 运用华法林抗凝治疗的同时 也成倍地增加了患者出血的发生率 甚至是危及生命 尤其是在治疗初期的数周到数月内 据估计 服用华法林的患者中 每年每100人中 平均有15 2人次发生出血副作用 其中致命性的大出血有3 5人次 使用华法林的另一个特点是其稳定剂量在不同种族间及个体间存在着较大差异 与欧洲人相比 中国人对华法林的抗凝作用更为敏感 所需的稳定剂量比欧洲人要低40 50 而不同个体间稳定剂量的差异可达20倍以上 7 应对方案 国际标准化比值 INR INR patientPT meannormalPT ISIINR2 0 3 0需要频繁检测INR并调整剂量大大阻碍了华法林临床使用的易用性 AnticoagulationClinics 抗凝门诊 抗凝管理模式CoagucheckS INR监测仪 确定华法林剂量需要数周时间 而不良事件高发期在30 60天 8 基因检测指导个体化用药 2007年月16日 美国FDA批准更新抗凝药物华法林 Coumadin 的产品说明书 要求在警示信息中标明人的遗传差异可能影响其对该药物的反应 9 基因检测指导个体化用药 药物的代谢和药效受基因变异的影响较大 CYP2C9 与野生型CYP2C9代谢酶相比 该酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生率相 1 VKORC1 华法林的作用靶点 VKORC1的基因多态性已显示出对华法林的治疗效果有很大影响 2 3 CaldwellMD BergRL etal Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction J ClinMedRes 2007 5 1 8 16 2 D AndreaG D AmbrosioRL PernaPDetal ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose antociagulanteffectofwarfarin J Blood 2005 105 645 9 3 RostS FreginA IvaskviciusV etal MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2 J Nature 2004 427 6974 537 41 10 Contents 华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林剂量计算 11 华法林的药动学 S 华法林的活性为R 华法林的3倍以上 S 华法林主要由CYP2C9代谢 其代谢产物仅有微弱的抗凝作用 CYP2C9酶活性下降会导致华法林在体内的清除减慢 12 CYP2C9 华法林体内代谢的关键酶CYP2C9占P450酶总量的20 仅次于CYP3A 基因全长55kb 含9个外显子和8个内含子 CYP2C9基因具有多余50多种单核苷酸多态性 最常见的等位基因型是CYP2C9 1型 野生型 CYP2C9 2型和CYP2C9 3型 13 携带CYP2C9突变型的患者 出现INR值过高和严重出血事件的风险要显著高于野生型患者 且达到稳定剂量所需时间更长 剂量较野生型患者低 14 Contents 华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林剂量计算 15 华法林的药效学 通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子F2 F7 F9 F10 从而发挥抗凝作用 体内环氧型维生素K被还原为氢醌型维生素K由维生素环氧化物还原酶复合体 VKORC 完成 华法林主要是抑制该酶而产生作用 VKORC1基因突变导致其对华法林的敏感性发生变化 16 VKORC1 维生素环氧化物还原酶复合体1 基因全长约11kb 有3个外显子 2个内含子 VKORC1基因可分为A B两组单体型 A组与华法林低剂量相关 B组与高剂量相关 亚洲人中A组单体型的频率高达85 89 SNP包括 内含子1173C T和5 上游区的 1639G A目前研究已经证实一1639G A和1173C T两个位点是完全连锁的 1639A 1173T 华法林低剂量 1639G 1173C 华法林高剂量 17 18 携带CYP2C9 2 3基因型的患者使用华法林更容易出现出血事件 因此需要的华法林剂量较小 VKORC1 1693AA 1173TT 基因型患者需要的华法林剂量显著低于 1693GA或GG 1173TC或CC CYP2C9 VKORC1如何调整剂量 19 Contents 华法林简介CYP2C9和华法林药动学VKORC1和华法林药效学基因介导的华法林剂量计算 20 第一阶段 基因型预测起始剂量 华法林钠 Coumadin 药品说明书中给出根据CYP2C9和VKORC1基因型可供选择的华法林初始剂量 21 第二阶段 综合数学模型预测起始剂量 国际华法林药物基因组学联合会 TheInternationalWarfarinPharmaeogeneticsConsortium 通过大量数据 制订了华法林的剂量运算法 它明显优于传统的固定剂量方案 联合会由4大洲9个国家的21个研究组组成共搜集5700例使用华法林治疗的病人 其中5052例INR值在2到3之间的用于本研究的数据分析 22 Legendforuseofalgorithms Ageindecades 1for10 19 2for20 29 etc VKORC1G A 1ifheterozygousforrs9923231 otherwisezero VKORC1A A 1ifhomozygousforAatrs9923231 otherwisezero VKORC1genotypeunknown 1ifrs9923231genotypemissingorunknown otherwisezero CYP2C9 1 2 1ifCYP2C9genotypeis 1 2 otherwisezero CYP2C9 1 3 1ifCYP2C9genotypeis 1 3 otherwisezero CYP2C9 2 2 1ifhomozygousforCYP2C9 2allele otherwisezero CYP2C9 2 3 1ifCYP2C9genotypeis 2 3 otherwisezero CYP2C9 3 3 1ifhomozygousforCYP2C9 3allele otherwisezero CYP2C9genotypeunknown 1ifCYP2C9genotypeunknown otherwisezero AsianRace 1ifself reportedraceisAsian otherwisezero Black AfricanAmerican 1ifself reportedraceisBlackorAfricanAmerican otherwisezero MissingorMixedrace 1ifself reportedraceisunspecifiedormixed otherwisezero Enzymeinducerstatus 1ifpatienttakingcarbamazepine phenytoin rifampin orrifampicin otherwisezero Amiodaronestatus 1ifpatienttakingamiodarone otherwisezero 23 Theuseofapharmacogeneticalgorithmforestimatingtheappropriateinitialdoseofwarfarinproducesrecommendationsthataresignificantlyclosertotherequiredstabletherapeuticdosethanthosederivedfromaclinicalalgorithmorafixed doseapproach Thegreatestbenefitswereobservedinthe46 2 ofthepopulationthatrequired21mgorlessofwarfarinperweekor49mgormoreperweekfortherapeuticanticoagulation 24 第三阶段 改进后的综合数学模型预测起始剂量 http www WarfarinDosing org 25 D 5 478 0 010 年龄 0 017 体重 0 776 CYP2C9 3 406 VKORC1 x1 4 826 VKORCl x2 在方程中年龄项输入岁数 体重输入公斤数 CYP2C9基因型如果为 1 3型输入0 如果为 1 1型输入1 VKORCl基因型如果为AA型 在VKORC1 x1中输入0 在VKORC1 x2中输入1 如果为GA型 在VKORCl x1中输入1 在VKORC