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危重患者护理常规及常见问题 1 主要内容 2 危重患者定义 3 哪些患者称危重患者 4 心肌梗塞 持续性或不稳定性心绞痛 度房室传导阻滞 严重心律失常 各种类型休克 循环衰竭 弥散性血管内凝血 DIC 呼吸功能衰竭 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 急性肺水肿 肺梗塞 重症肌无力 慢性阻塞性肺疾患 COPD 肝 肾功能衰竭 消化道大出血 严重创伤 重大手术治疗后 5 病人衰弱 抵抗力低病情重而复杂病情变化快随时可能发生生命危险治疗措施多易发生合并症 危重患者的特点 6 能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士医生所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士 当病情突然改变时 患者的生命在几秒 几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救 这常常被认为是护士的职责 护士的重要性 7 护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识更要强调对病情系统的认识还应掌握各种监护仪器的使用 管理 监测参数和图象的分析及其临床意义 护士应具备的专业技能 8 1 患者入院后 经医师评估确定为危重患者后 将其安置在抢救室或加强病房 给予适当卧位 2 保持呼吸道通畅 清醒患者鼓励定时做深呼吸或轻拍背部 以助分泌物咳出 意识障碍者头偏向一侧 及时清除呼吸道分泌物 必要时配合医师行气管内插管 气管切开或呼吸机辅助呼吸 3 监测生命体征 遵医嘱给予氧气吸入 心电监护及留置导尿等 4 迅速建立静脉通道 遵医嘱正确用药 严格掌握输液速度及配伍禁忌 合理安排输液顺序 5 备齐各种抢救物品及药品 发现病情变化立即报告医师 随时准备配合抢救 认真做好护理记录 6 保持各类管道通畅 注意妥善固定 安全放置 防止扭曲 受压 阻塞 脱落等 严密观察引流液的颜色 性质 量 并做好记录 危重患者护理常规 9 7 确保患者安全 对谵妄 躁动和意识障碍者应注意安全 防止坠床等 合理使用保护性用具 如床档 约束带等 牙关紧闭 抽搐的患者 可用牙垫 开口器 防止舌咬伤 8 补充营养和水分 鼓励患者进食 对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养 9 加强基础护理 防止护理并发症9 1眼部护理 对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者 可涂眼膏或覆盖油纱以保护角膜 9 2口腔护理 每天2次 保持口腔清洁 增进食欲 防止口腔溃疡等 9 3皮肤护理 每1 2小时翻身一次 根据需要使用体位垫或充气床垫预防压疮 保持皮肤清洁及床单平整干燥 危重患者护理常规 10 9 4保持肢体良好的功能位 病情平稳时 尽早进行肢体主动或被动运动 每天2 3次 行肢体的伸屈 内收 外展 内旋等活动 同时做肢体按摩 促进血液循环 预防肌肉萎缩 关节僵直 静脉血栓及足下垂的发生 9 5预防泌尿系感染 有留置导尿者 保持留置尿管通畅 防止尿液逆流 每日行会阴护理两次 根据医嘱行膀胱冲洗 10 观察排尿 排便情况 保持大便通畅 便秘者给予人工通便或缓泻剂 必要时遵医嘱灌肠 11 加强危重患者病情监测 包括中枢神经系统 循环系统 呼吸系统和肾功能监测等 12 做好心理护理 鼓励患者采用恰当的方式表达其需要和内心感受 满足其心理需求 增强患者治疗的信心 危重患者护理常规 11 1 认真落实危重患者安全护理制度 风险评估制度及危重患者护理常规 预防护理并发症 2 加强病房巡视 严密监测患者生命体征 危重患者转科 出科做检查应由医护人员陪同 3 对谵妄 躁动和意识障碍的患者 合理使用防护用具 防止坠床等意外发生 4 牙关紧闭 抽搐的患者 可用牙垫 开口器 防止舌咬伤 必要时暗化病室 避免因外界刺激引起抽搐 5 危重患者病情突然变化时 立即通知医师 医师未到现场前 护士应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施 如吸氧 吸痰 心电监测 建立静脉通道等 6 认真落实护理文件书写规范 严禁对病历进行涂改 隐匿 伪造 销毁等 7 加强护患沟通 合理满足患者及家属情感 心理需求 防止护患纠纷发生 危重患者安全防范措施 12 入院时病情评估不到位 5 危重患者护理常见问题 烦躁 意外拔管 13 安全转运 6 10 危重患者护理常见问题 关节畸形 肌肉萎缩 垂足等 跌倒 坠床 14 病史 患者 男 58岁 神志不清6小时 急诊行CT示大面积脑梗塞 呈浅昏迷状 双侧瞳孔不等大 左2mm 右3mm 血压185 101mmHg 血氧饱和度88 既有糖尿病 高血压 15 患者入室即刻评估 解决最危急的状况 16 情景一 当你给患者做完初步评估准备离开 心电监护报警呼吸0次 分 心率45次 分 病人发生了什么情况 如何处理 17 情景一 立即行胸外心脏按压 呼吸囊辅助呼吸或经口气管插管 机械通气 静脉使用药物 留置导尿管等处理 心电监护示 室颤 准备使用除颤仪除颤 但1号除颤仪不能使用 只得换用2号除颤仪 18 1 急救设备未做刭完好到位 贻误抢救时机 2 随意关闭报警装置或调大报警范围 4 过度依赖仪器 5 宣教不到位 不向家属告知仪器使用注意事项 3 在患者或家属面前说话不注意 判断仪器故障 成为护患纠纷焦点 6 一台监护仪两个患者交叉使用 家属对监护仪出现的数值有疑义 病情变化时易导致纠纷 仪器设备常见问题 19 7 护士对仪器性能不熟悉 未按操作规程使用 给患者造成医疗损伤 如不依据患者病情调节呼吸机参数而产生一系列并发症 微量泵静推后连接一般输液器未考虑到延长管内残留药液快速静滴造成血压一过性下降 或更换微量泵用药时未做到泵对泵更换 短时间内改变泵液速度引起患者生命体征骤变 8 护士感染控制意识差 很多急救仪器设备的使用伴随着侵入性操作 消毒隔离措施落实不到位 易造成医院感染 9 不注意患者舒适度导致患者不配合 如血压计袖带一直绑存患者上肢 仪器设备常见问题 20 1 加强护理人员培训考核 新仪器使用前要进行系统操作培训 将急救设备的清洁 维护纳人护理基本技能操作范围 日常加强考核与训练 2 完善仪器管理制度 抢救物品做到 四定 科室建立 急救物品班班交接本 及 急救物品专人管理 抢救仪器专人保管 定位放置 班班交接 每周大检查 发现故障及时维修 抢救设备原则不外借 平时科室要配备一定量的零配件和必要的应急替换设备 3 加强护士慎独精神的培养 经常对护士进行慎独精神教育 法律法规培训 使其在无人监督情况下 能够自觉严格执行操作规程 对异常监护数据要及时查找原因 主动分析及时改进 仪器设备常见问题护理对策 21 4 各种操作以患者为中心 在每一项仪器操作使用前都要做适当的解释说明 同时根据病情和患者需要取合适的体位 避免不必要的声光及接触刺激 取得患者配合 5 注意说话场合及语言表达方式 护理人员必须检点自己的言行和态度 因为医护人员的言语和态度具有心理治疗的含义 避免产生不必要的误解 抢救患者时劝请家属离开抢救场所 6 严格落实消毒隔离制度 除重视仪器使用中的常规消毒外 终末消毒必须彻底 能拆的零部件都要彻底打开清洁消毒 送消毒供应中心消毒灭菌处理 仪器设备常见问题护理对策 22 情景二 患者留置经口气管插管48小时后 您准备接班 护理该患者 目前情况如下 1 烦躁2 呼吸机高压报警 3 尿量连续2小时尿量 15ml 4 患者排出稀大便6次约800ml 23 情景二 1 该患者目前最危急的情况可能是什么 2 该患者躁动的可能原因是什么 24 有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查 解决最危急状况 25 常见问题 26 烦躁原因 27 认知 即全面评估患者的各种信息 制定正确的护理诊断和实施针对性的认知干预 让患者学会适应不良刺激 增强个体的适应能力和应对挑战的能力 促进患者的康复 烦躁护理干预 当患者病情允许时 鼓励并协助病人进行床上活动 调动其主动性以积极态度配合治疗 行为 舒适 1 及时有效的镇痛 疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定 2 保持体位的舒适 加放衬垫 按需要协助病人翻身及按摩受压部位皮肤并活动四肢 3 倡导 三H 式护理 home式的温馨hospital式的专业hotel式的服务 28 加强沟通 患者因为建立人工气道等限制 进行语言交流非常困难 因此要运用非语言进行交流 正确地运用移情技巧 帮助病人了解有关健康 疾病的科学知识 了解护士的操作意义 工作步骤 安全与否 疼痛轻重等 能免除病人的担心不安 得到病人的充分配合 烦躁护理干预 音乐是一种特殊的语言 悠扬适宜的旋律可使人放松 产生其他交流所达不到的效果 在ICU紧张环境中应用音乐疗法 可缓和交感神经的过度紧张 促使感情情绪镇静化 抑制各种压力反应 音乐疗法 电影疗法 有些患者性格内向 对医务人员不愿袒露内心 表现为抑郁 烦闷 通过播放与患者有共同生活主题的积极向上的电影 电视剧 戏剧等 使患者认识自我和自我归位 并对自己建立认真负责的态度 减少不利于康复的行为发生 29 1 吸痰前心理护理 护理人员应详细为患者介绍吸痰操作的主要方式及重要性 让患者正确认识吸痰护理对其的意义 气道管理不到位 优质吸痰 吸痰操作时的辅助护理 进行吸痰护理时 应给予患者充分的支持 将吸氧浓度适量调高 提升患者体内的血氧浓度 保证充足的氧气储备量 提高患者对缺氧的耐受性 减少缺氧现象的出现 减轻呼吸性刺激现象 监测患者生命体征指标的变化情况 2 3 吸痰时护理 对患者气道进行充分湿化 气道湿化程度不够极易导致呼吸道堵塞现象 呼吸道堵塞极易造成呼吸道痰痂的形成 增加了吸痰的难度 应及时进行处理 将患者吸气湿度进行适时调整 保证气道足够湿化 减轻呼吸道黏膜与痰痂的黏稠度 促进排痰 30 1 向患者及家属说明置管的目的和重要性 告诉患者正确保护导管的方法 对留置气管导管 气管插管或全喉切除的患者采用文字 图表 手势等沟通方式 2 严格执行各种导管护理常规 遵守无菌技术操作规程 3 对于气管插管或气管切开患者 应检查导管的位置 深度 固定方法是否正确 系带松紧适宜 向患者说明带管的必要性和拔管的危害性 并严加看护 患者烦躁时 应查明原因 必要时遵医嘱镇静 4 脑室引流管需在头部加戴弹性网状罩 并妥善固定 5 搬运留置胸腔引流管的患者时 需用两把血管钳夹住胸腔引流管 水封瓶放于双膝间 并注意防止拉脱引流管 意外拔管预防措施 31 6 留置胃管和空肠营养管的患者 胃管和空肠营养管分开固定 7 患者留置的导尿管应用别针固定于床单上 搬运时防止扯脱尿管 尿袋不能高于身体 以防尿液逆流引起泌尿系统感染 8 引流管长短适宜并妥善固定 必要时在皮肤上加固缝扎 9 翻身 移动患者时注意放开固定引流管的装置 10 对不合作的患者履行告知程序后适当约束四肢 11 护理人员加强巡视 经常检查导管是否扭曲 堵塞 受压 连接有无松脱 意外拔管预防措施 32 腹泻 相关因素 1 持续性低灌注状态危重患者常因血流动力学改变导致肠道的低灌注 同时 由于大剂量血管活性药物 垂体后叶素等的使用 造成肠粘膜缺血缺氧 肠道粘膜屏障功能发生损害 致使肠道细菌移位 引起内源性感染从而导致腹泻 2 低蛋白血症危重患者通常呈高代谢 高分解状态 蛋白质分解加快 常伴血浆白蛋白减少致低蛋白血症 低蛋白血症会引起血浆渗透压降低 导致肠粘膜水肿 绒毛吸收障碍 当血清蛋白水平低于25g L时 对标准的食物也不能耐受 从而出现腹泻现象 3 肠内营养相关肠内营养混悬液是厂家在无菌环境下配置罐装的 配置过程是无菌的 但瓶盖开启后室温放置超过24h 或鼻饲过程中未执行无菌操作 都会导致细菌污染而引起腹泻 33 腹泻 相关因素 4 广谱抗生素滥用抗生素抗菌谱越广 联合使用种类越多 时间越长 引起抗生素相关性腹泻越高 这是由于长期联合使用广谱抗生素 使肠内菌群正常分布发生改变而引起腹泻 同时抗生素的变态反应 毒性反应破坏肠道粘膜绒毛也可引起腹泻 5 感染性腹泻危重患者的免疫力低下 住院时间长 介入性操作多 如鼻饲和灌肠术等侵入性操作可使胃肠粘膜受损 致使肠道内的细菌繁殖引起肠道感染 另外大量抑酸药物的应用 降低了胃内酸度 未被胃酸杀灭的细菌由胃内进入肠道诱发感染 而导致感染性腹泻 34 腹泻 相关因素 6 呼吸机使用有关机械通气 气管插管引起患者口腔环境改变 导致口咽部细菌扩殖和过度繁殖 同时患者不能进食 减少了唾液分泌 引起肠道菌群失调及有害细菌繁殖而引发腹泻 7 应用胃肠动力药物有关危重患者多伴有胃肠功能障碍 常发生腹胀和便秘 故需应用胃肠动力药物改善胃肠功能 近年来中药大黄也应用于危重患者治疗中 因大黄对胃肠功能衰竭有显著疗效 可预防危重患者胃肠黏膜出血和中毒性肠麻痹的发生 但这些药物治疗剂量均可导致腹泻 35 1 改善患者低灌注状态积极治疗原发病 补充血容量 改善微循环 恢复细胞代谢和脏器功能 2 纠正低蛋白血症对低蛋白血症或禁食时间较长的患者 可先行肠外营养 待血浆蛋白升高至35g L后再行肠内营养 患者无肠道禁忌证时应尽早行肠内营养 对于小肠吸收不全者 可以先用短肽或氨基酸为主的肠内营养制剂 以纠正低蛋白血症 3 合理抗生素的使用根据药敏结果合理使用有效抗生素 首先要选用窄谱抗生素 同时治疗时应尽可能缩短疗程 这对防止抗生素相关性腹泻的发生是关键 一旦出现腹泻应当警惕 疑似或确诊抗生素相关腹泻时及早停用抗菌药 对于长期大量应用抗菌药物的患者 有针对性的监测肠道菌群 及时调整抗菌药物 采用微生态制剂维护肠道正常菌群 可避免腹泻的发生 腹泻护理措施 36 4 合理进行肠内营养 能全力 百普力均为混悬液 使用时注意摇匀 使用应当经常摇动 减少上下层浓度差距 以免刺激肠道引起腹泻 鼻饲过程中最好采用带有加温器的营养泵持续将营养液泵入 速度开始以40 60ml h为宜 以后逐渐增至8O 120ml h 在输注过程中 应密切观察病人的反应 以个体耐受为标准 营养液温度最好维持在38 40 左右 避免温度过高烫伤胃肠黏膜 过低引起腹泻 肠内营养混悬液是用铝盖封口的 使用时用碘消毒启瓶器和瓶盖 然后换上无菌橡胶瓶帽 开启的营养液必须在24小时内用完 5 预防感染性腹泻应及时治疗原发病 提高机体抵抗力 避免侵袭性操作 坚持做好每餐食物 食具消毒 对感染性腹泻病人采取严格的床边隔离措施 避免发生交叉感染 腹泻护理措施 37 6 预防机械通气相关性腹泻机械通气患者要做好口护理 根据口腔PH选择合适的漱口液 当PH值偏高时选用2 3 硼酸擦拭 PH值偏低时采用2 碳酸氢钠擦拭 PH值中性时用1 3 过氧化氢溶液或生理盐水擦拭 每日两次 减少细菌下移 并且要做好呼吸机的管路护理和气道护理 鼻饲时取半卧位 抬高床头防止误吸 积极预防呼吸机相关性肺炎 7 导泻的护理要依据个人病情 在排便之后要立刻停药 避免发生过度导泻 便秘的患者应尽可能采用物理疗法 先使用开塞露等通便 在患者必须使用导泻药物的时候 要尽量避免使用缓泻剂 由于缓泻剂起效慢 消失作用时间也慢 会导致患者在排便后 缓泻剂的作用也会过段时间后才消失 导致患者腹泻 腹泻护理措施 38 情景三 接班2小时后 患者需要外CT检查 请问您如何准备外出检查 39 专业化转运物品管理 急救转运箱及转运仪器设备放于专用转运治疗车上 定点放置 处于完好备用状态 同时建立清点登记本 纳入抢救药品 仪器设备的管理 安全转运护理 根据转运需要 病区配备转运箱 急救药品 肾上腺素lmgx6支 阿托品0 5mgx6支等 急救物品 呼吸面罩1个 口咽通气管l根 简易呼吸器1个 开口器1个 一次性物品 5mL注射器等 配备转运仪器设备 便携式呼吸机 便携式监护仪 便携式氧气瓶 氧气枕 微量注射泵 并确保仪器设备处于完好备用状态 40 转运途中的病情观察 转运护士在患者头旁及有引流管一侧 协助医生推平车 并密切观察病情变化 转运中保持原有监测治疗的连续性 安全转运护理 积极进行转运前的复苏 稳定患者病情是降低转运不良事件发生率最行之有效的措施等 转运前应确保气道的安全 建立通畅的静脉通路 转运前尽可能维持患者呼吸稳定 即PaO2 60mmHg SPaO2 90 循环 血流动力学基本稳定 收缩压 90mmHg 平均动脉压 65mmHg 转运前对原发病进行有针对性的处理 41 制作危重患者安全转运视频 危重患者院内转运过程可能会带给医护人员很大的压力 即使有经验的护士也是如此 因此 进行相关的技能培训 不仅可以增加转运人员在转运中的信心 同时也增强了其应对突发事件的能力 降低转运的风险 避免猝死等意外事件的发生 安全转运护理 制定危重患者院内转运风险告知书 主要内容包括 患者信息 转出转入科室 转运原因 转运风险 防范措施 患方意见 签名 由专业人员进行转送 护送人员的资格和能力关系到患者的安全 严重不良事件的发生率相对较低 42 43 情景四 患者检查完毕返回病室 静脉穿刺处肿胀 44 药物渗出或外渗的预防 1 加强基本技能培训 建立严格的培训制度 制定规范的操作流程及操作标准 组织护士进行穿刺技能培训 通过考核及竞赛的方式来提高护士的穿刺水平 同时 提供专业基础知识的培训使护士了解静脉滴注时发生液体的渗漏与渗透压 药物浓度 酸碱度及变态反应等有关 培训护士掌握了这些药物的各种性能及使用的注意事项 可以避免由于输入药液浓度过高和滴注速度过快而发生血管损伤 2 选择适合患者血管通路 护士应根据血管的完整性 治疗方案 输液针留置时间 患者的意愿及现有护理装置选择适合血管通路 45 药物渗出或外渗的预防 3 正确 合理选择穿刺静脉 为减少药物对血管的化学性 浓度刺激 应根据药物的性质选择相应的血管 对于静脉滴注对血管刺激性较强的药物 应选择较粗 较直的血管 对于需要长期 每天多次滴注的患者 如肿瘤 血液病等患者就需要建立静脉使用计划 如进行中心静脉穿刺 CVC 置管滴注 应避开病变部位的静脉 注意个体差异及不同疾病的血管特点 避免同一部位长时间 反复多次滴注 导致血管壁多处穿孔而引起局部渗血 渗液 此外还应该遵从由远到近的选择原则 46 药物渗出或外渗的预防 4 掌握药物的特点 性能及使用的注意事项 在输注刺激性强的药物前应先以生理盐水建立静脉