呼吸病例分析课件

呼吸系统病例分析 患者男性 25岁 大学毕业 未婚 因前天淋雨 昨日上午起突发寒战 高热 伴头痛 乏力 周身酸痛 食欲不振 今晨起又出现咳嗽 气急和右上胸痛 并咯出少量带铁锈色的痰液 既往身体健康 体检 T39 8 P112次 min R38次 min BP14 7 9 3kPa 急性病容 面色潮红 呼吸急迫 鼻翼扇动 口唇微紫绀 右上胸呼吸运动减弱 语颤增强 叩诊音较浊 可听及支气管呼吸音及细湿罗音 语音传导增强 心律齐 心尖部有 级收缩期杂音 较柔和 腹平软 肝 脾未触及 实验室检查 血液红细胞计数5 0 1012 L 血红蛋白含量140g L 白细胞计数12 109 L 其中中性粒细胞占0 95 淋巴细胞占0 05 1 写出临床诊断 2 列出护理诊断 3 写出首优护理诊断及相应护理措施 4 如何对此患者进行健康教育 答案 1 肺炎球菌性肺炎 2 体温过高与细菌感染导致体温調节障碍有关 气体交换受损 与气道内分泌物过多及肺部炎症改变使呼吸面积减少有关 疼痛与胸膜炎症 咳嗽有关 清理呼吸道无效与呼吸道炎症致分泌多 粘稠 不易咳出有关 潜在并发症 感染性休克与严重的败血症或毒血症有关 潜在并发症 胸膜炎与肺部炎症累及胸膜有关 3 1 体温过高卧床休息 保持空气新鲜 每日通风2次 每次15 30分钟 冬天注意保暖 保持室温18 22度 湿度50 70 鼓励病人多饮水 每日不少于3000毫升 予清淡易消化的高热量 高蛋白质的流质半流质饮食 予口腔护理或嘱多漱口 予物理降温 按医嘱予抗生素 退热剂 出汗后及时给病人更换衣服并注意保暖 观察病人的体温变化 2 气体交换受损给病人取半卧位或高枕卧位 监测生命体征 特别注意观察呼吸的频率 节律 深度及性质 按医嘱给氧 氧流量2 4L min 并注意保证氧疗效果 注意卧床休息 做好生活护理 按医嘱予抗生素 并观察药物疗效 4 向病人介绍肺炎的基本知识 告之病人平时应注意锻炼身体及摄取营养 增加机体抵抗力 要求病人避免受凉和过劳 防止上呼吸道感染 病例 男性 40岁 寒战 高热 咳嗽 气促4天 4天前受凉后突然出现寒战 高热 体温40 以午后 晚间为重 咳嗽 咳粘液痰 右侧胸痛 深吸气及咳嗽时加重 伴气促 近1天烦躁 出汗 四肢厥冷 食欲减少 既往体健 查体 T39 5 P110次 分 R28次 分 BP75 45mmHg 急性热病容 模糊 烦躁 不能正确回答问题 皮肤粘膜未见出血点 巩膜无黄染 口唇发绀 有上肺浊音 语颤增强 可闻及支气管呼吸音 心界不大 心率110次 分 律齐 心脏各听诊区未闻及杂音 腹平软 无压痛 肝脾肋下未触及 双下肢不肿 肢端冰凉 发绀 辅助检查 胸片示右上肺大片状致密影 血WBC19 109 L N90 诊断及诊断依据 鉴别诊断进一步检查治疗原则如何协助医生进行抢救配合 1 诊断及诊断依据 鉴别诊断 本例初步印象是 右上肺炎 感染中毒性休克 其诊断依据是 右上肺炎 1青年人 急性起病 2寒战 高热 咳嗽 气促 3右上肺实变体征 4胸片肺部阴影 WBC升高 感染中毒性休克 1烦躁 出汗 四肢厥冷 尿少 2血压下降 紫绀 鉴别诊断其他类型肺炎急性肺脓肿其他原因所致休克 如失血性休克 心源性休克 过敏性休克等 各有其发病的原因 不难鉴别 2 进一步检查 痰培养 药敏 痰涂片革兰染色 找结核菌 血培养 药敏 血气分析 电解质 肝肾功能检查 复查胸片 3 治疗原则 抗休克治疗 扩容 使用血管活性药物 控制感染 应用糖皮质激素 情景一 梁先生 52岁 近2月来咳嗽 咳痰 午后低热 伴面颊潮红 疲乏无力 夜间盗汗 拟诊为肺结核 评估发现梁先生 农民 小学文化 咳嗽夜间较重 有时影响睡眠 痰液量不多 偶带血丝 易咳出 近2月来一直在当地卫生所按 感冒 治疗 用药情况不详 既往身体健康 有吸烟史 平均20支 日 已30余年 至今未戒烟 近2年来几乎天天去邻居家打麻将 食欲减退 较前消瘦 排便与排尿正常 活动后胸闷 易疲劳 生活能完全自理 外向型性格 常常固执己见 父亲于20年前因 慢性肺病 去世 现与75岁母亲 妻子和儿子一起生活 两个女儿均是护士 已出嫁 查体 午后体温37 8 脉搏90次 分 呼吸20次 分 身高165cm 体重55kg 痰涂片阳性 胸部X线检查发现右上肺野有一直径3cm的空洞 洞壁较厚 外周有浸润病灶 梁先生听说确诊为继发型肺结核 空洞性 具有传染性 心情非常紧张 表示愿意住院治疗 希望尽快治愈 任务1 您应该给梁先生提供哪些帮助 提供良好的生活护理 指导休息与活动多卧床休息至病情好转 每日睡眠不少于10小时 避免劳累和重体力劳动 指导合理膳食提供高热量 高蛋白质 富含钙 维生素B 维生素C与维生素D的饮食 并鼓励病人多饮水 增加舒适注意室内通风 棉被勿太厚 及时用温毛巾帮助擦干身体和更换衣服 被单等 帮助戒烟告知吸烟的危害 帮助其戒烟 预防传染 隔离 进行呼吸道隔离 病室消毒 定时开窗2 3次 日 每次30 60min 紫外线消毒1 2次 日 每次30min 用含1 5 有效氯的消毒剂喷洒地面每周1次 擦洗床头柜及窗台1 2次 日 每日湿扫床1次 个人卫生 告诉病人外出时戴口罩 严禁随地吐痰 不可面对他人打喷嚏或咳嗽 在咳嗽或打喷嚏时 用双层纸巾遮住口鼻 然后将纸放人污物袋中焚烧处理 有痰时 应把痰吐在卫生纸上或泡有消毒剂 如5 12 的甲酚皂溶液 即Lysol 的有盖广口痰缸中 用过的卫生纸要焚烧掉 痰液要浸泡2小时以上再倒入下水道 痰缸用清水刷洗后放入含1 5 有效氯的消毒剂50 100m1并加盖备用 每日换痰缸1 2次 接触痰液后用流水清洗双手 病人用过的器皿 用具的消毒 耐热物品用煮沸法 煮沸10min 15min 被褥 书籍等在烈日下曝晒6h以上或用紫外线灯照射进行消毒 不宜加热消毒 又不宜照射消毒的 可用含1 5 有效氯的消毒剂浸泡30min 玻璃或搪瓷杯亦可高压蒸气灭菌 1次 日 茶壶可用高压蒸气灭菌每周1次 接触者 对探视人员进行呼吸道隔离教育 接近病人时要戴口罩 严禁将儿童带入病室 用药护理 遵医嘱应用异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 均采用顿服法 每次服药均亲自监督病人服下 向病人及亲属讲解治疗原则 服药方法和不良反应 密切观察治疗效果和不良反应 心理护理 告诉病人只要早期发现 规律用药 定期复查 结合必要的营养与休息 肺结核是完全能够治愈的 但是肺结核的疗程比较长 要安心养病 不易及早 病情观察观察咳嗽 咳痰 全身症状和体征的变化 情境二 梁先生住院后 经合理的化疗和精心护理 咳嗽 咳痰 咯血 胸闷 乏力以及盗汗等症状逐渐消失 食欲好 体重增加 体温正常 痰菌阴性 准备出院 任务2 梁先生出院时您要您要反复向他及其亲属做那些健康教育 梁先生的健康教育 1 指导病人和亲属制定合理的休息与活动计划 2 向病人和亲属解释合理饮食的重要性以及饮食注意事项 做到高热量 高蛋白质 富含维生素的饮食 3 向病人和亲属宣传结核病的传播途径及消毒 隔离的重要性 教会病人及亲属消毒隔离 预防传染的方法和措施 4 嘱病人戒烟 戒酒 使病人及亲属知道休息 空气 日光和营养是结核病综合治疗的重要辅助措施 5 向病人及亲属介绍结核病的常用治疗方法及持续用药时间 说明用药过程中可能出现的不良反应 用药的注意事项 6 指导病人定期复查痰液 胸片和肝 肾功能 以了解病情变化和药物不良反应 指导正确留取痰标本 由于体位的关系 肺结核病人在夜间肺 支气管沉积的分泌物和结核分支杆菌比白天要多 所以收集痰液的时间最好在清晨 病人先漱口清洁口腔 以免把口 咽分泌物与痰液混在一起 作几次深吸气 再用力将喉头深部的痰咳出 吐在事先准备好的纸盒或清洁的玻璃瓶内盖好 写上姓名 及时送到医院检查 痰标本应避免日光照射或路上灰土 阵发性气喘 咳嗽王 女性 25岁 主诉阵发性气喘9年 发作2天 现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适 继而咳嗽 气喘 经治疗后缓解 此后 接触油漆 汽油 煤油等即诱发气喘 春秋季节易发作 使用支气管解痉剂后迅速缓解 非发作期心肺功能如常人 曾做支气管舒张试验 吸喘乐宁200 g 15分钟后FEV1增加21 2天前曾患上感 继而咳嗽 咳黄痰 发热38 5 并逐渐出现气喘 不能平卧 遂入院治疗 既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹 无烟酒嗜好 母亲有哮喘病 职业无特殊 体格检查神志清晰 T37 5 P104次 分 R30次 分 Bp135 90mmHg 端坐位 气促状 口唇 指甲无发绀 额部微汗 颈软 颈静脉无怒张 胸廓无畸形 叩诊呈过清音 两肺呼吸音低 闻及广泛哮鸣音 两肺底细湿音 心浊音界未扩大 HR104次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 腹软 肝脾肋下未触及 双下肢无浮肿 无杵状指 趾 辅助检查血常规 血红蛋白126g L 红细胞4 02 1012 L 白细胞11 6 109 L 中性粒细胞0 86 淋巴细胞0 14 胸片 两肺纹理增多 ECG 正常 吸喘乐宁200 g后 峰流速为正常预值的62 动脉血气分析 pH7 53 PaCO243mmHg PaO264mmHg 吸空气 问题1总结本病例临床特点 问题2该患者的临床诊断是什么 该病如何分类 常见并发症有哪些 问题3该疾病应与哪些疾病相鉴别 问题4不典型表现与易误诊的原因是什么 问题5该患者应如何进行治疗 问题6如何防止复发 问题1总结本病例临床特点 解说本病例临床特点 青年女性 发病9年 发作性喘息 诱因是接触油漆 汽油 煤烟等 有明显诱因 春秋季节发作 年幼时有皮肤湿疹 母亲有哮喘病 端坐位 呼吸促 两肺叩诊稍呈过清音 呼吸音低 哮鸣音低广泛 两下肺伴细湿音 白细胞总数及中性粒细胞计数增高 胸片示两肺纹理增多 峰流速为正常预计值的62 动脉血气分析pH7 53 PaCO243mmHg PaO264mmHg 吸空气 问题2该患者的临床诊断是什么 该病如何分类 常见并发症有哪些 解说根据上述特点 可诊断为支气管哮喘 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期 非缓解期 非急性发作期和急性发作期 本病例属急性发作期 急性发作期患者 根据症状 体征 肺功能 动脉血气分析分为轻 中 重和危重四度 本病例属于中度发作 支气管哮喘可引起气胸 纵隔气肿 肺不张 呼吸衰竭等并发症 本例的病史中尚未见上述并发症的征象 问题3该疾病应与哪些疾病相鉴别 结合临床资料应与以下疾病相鉴别 喘息性慢性支气管炎以咳嗽 咳痰起病 发病年龄较大 冬季易发作 往往有吸烟史 也有气喘症状 肺部可有哮鸣音 吸入支气管解痉剂后效果不如哮喘显著 与本例不符 心源性哮喘以左心功能不全为主要表现 老年人多见 大多数由高血压 冠心病 二尖瓣狭窄等引起 典型发作以夜间阵发性气急 胸闷 肺部听诊有哮鸣音等为主要表现 可咳粉红色泡沫样痰 脉搏细弱频数 心界向左下扩大 心尖部奔马律 双肺底有湿音 与本例不符 支气管肺癌病史较短 咳嗽 痰少 痰中带血 肿瘤阻塞气管内径一半以上可出现胸闷 气短 憋气 往往为吸气性呼吸困难 肺部局限性哮鸣音 病情进行性进展 对支气管解痉剂反应差 一般无过敏性疾病病史和家族哮喘史 与本例不符 问题4不典型表现与易误诊的原因是什么 解说 支气管哮喘合并慢性支气管炎或阻塞性肺气肿支气管哮喘反复发作可合并慢性支气管炎或阻塞性肺气肿 使临床表现和实验室检查的特征变得不典型 对支气管扩张剂反应较差 病情缓解也较慢 通过仔细询问最初起病时临床表现和复习有关资料 不难作出鉴别 哮喘合并气胸支气管哮喘合并气胸后 气喘往往加重 并有发绀 胸闷和胸痛 对支气管扩张剂反应明显减弱 由于双肺广泛过度充气 气胸体征可能并不明显 可通过胸片证实 以咳嗽为主要表现的哮喘少数哮喘患者无气喘症状 肺部也无哮鸣音 表现为经久不愈的咳嗽 往往误诊为慢性支气管炎 按常规止咳 化痰和抗生素治疗后疗效不佳 按哮喘治疗有效 问题5该患者应如何进行治疗 解说控制急性发作 寻找急性发作的诱因并作相应处理急性发作往往由某些诱因激发 如肺部感染 利尿后呼吸道失水 接触过敏源等 本病例发作可能与呼吸道感染有关 可静脉滴注抗生素控制感染 合理应用平喘药根据发作的轻重分度选择平喘药 本病例为中度发作 可口服氨茶碱 并雾化吸入 2受体激动剂和糖皮质激素 也可合并吸入胆碱能受体阻断剂 控制并发症哮喘发作期可能合并存在酸碱紊乱 电解质平衡失调 低氧血症 脱水 气胸 纵隔气肿等 应及时纠正 本病例尚未见上述并发症 防止复发 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 急性发作控制后仍应坚持治疗 以防止复发 与患者共同分析发作情况以及生活工作环境 制定长期防治计划 坚持每天测峰流速 监测肺功能变化 并记哮喘日记 吸入维持剂量糖皮质激素 避免接触哮喘激发因素 特异性变应原的免疫方法 案例短评本例为典型外源性支气管哮喘患者 根据此例可了解支气管哮喘的诊断 治疗和预防 患者 男性 60岁 因咳嗽 咯痰20年 加重伴发热1周入院 患者于20年前 无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽 咯痰 晨起及夜间入睡时为重 痰量不多 为白色泡沫状 不伴发热 胸痛 咯血等 间断服用中药治疗 无效 7年前 上述症状较前加重 患者上3层楼有明显地气促 喘憋 行肺功能检查 FEV1 FVC为50 FEV1占预计值40 诊断COPD 给予抗感染 解痉 平喘治疗后症状好转出院 1周前 受凉后出现发热 体温38 痰量增多 为黄色脓痰 口唇发绀 气短 喘憋加重 休息时也感呼吸困难 为进一步诊治入院 既往否认高血压 冠心病等病史 吸烟40年 每日20支 无毒物 粉尘接触史 家族史无特殊 查体 T38 P100次 分 R25次 分 BP110 70mmHg 慢性病容 神志清楚 端坐呼吸 喘息 口唇发绀 浅表淋巴结未及肿大 巩膜无黄染 心界不大 心音低 心率100次 分 律齐 无杂音 桶状胸 双肺叩诊过清音 呼吸音低 散在哮鸣音 右肺可闻少量湿啰音 腹平软 肝脾未及 实验室检查 血常规 WBC11 109 L N85 PLT180 109 L Hb150g L 尿常规 1 诊断及诊断依据 2 进一步检查3 治疗原则4 氧疗原则 分析步骤 1 诊断及诊断依据 初步诊断 慢性阻塞性肺疾病 重度 急性加重期 肺部感染诊断依据 1 老年男性 慢性病程 间断发作 2 慢性咳嗽 咳痰20年 加重咳黄脓痰伴发热 发绀 气促1周 3 既往吸烟40年 20支 日 4 查体T38 P100次 分 R25次 分 慢性病容 端坐呼吸 喘息 口唇发绀 桶状胸 双肺叩诊过清音 呼吸音低 散在哮鸣音 右肺可闻少量湿啰音 5 辅助检查肺功能FEV1 FVC为50 FEV1占预计值40 WBC10 109 L 2 鉴别诊断 1 支气管扩张 患者慢性咳嗽 咳痰 加重并咳黄脓痰 应考虑本病 但支扩多表现为阵发性咳嗽 咳大量脓痰 伴反复咯血 同一部位肺部感染 该患者既往痰量一般不多 为白色泡沫痰 不伴咯血 考虑与本病不符 建议查胸片 HRCT以进一步除外 2 支气管哮喘 本病多于儿童或青少年期起病 表现为发作性喘息 发作时两肺布满哮鸣音 缓解后可毫无症状 常有个人或家庭过敏史 一般无慢性咳嗽 咳痰史 考虑与该患者不符 可行支气管舒张试验进一步除外 3 肺癌 患者老年男性 长期吸烟史 慢性咳嗽 咳痰 应注意除外本病 建议查胸片 CT 痰找肿瘤细胞等以除外 3 进一步检查 1 肺功能 2 胸片 3 胸部CT 4 血气分析 5 痰涂片 痰培养 6 痰找肿瘤细胞 4 治疗原则 1 控制性氧疗 2 抗生素 3 支气管舒张剂 4 可短期使用糖皮质激素 病例摘要 患者 男性 65岁 主诉 反复咳嗽咳痰15年 加重伴意识障碍2天 患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽 咳黄痰 偶伴发热 喘憋 在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗 有一定效果 至第二年春暖时方可完全缓解 2天前患者受凉后咳嗽加重 伴发热 38 咳黄黏痰 同时喘憋加重 自服头孢氨苄不缓解 并逐渐出现意识障碍 嗜睡 今日家属发现呼之不醒遂打 120 送来急诊 发病以来 常出现双下肢水肿 间断服用利尿剂治疗 既往 吸烟史50余年 30支 日 查体 生命体征 T38 1 P85次 分 R25次 分 BP120 80mmHg 对声音有反应 无法对话 口唇发绀 球结膜水肿 颈静脉充盈 双肺可及散在哮呜音 右下肺湿啰音 心 腹膨隆 肝脾未及 移动性浊音可疑 双下肢胫前可凹性水肿 病理征未引出 实验室检查 血常规 WBC11 2 109 L N78 Hb130g L PLT138 109 L 尿常规 便常规 血气分析 pH7 28 PC0284mmHg P0255mmHg 1 初步诊断及诊断依据 2 进一步检查3 治疗原则4 护理措施 1 初步诊断及诊断依据