与急性肠衰竭院讲课课件

MODS与急性肠功能衰竭 周彬长海医院急诊科 基本概念 MODS常并发于重症感染 急性重型胰腺炎 创伤 烧伤 病理产科 大手术后 暴发性肝炎等 病死率高达60 以上 其中肠功能损伤的发生率为58 2 启动MODS的重要环节 肠假说 临床意义 肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍 肠道运动功能减退 肠屏障功能受损 从而发生肠道细菌过度繁殖和 或菌群失调 细菌及内毒素易位 终致诱发 加剧MODS MOF 国内外研究 Irving 1956 功能性肠道减少 不能满足食物的消化吸收 Fleming与Remington 1981 肠道功能下降至难以维持消化 吸收营养的最低需要量 Carrico 1986 肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官Deitch 1992 的诊断标准 肠衰竭为腹胀 不耐受食物5天以上 应激性溃疡出血与急性胆囊炎Wilmore 1996 在应激病人 肠是中心器官之一1999年以来 盛志勇院士 黎介寿院士 蒋朱明教授等发表多篇文章 肠衰竭的分型 一型 小肠长度绝对减少 如SBS二型 小肠实质广泛损伤 如炎性肠病 放射性损伤等三型 急性肠衰竭 见于严重感染 创伤 大出血等所致的MODS时 以肠道运动功能受损 肠黏膜屏障功能障碍为主 严重感染过程中病原菌侵入的途径主要来自创伤或感染的部位 已被人们所重视 严重的创伤和严重感染对机体是严重的应激 在此损害中 胃肠道是一重要的器官 肠粘膜屏障功能一旦受损或衰竭 将成为微生物和其产物侵入的另一潜在的感染途径 可成为多脏器功能衰竭的 启动器 胃肠道是人体直接与外界相通的器官之一 正常情况下有大量细菌存在 它们相互拮抗 相辅相成一个微生态环境 生理情况下人体有生理屏障阻止和清除进入人体内的细菌与毒素 严重创伤 休克等情况下 防线 受损 细菌和毒素逃避其监督侵入体内 肠源性感染的病因 小肠粘膜 小肠粘膜 纵切 小肠粘膜 横切 小肠绒毛的结构 肠粘膜上皮及细胞紧密联接 细胞屏障 正常大鼠肠粘膜细胞连接 结构完整清晰 常规电镜 31500 正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接 网状结构均匀整齐 条索数目无明显减少 冷冻蚀刻电镜 60000 细胞间紧密连接 条索数目减少 疏密不一 部分断离 出现游离终端 冷冻蚀刻电镜 45000 细胞间紧密连接 条索数目和层数无明显减少 网状结构基本正常 冷冻蚀刻电镜 35000 急性重症胰腺炎 治疗后 粘液屏障 免疫屏障 免疫屏障 肠道是最大的免疫器官由浆细胞分泌的SIgA和GALT gutassociatedlymphoidtissue 构成包括T细胞 巨噬细胞 浆细胞 微皱褶细胞 microfoldcell M细胞 等 粘膜免疫功能 微生态屏障 厌氧菌 logn g 需氧菌 logn g 总数10 03 0 67总数8 09 0 55拟杆菌8 51 0 83肠杆菌7 22 0 67双歧杆菌6 73 1 08肠球菌6 23 0 6乳酸杆菌5 31 1 12酵母菌4 44 0 6 优势菌为专性厌氧菌 约占肠道细菌总数的99 肠道正常菌群400余种 占人体微生物总量的78 益生菌的黏附方式 通过糖类和糖蛋白来黏附 其黏附力最强 嗜酸性乳杆菌依靠糖类 二价钙离子来黏附 双歧杆菌通过脂磷壁酸 LTA 完整肽聚糖 WPG 多糖 PS 完成与肠上皮细胞的黏附 肠道细菌与肠黏膜上皮细胞之间的特异性受体结合 形成组合相当固定的正常菌膜结构 他它可抵御外来有害细菌对机体的侵袭 这种防止外袭菌定植于肠道的能力称为定植抗力 colonizationresistance 定植抗力 1细菌代谢产生脂肪酸和乳酸 降低了肠道环境中的PH值与氧化还原电位 从而抑制外来菌群的生长和繁殖 2正常菌群与肠黏膜上皮紧密结合所形成的生物膜 起屏障作用 使外来菌群没有与黏膜结合的空间 3与外来菌群竞争营养 并释放抗生素和细菌素杀灭外来菌群 4肠道正常的蠕动功能 即通过机械运动消除外来菌群 胃肠动力屏障 1 PMN被激活 释放出氧自由基等活性氧代谢物 引起自由基氧化连锁反应2 脂性介质血小板活性因子PAF和细胞因子IL6的作用PAF激活炎性细胞并引起血管通透性增加 IL6是创伤早期生理反应的炎性介质 使PMN对PAF的激活敏感3 严重创伤 肠道内细菌和内毒素侵人体内 激活单核 吞噬细胞及血管内皮细胞 释放细胞素 促进白细胞粘附贴壁 引起肠粘膜细胞坏死 细胞和细胞因子的作用 肠源性细菌和毒素一方面激活肝脏枯否氏细胞 释放大量细胞因子 另一方面逃逸枯否氏细胞吞噬或直接经过肠道淋巴引流进入系统循环 激活白细胞系统 导致各种炎性介质大量释放 使炎性反应失控 产生全身非特异性炎症反应综合征和高代谢状态 最终导致远离部位器官功能损害和多系统器官功能衰竭 肠源性感染和MODS 肠道是MODS的启动器官 肠功能损伤1 消化吸收障碍2 肠道运动障碍3 黏膜屏障受损 细菌 内毒素移位 细胞因子 炎症介质作用 MODS发生发展 细菌过度繁殖 迁移 细菌或细菌产物通过肠壁进入淋巴或内脏血循环 细菌移位常见于动物 在人体内是否有此现象 尚有争议 细菌内毒素移位可能比细菌移位具有更重要的临床意义 细菌移位 烧伤早期 广泛的创面细菌学调查 并未发现该菌 但血培养中已检出 而且往往是肠道常驻菌 从而产生了肠源性感染的概念 动物实验 以荧光素标记的微生物 适量引入肠道 在严重烧伤后进行体内示踪 证明需氧 厌氧菌 真菌均可经肠道侵入并播散到肠系膜淋巴结 肝 脾 肺 肾 甚而血液 上述内脏器官的匀浆液 在荧光显微镜下 还可看到游动的标记菌 肠源性感染的研究 以I131标记内毒素引入动物肠道 同样进行体内示踪 结果发现在严重烧伤后15分钟 内毒素已开始侵入 3 6小时可达峰值 门静脉血中的内毒素值又经常高于腔静脉 包括相关的炎症介质 除门静脉途径外 动物制作肠淋巴瘘 连续收集肠淋巴液 检测淋巴液的内毒素值等 证明肠淋巴循环是另一肠源性感染的重要途径 Deitch 1987 强调肠道可能是细菌侵入的重要途径Marshall 1988 认为肠源性感染可能是多内脏功衰竭的启动器官Meakins甚至认为 在病理状态下 肠道就像是个未被引流的脓肿 Moore在严重的躯干损伤而需要剖腹探查的病人中 未发现在肠系膜淋巴结内或门静脉内有细菌 Woodcock等 2000年 在人主动脉血管瘤修复手术时 51例中5例在肠系膜淋巴结内培养出肠道细菌 O Boyle等 1999年 在448例腹腔手术时 在69例 15 4 病人的肠系膜淋巴结中找到细菌 B coli为最常见 Sagar等 1995年 14 36例肠梗阻病人中 肠系膜淋巴结内可培养出细菌 SedmanPC等 1994年 267例普外病人中10 3 发现有细菌移位 如剔除远端肠梗阻和炎性肠病 发生率为5 肠源性感染 在某些病理因素下 肠道内细菌及细菌以外的微生物 如真菌等 和毒素穿越肠粘膜屏障和自身防御系统进入系统循环导致的感染称之为肠源性感染 这一命名可区别于一般细菌移位 动物实验提示肠源感染的发生 须经过三个过程 移位定植局部防御功能下降 肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高 109例MODS 肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高 急性肠道衰竭时病理生理改变 肠粘膜屏障受损肠道菌群失调胃肠运动功能失调肠道细菌及内毒素移位 肠粘膜屏障受损 肠粘膜屏障受损 78例 例数2330196 APACHE 评分40 60 病人分组 轻中重死亡 肠粘膜屏障受损 78例 轻中重死亡 P 0 05 尿增加 L M 血浆DAO活性升高 P 0 05 血浆D 乳酸含量增加 P 0 05 黏膜屏障功能受损原因 在脓毒症时机体处于一种应激状态 可以导致全身血液重新分配 肠道血管处于收缩状态 血流灌注减少 胃肠组织氧供减少 当失代偿时 出现组织氧耗对肠黏膜病理性依赖 呈现无氧代谢 黏膜酸中毒 导致肠黏膜上皮损伤 黏膜屏障功能受损 肠生物屏障损伤 SIRS患者肠道微生态紊乱 表现为肠道厌氧菌总数减少 以双歧杆菌为主 正常对照 P 0 01 轻 中 重 死亡 肠道菌群失调 40例 肠道菌群失调的原因 胃肠动力改变内毒素可以造成肠道平滑肌细胞膜离子通道的改变胃酸分泌减少抗菌药的应用肠道外营养 肠运动功能失调 休克大鼠胃肠电快波频率降低 频率 次 分 正常对照 正常对照 正常对照 休克大鼠 休克大鼠 休克大鼠 P 0 01 P 0 05 P 0 05 休克大鼠胃肠电快波振幅指数降低 振幅指数 ul min 正常对照 正常对照 正常对照 休克大鼠 休克大鼠 休克大鼠 P 0 05 P 0 05 P 0 05 休克大鼠肠道推进速度减慢 正常大鼠 休克大鼠 P 0 001 肠道细菌及内毒素易位 休克大鼠器官细菌移位发生率 血心肝脾肺肾淋巴正常对照组0000000 n 10 休克模型组2881010810 n 10 SIRS患者血浆内毒素水平升高 正常对照 轻 中 重 死亡 MODS肠功能障碍诊断标准及评分 草案 细菌 内毒素移位的防治 早期复苏早期肠内营养微生态制剂选择性清洁疗法中医中药 早期复苏 休克早期及时 有效液体复苏 可减少肠源性感染 休克血压维持4kPa 30mmHg 30 60分钟 可观察到肠道细菌侵入到肠系膜淋巴结 90分钟即广泛侵入到肝 脾进入血液 表明低血容量的时间与肠源性感染的程度密切相关 肠内营养 再度盛行的TPN 有其作用 近年来也发现有其缺点 即长期依靠静脉营养 未能积极进食 肠粘膜的萎缩 肠蠕动的停滞 生理性分泌的减少 既影响肠粘膜的屏障功能 又可促使条件致病菌在此生理性死腔中过度生长 1 杀菌剂而不是抑菌剂2 具有特异性的抗菌谱严格限于革兰阴性需氧杆菌 如肠杆菌 流感嗜血杆菌 沙门菌属 产酸杆菌 克雷伯杆菌等 3 口服不吸收 肠腔内可达稳定的杀菌浓度 4 不易被唾液 肠腔内容物 粪便灭活或降解5 副作用小6 不影响口咽部 肠道固有正常菌群 选择性清洁疗法 PTA pllymyxin tobramycin amplotericin 方案给药途径1 口咽部多黏菌素E100mg 妥布霉素80g 两性霉素B500mg 混合为糊状涂于咽部 6小时一次 2 胃肠道多黏菌素E100mg 布霉素80g 两性霉素B500mg 配成10ml悬浮液 6小时一次 3 全身使用抗生素 选择性清洁疗法 大黄能够改善微循环 清除胃肠内细菌和内毒素及促进新陈代谢等 对应激性胃肠黏膜病变有明显的治疗作用作用机制1 大黄可促进蠕动 清除肠道内细菌和内毒素 减轻内毒素对机体的损害 并维护动脉压 减轻肠壁血管通透性 改善肠道内病理损伤 2 抑制细菌繁殖 保持肠道菌群的微生态平衡 改善肠道黏膜的血流灌注 降低血管通透性 缓解其缺血 缺氧 中医中药 3 抑制或杀灭细菌 以及直接拮抗内毒素 促进肠道黏膜损伤的修复 保护肠黏膜和肠上皮细胞 维护肠黏膜的完整性 4 提高组织对缺氧的耐受力及抗氧自由基 5 抑制病理情况下 型肿瘤坏死因子受体 TNFR1 TNFR2 表达 降低血浆内TNF a水平 抑制TNF a对肠黏膜上皮细胞的毒性作用 6 下调肠上皮细胞基因表达 缓解肠上皮细胞的异