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第十七章肾功能检查 1 肾脏的生理功能 生成尿液排泄代谢产物 毒物 药物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡内分泌功能分泌激素 肾素肾素 血管紧张素 醛固酮系统前列腺素红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官 2 肾脏的生理功能 肾小球 滤过血浆 生成原尿肾小管1 重吸收 氨基酸 蛋白 水 葡萄糖等2 排泌 氢 钾 氨 药物 毒物等3 浓缩稀释功能肾血管充分的血流量 保证肾脏的正常功能 3 肾功能检查 一 肾功能检查的目的 了解肾功能的变化 对预测肾实质损害的程度 指导疾病的治疗 判断其预后和确定药物疗效均有着重要的临床意义 二 肾功能检查包括 1 肾小球功能2 肾小管功能 4 一 肾小球功能检查 评价肾小球滤过功能的主要客观指标是肾小球滤率 glomerularfiltrationrate GFR 指单位时间内 经肾小球滤出的血浆液体量 正常人通常为80 120ml min 常用的肾小球功能检查包括 内生肌酐清除率 Ccr 测定血清肌酐 Scr 测定血清尿素氮 BUN 测定血 2 微球蛋白测定血清胱抑素C测定 5 内生肌酐清除率测定 Ccr 1 定义 肾单位时间内 把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去 称内生肌酐清除率 endogenouscreatinineclearancerate Ccr 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定 其含量的变化主要受内源性肌酐的影响 而且肌酐大部分是从肾小球滤过 不从肾小管重吸收 清除内生肌酐的能力主要取决于肾小球滤过率 6 Ccr接近于GFR 用于推测GFR 肌酐 内源性肌酐 外源性肌酐 来自于肌肉活动中肌酸代谢产物 来自于鱼类 肉类等食物和咖啡 茶等饮料 7 上海中医药大学附属普陀医院 内生肌酐清除率 计算公式Scr 尿量 每分钟矫正公示 Ccr 1 73 标准体表面积 m2 受试者体表面积m2正常值 80 120ml min 40岁Ccr每年下降1ml min 70岁正常值为正常值60 尿肌酐 mol L血肌酐 mol L 2 方法 禁食肉类 避免剧烈运动 进低蛋白饮食3天 留24小时尿并抽血检测血 尿肌酐 8 3 意义 1 Ccr是反映肾小球滤过功能的敏感指标 Ccr降低到正常值80 以下时 大部分患者尿素氮 肌酐仍正常2 Ccr用来评估肾功能的受损程度 根据Ccr将肾功能分四期 9 3 用Ccr的高低指导临床治疗 Ccr 50ml min应限制蛋白摄入量 Ccr 30ml min用噻嗪利尿剂无效Ccr 10ml min对襻利尿剂无效 应透析凡经肾代谢或经肾排出的药物应根据Ccr降低程度来相应减少用药剂量 延长用药间隔时间 10 血清肌酐 Scr 1 原理 血中Scr主要由肾小球滤过 随尿排出体外 肾小管基本上不重吸收 在饮食或外源性肌酐摄入量较稳定的条件下 血中Scr浓度的高低则取决于肾小球滤过能力 是临床上检测肾小球滤过功能的最常用方法 间接指标 2 正常值男 44 132umol L女 70 106umol L 11 3 意义 Cr升高 各种原因引起的肾小球滤过功能减退 对早期诊断不敏感 但测定简便 广泛应用 可鉴别肾前性和肾实质性少尿 器质性肾功能衰竭血肌酐常超过200umol L 肾前性少尿 心衰 脱水等致有效血容量下降 肾血流量减少 血肌酐常低于200umol L 评估肾功能损害程度 Cr浓度与慢性肾衰竭的程度成正比 根据Cr的水平对肾功能分期 12 血清尿素 BUN 1 原理 尿素是蛋白质代谢的最终产物 经肾小球滤过 其中40 被近端小管吸收 远端小管的吸收视尿量而定 最终从尿排出 因此根据血中BUN的浓度可反映肾小球滤过功能 间接指标 2 正常值 成人1 78 7 14mmol L 13 3 意义 血清尿素氮增高见于 肾性 肾小球滤过功能下降 1 原发性肾小球疾病 肾小球肾炎 肾病综合征 2 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 慢性肾盂肾炎等 肾前性 1 产生过多 摄入大量蛋白 蛋白高分解代谢 高热 严重创伤 严重感染 服肾上腺皮质激素 2 重吸收过多 严重便秘 上消化道出血 3 肾血流量少 休克 心衰 脱水 肾后性 前列腺增生 尿路结石 肿瘤等 14 肾功能不全分期 CcrScrBUN ml min umol L mmol L 肾功能不全代偿期80 519 氮质血症期 肾衰竭期19 10445 70720 28 6尿毒症期 肾衰竭晚期 707 28 6 15 血 2 微球蛋白测定 1 原理 血 2 微球蛋白 血 2 M 是体内有核细胞包括淋巴细胞 血小板 多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白 血 2 M广泛存在于血浆 尿 脑脊液 唾液及初乳中 正常人血中 2 M浓度很低 可自由通过肾小球 然后在肾小管内几乎全被重吸收 2 正常值 1 2mg L 16 3 意义 1 判断肾小球功能 血 2 M可做为肾小球滤过功能减退的指标 肾小球滤过功能减退时血 2 M升高 2 肾移植疗效判断 肾移植成功后 血 2 M迅速下降 而发生移植排斥反应 血 2 M浓度回升或一直不下降 使用免疫抑制剂 结合其他指标综合分析 3 其他 在炎症 肝炎 类风湿关节炎 和恶性肿瘤 血 2 M增加 尿 2 MG 肾小管损害 近端 17 五 血清胱抑素C测定 1 原理 胱抑素C是胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的成员 产生率恒定 循环中的CysC仅经肾小球滤过而被清除 因此是一种反映肾小球滤过率变化的理想内源性标志物 血清CysC在判断肾功能时优于血清Cr 2 正常值 0 6 2 5mg L 3 意义 1 诊断早期肾脏损伤的敏感指标 判断肾小球滤过功能的首选指标2 CysC升高可用于糖尿病肾病 肝硬化伴肾功能损伤 心血管疾病风险预测等的诊断和病情观察 18 六 尿蛋白选择性指数 1 原理 尿蛋白选择性指数 SPI 指肾小球滤过膜对血浆中各种不同分子量蛋白质的滤过状态 滤过膜对血浆蛋白的通过存在选择性 1 孔径屏障 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿2 电荷屏障 19 2 方法 用蛋白电泳法分别测定患者血清和尿中分子量有较大差距的转铁蛋白及IgG 反映肾小球滤过膜的孔径屏障 即孔径SPI 用分子量相近而所带电荷不同的胰型和唾液型淀粉酶同工酶 反映肾小球滤过膜的电荷屏障 即电荷SPI 3 参考值 孔径SPI 0 2为非选择性 电荷SPI 1提示肾小球滤过膜电荷屏障受损 20 4 临床意义 蛋白尿选择指数较客观地反映肾小球病变的严重程度 可预测肾病综合征采用激素等免疫抑制剂治疗的疗效 21 二 肾小管功能 肾小管功能试验 重吸收 选择性分泌和排泄 1 近端肾小管功能检测 尿 2 微球蛋白测定 血尿 1 微球蛋白测定2 远端肾小管功能检测 昼夜尿比密试验 MosenthalTest 血尿渗量测定 尿TH糖蛋白测定 22 各种物质经肾排出的方式大致分四种 23 上海中医药大学附属普陀医院 5 各种物质经肾排出的方式 1 全部由肾小球滤出 肾小管不吸收 不分泌 如菊粉 能完全反映肾小球滤过率 GFR 2 全部由肾小球滤过 不被肾小管重吸收 很少被肾小管排泌 如肌酐 可基本代表GFR 3 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收 如葡萄糖 可作为肾小管最大吸收 4 除肾小球滤出外 大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出 如对氨马尿酸可作为肾血流量测定试剂 24 上海中医药大学附属普陀医院 1 尿 2 微球蛋白测定 99 9 在近端肾小管被重吸收 临床意义 肾小管重吸收功能受损的敏感指标1 升高见于 肾小管 间质性疾病 早期肾小管损伤2 鉴别上下尿路感染3 协助诊断恶性肿瘤 近端肾小管功能测定 25 上海中医药大学附属普陀医院 2 血尿 1 微球蛋白测定结合型 1 MG不通过肾小球 游离型 1 MG可自由透过肾小球 并在近曲小管几乎全部重吸收 仅微量从尿中排泄 参考值 成人尿 15mg 24h 血 10 30mg L临床意义 1 升高 评价近端肾小管功能 判断肾小球滤过功能血尿同时升高 肾小球滤过和肾小管重吸收均受损2 降低 严重肝实质性病变所致生成减少 重症肝炎 近端肾小管功能测定 26 上海中医药大学附属普陀医院 1 昼夜尿比密试验 浓缩和稀释功能试验 Mosenthaltest 1 原理 一般条件下观察尿量 尿比重2 试验条件 正常进食每餐含水500 600ml上午8时排尿 弃去以后每2小时留尿一次 共6次 称为昼尿 晚8时至次日上午8时收集在一个容器内为夜尿 分别测定每次尿的量和比重 二 远端肾小管功能测定 27 上海中医药大学附属普陀医院 3 参考值 正常尿量1000 2000ml 夜尿量1 018比重最高 最低 0 0094 临床意义 多尿 2500ml d 低比重尿 夜尿 肾小管浓缩功能差 见于慢性肾功能不全 间质性肾炎 急肾衰多尿期等少尿 高比重尿 血容量不足导致的肾前性少尿尿比重最高不超过1 018 最高与最低比重差 0 009 浓缩稀释功能受损严重 比重固定1 010 等张尿 稀释和浓缩功能完全丧失 二 远端肾小管功能测定 28 上海中医药大学附属普陀医院 2 血尿渗量测定1 原理 渗量代表溶液中溶质微粒的总数量 以毫克分子浓度决定 尿比重和尿渗量都能反映尿中溶质含量 但尿比重易受溶质分子量 体积影响 如葡萄糖 蛋白质等 因此本试验更能反映肾小管浓缩 稀释功能 二 远端肾小管功能测定 29 2 方法 冰点渗透压仪测定 要求晚餐后禁饮8小时 清晨送尿检测 同时测血浆肾量 3 正常值 血浆渗量 275 305mOsm kgH2O 300 尿渗量 600 1000mOsm kgH2O 800 尿渗量 血浆渗量 3 4 5 1 二 远端肾小管功能测定 30 上海中医药大学附属普陀医院 二 远端肾小管功能测定 4 临床意义判断肾浓缩 稀释功能 尿渗量及尿血比值减低 提示浓缩功能受损 鉴别是肾前性与肾性肾功衰 肾前性尿渗透量较高 肾性常减低 31 上海中医药大学附属普陀医院 三 尿TH糖蛋白测定 1 原理 TH糖蛋白是远曲小管合成和分泌的特异蛋白 远端小管受损 THP升高 2 参考值 29 8 43 9mg 24H尿3 临床意义 1 THP增高 远端小管损伤 见于各种原因所致的肾小管损伤 2 THP减少 远曲肾小管细胞数量减少 见于肾小球肾炎 多囊肾 肾衰竭 32 三 血尿酸测定 1 原理 尿酸是体内嘌呤代谢的终产物 嘌呤小部分来源于食物 大部分来源于体内组织的核酸分解 血清尿酸一部分与清蛋白结合 大部分以游离形式存在 大部分血清尿酸经肾小球滤过 在近端肾小管98 100 被重吸收 故正常情况下尿酸的清除率低 间接指标 33 2 血清尿酸正常值 男 150 416umol L女 89 357umol L3 意义 血尿酸增高见于 UA排泄障碍 肾小球疾病 肾结石等 进食高嘌呤饮食过多 原发性痛风 生成增加 白血病 肿瘤及化疗后 核酸分解增加 内源性血尿酸升高 其他 子痫 铝中毒 酮症 长期应用噻嗪类利尿药物后等 血尿酸降低 见于重症肝病及尿酸生成有关的酶缺陷 如黄嘌呤氧化酶等 三 血尿酸测定 34 食物 35