医院感染管理制度.docx

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除一、医院感染管理制度 （一）成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。医院感染管理委员会由 医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由主管医疗 工作的副院长担任。 （二）医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。 （三）各科室成立由科主任担任组长的医院感染管理小组，在医院感染管理科的指导下， 负责本科室的医院感染管理工作。 （四）医院感染管理科定期深入各科室，督促检查医院感染管理工作。 （五）各科室医院感染管理小组根据相关法律法规、规章制度负责本科室医院感染管理 工作，发现问题及时向医院感染管理科报告并积极改进工作。 二、医院感染管理委员会职责 （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全院预防和控制 医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对全院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、 基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （三）研究并确定全院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（四）研究并确定全院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取 的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 （五）研究并制定全院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感 染病例等事件时的控制预案。 （六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （七）根据全院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的 指导意见。 （八）其他有关医院感染管理的重要事宜。 三、医院感染管理科科长职责 （一）每月进行一次全院性督导检查，对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实 情况进行检查和指导。 （二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并 指导实施。 （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导 报告。 （四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导。 （六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门 进行处理。 （八）对全体医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。 （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 （十二）完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作。 四、医院感染管理科工作人员职责 （一）每月月底前，查阅当月出院病历，对上报的医院感染病例进行核实，对漏报病例 要求相关人员进行补报，对填报不正确的给予纠正。分别统计全院和各科室医院感染发生率、 漏报率及各系统、各部位感染率，上报医院领导，下发至相关科室。 （二）每月月初，查阅当月在院病历，特别对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前 瞻性调查，督促各科室做好医院感染预防和控制工作。 （三）每周检查一次供应室的高压灭菌工作，每月对全院重点科室和重点部门消毒、灭 菌效果进行监测，对其它科室进行轮流抽样监测。消毒、灭菌效果监测合格率必须达到 100%， 不合格物品不得进入临床及有关部门使用。做好相关记录，按期存档。 （四）每月对全院各相关科室环境卫生学包括空气、物体表面和医护人员手进行进行采 样和细菌培养，做好相关记录。协调好检验科培养皿的供应工作。 （五）每月一次检查全院各科室的空气消毒记录及紫外线灯保养情况。每半年监测一次 紫外线灯的强度，做好检测记录。 （六）检查污水处理工作，每日监测其余氯量，每月做好粪大肠杆菌培养，并做好相关 登记。 （七）对一次性使用医疗用品的进货、使用、用后处理各环节进行监督，每季度进行一 次抽查。 （八）每年两次调查全院抗生素使用情况，并进行统计分析。（九）每月对血透用水进行采样培养。 （十）每月对各种消毒液浓度进行抽样测试，发现问题，及时分析，积极整改。 （十一）收集相关资料，按季度写出书面分析，上报下发，对存在问题提出整改意见。 五、医院感染管理其他部门及人员职责 （一）医务科 1.协助医院感染管理科组织医疗和医技科室人员进行有关预防、控制医院感染知识的培 训、考试、考核。 2.监督、指导医师和医技人员认真执行医院感染管理制度。 3.发生医院感染流行或爆发趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展医院 感染调查与控制工作，根据需要进行医师人员调配，组织好对病人的治疗和善后处理工作。（二）护理部 1.协助医院感染管理科组织全院护理人员进行有关预防、控制医院感染知识的培训、考试、考核。 2. 监督、指导护理人员认真执行医院感染管理制度。 3.发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护理人员调配。 （三）总务科 1.负责组织全院医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。 2.按照有关规定组织污水的处理、排放工作。 3.按照中华人民共和国食品卫生法、消毒管理办法的有关要求，监督医院食堂 的卫生管理工作。 4.按照医院感染管理要求，对洗衣房工作进行监督管理。 （四）药事管理部门 1.负责全院抗菌药物应用的管理工作，定期总结、分析和通报应用情况。 2.及时为临床提供抗菌药物信息。 3.督促临床医生严格遵守抗菌药物的应用原则，认真执行抗菌药物的管理制度。 （五）检验科 1.承担全院消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测工作。 2.开展医院感染病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测， 定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 3.发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。 （六）各科室医院感染管理小组 1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院 感染病例预防、控制、监测、登记、报告、会诊、讨论等管理制度，并组织实施。 2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率， 发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5.督促本科室人员遵守无菌技术操作常规，执行消毒隔离制度。 6.做好对卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。 （七）临床医师1.认真执行医院感染管理的各项规章制度。 2.严格遵守抗菌药物临床合理应用的基本原则，认真执行有关抗菌药物临床应用的规章 制度。3.学习、掌握医院感染诊断标准。 4.对可疑为医院感染的患者，及时进行病原学检查和药敏试验。 对确诊为医院感染的病例，积极治疗病人，查找感染原因，控制感染蔓延，如实登记， 及时报告。 发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。 发现法定传染病患者，按传染病防治法的规定报告。 5.参加预防、控制医院感染知识的学习、培训。 6.严格遵守无菌技术操作常规，认真执行消毒隔离制度，正确进行各项技术操作，掌握 自我保护知识。 六、医院感染病例监测及报告制度 （一）各临床科室要制定本科室医院感染病例监测、登记、报告等相关制度。建立相关 档案、记录和登记本。全程监测，详细登记，及时报告。 （二）各临床科室必须对所有住院病人进行医院感染监测，掌握医院感染发病特点，为 我院医院感染控制工作提供科学依据。 （三）医院感染病例由经治医师按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病 原微生物检测，医院感染病例病原微生物检测率50%。 （四）明确诊断后，经治医师应及时向科主任报告，并于 24 小时内填写“医院感染病例 报告卡”，报告医院感染管理科。及时书写病程记录，同时在病历首页上填写医院感染疾病 名称。 （五）对疑似医院感染的病例，经治医师报告科主任，由科主任组织医院感染管理小组 作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定诊断的按本制度第四条的规 定进行报告。 经医院感染管理小组讨论尚不能确定的，科主任亲自或委派副主任将该病员的全部资料 及讨论结果上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定。 （六）医院感染管理科对医院感染发生状况进行调查、统计，分析医院感染的危险因素， 并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。各科室医院感染管理小组负责人应 在医院感染管理科的指导下，及时组织相关人员查找感染原因，采取有效控制措施。 （七）医院感染管理科每月对病例监测资料进行汇总、分析，每季度向主管院长、医院 感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。（八）经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于 12 小时内向县卫生局报告， 同时向县疾病预防控制中心报告。 1.发生 5 例（含）以上的医院感染暴发2.由于医院感染暴发直接导致 1 例患者死亡； 3.由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。 （九）发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试 行）的要求，医院感染管理科在 2 小时内以电话或传真等方式向县卫生局和县疾病预防控制中心报告，同时进行网络直报。 1.发生 10 例（含）以上的医院感染暴发事件； 2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 （十）医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国 家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。注：医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源病例的现象。七、医院感染知识培训制度 （一）医院感染管理科负责对全院医务人员进行有关法律、法规、规章、制度以及预防 和控制医院感染知识的培训工作。 （二）医院感染管理科拟定培训计划，每年度请本院或上级医院的专家进行 1-2 次全院 性有关医院感染知识的讲座。 （三）医院感染管理科每年组织全院医、护、药、技及其它相关人员进行 1-2 次相关知 识考试，考试成绩列入年度考核项目，并且和晋级、晋职挂钩。 （四）医院感染管理委员会成员每季度参加一次相关知识的讨论、学习。 （五）医院感染管理科工作人员定期参加省、市有关部门组织的医院感染管理知识培训。 每年组织重点科室人员参加医院感染继续教育和学术交流。 （六）医院感染管理科从相关报刊、杂志下载有关内容进行医院感染管理知识宣传。（七）各科室定期组织学习无菌技术操作规范、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用 基本原则及管理制度、消毒药械正确使用基本原则及管理制度等相关知识。 （八）对新上岗人员进行医院感染知识的岗前培训，考试合格后方能上岗。 （九）医院感染管理科工作人员每年接受培训不少于 15 学时，其他医务人员每年不少于 6 学时。 八、医院感染突发事件应急预案 （一）医院感染管理委员会成员为医院感染突发事件处理领导小组成员。 （二）医院感染管理科为医院感染突发事件监测的常设机构。 （三）应急预案的启动由领导小组决定，重大举措由医院感染管理委员会会议集体决定。 （四）医院感染突发事件相关部门职责及具体措施 1.全院各科室出现医院感染流行或暴发趋势或污染源泄露等紧急情况时，应立即报告医 院感染管理科，由医院感染管理科工作人员组织现场调查，加以确认。2.医院感染管理科确认属于医院感染突发事件，应立即报告主管领导，并迅速通告所有 领导小组成员启动应急预案。同时报告上级主管部门。3.医院感染管理科负责组织进行流行病学调查。制定控制方案和措施，并负责指导各部 门在消毒隔离措施中的技术规范。4.医务科负责组织对病人的诊疗与抢救工作。 5.护理部负责组织传染源的隔离与污染物等用品的消毒处理工作。6.总务科负责泄露污染源、医疗废物的消毒与处理工作，同时保障防护用品的供应。7.药事管理部门和器械管理部门负责保障各类医疗药品及消毒药械的供应。 8.检验科负责可疑污染源和病原体的检测工作。 9.保卫科负责阻止污染物流失或高危传染源的恶意流动。 10.根据控制情况，由领导小组和相关部门负责人集体决定是否封闭某一区域（如病区暂 停接收新病人等），重大举措应立即召开医院感染管理委员会会议集体决定。11 经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于12 小时内向县卫生局报告，同 时向市疾病预防控制中心报告。 （1）发生 5 例（含）以上的医院感染暴发； （2）由于医院感染暴发直接导致 1 例患者死亡； （3）由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。 12.发生以下情形时， 按照 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 （试行） 的要求，医院感染管理科在 2 小时内以电话或传真等方式向县卫生局和县疾病预防控制中心 报告，同时进行网络直报。 （1）发生 10 例（含）以上的医院感染暴发事件； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 13.医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突 发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。 （五）医院感染突发事件控制措施 1.医院感染管理科负责制定和组织落实有关的控制措施：包括对病人的积极治疗，进行 正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。 2.分析感染因素，对感染病人及周围人群进行详细的流行病学调查。 3.查找感染源，对感染病人、感染环境及物品、密切接触者、可疑传染源、医务人员及 陪护人员等进行病原学检查。 4.证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室 或病区历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。 5.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 6.医院感染管理科分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述； 分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和 采取控制措施的效果综合做出判断,写出调查报告，总结经验教训，制定防范措施。 7.医院及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作， 并从人力、 物力和财力方面予以保证。8.确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。 九、医疗废物管理制度 （一）组织与管理 1.认真执行廊坊市医疗卫生机构医疗废物暂行管理办法有关规定。 2.医院成立医疗废物管理领导小组，全面领导全院医疗废物管理工作。领导小组成员由 相关科室主任、护士长组成。 3.医院感染管理科具体负责监督指导全院医疗废物管理工作，对有关人员进行医疗废物 分类、收集、运送、暂时贮存、应急处置、个人防护等技术和法律法规等相关知识的培训。 4.各科室主任、护士长应严格遵照有关法律法规和规章制度，负责督促检查本科室每个 产生单元的医疗废物管理工作。 5.总务科具体负责医疗废物的集中回收、运送、暂存、处置工作。 （二）分类与收集 1.产生医疗废物的各科室按照相关规定，制定相应管理制度，指派专人或专班负责医疗 废物的分类、收集、暂存、统计、交接工作。2.每个医疗废物产生单元，收集贮存医疗废物的地点应与治疗的无菌区、清洁区分室隔 离，不能分室的也要相对分区。各种医疗废物的容器及其存放处上方均要粘贴警示标识。 3.每个医疗废物产生单元必须贴有医疗废物分类收集及处置的流程图或文字说明，配备 必要的消毒药剂和器械。 4.每个医疗废物产生单元必须按照感染性、病理性、损伤性、药物性及化学性医疗废物 进行分类，分置于专用塑料袋或专用容器内。5.医疗废物中的感染性的病原体培养基、人体标本（人体组织、器官、体液）菌种、毒 种等高危险物，在产生地就地消毒处理后方可按照感染性医疗废弃物进行处理，化学消毒能 达到要求者可用化学消毒，达不到要求者必须高压灭菌处理。6.传染病人或者疑似传染病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照疫源地消毒技术 规范的规定严格消毒，达标后方可排放；产生的医疗废物（包括其生活垃圾）应当双层包 装，严格密封；医疗废物的包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处 进行消毒处理或增加一层包装物。 感染性疾病科的留观病人产生的生活垃圾按感染性医疗废物收集处置。 7.损伤性废弃物放入利器盒中，可不再进行消毒。 （三）交接与运送 1.医疗废物产生单元产生的各种医疗废物至多每 2 天运送至暂存处。产生的损伤性医疗 废物确实量小的科室，在保证损伤性医疗废物在利器盒中不会对人体及周围环境造成影响的 前提下，可延长使用至该利器盒储存的利器达到容积的四分之三时再收集，利器盒不得重复 使用。 2.医疗废物产生单元的医疗废物运走前必须填写医疗废物处置三联单，三联单必须注明 医疗废物产生的单位、负责人、产生日期、类别、数量及取走人签字。包装物封口处必须粘 贴警示标签，标签上必须标注产生单位、负责人、分类、数量和日期。3.医疗废物转运人员在每个医疗废物产生单元收集医疗废物时，必须检查其分类是否正 确，包装物是否泄漏，是否粘贴警示标签，确认无误后在三联单收集人处签字接收。 4.运送医疗废物要避开就医高峰期，并按照规定的时间、路线运送到指定的暂存处，暂 存处负责人在核对医疗废物的包装物无误时，在三联单上签字接收。 5.运送工具要密闭且要专用，每次运送工作结束后要及时对运送工具在指定地点清洁和 消毒，运送过程如有渗漏和遗撒时，要及时上报、回收，并对遗漏处进行消毒处理。 （四）暂存与处置 1.医院按照有关规定建立医疗废物暂存处，医疗废物暂时贮存的时间不得超过 2 天。 2.暂存处各种医疗废物要分类存放并有标识， 病理性的废物要具备防腐和低温保存设施。 3.医疗废物暂存处负责人员，接受医疗废物时，要核对医疗废物的包装物及数量，核对 无误时，在三联单上签字接收。每天对收集到的医疗废弃物进行统计并填写医疗废物产生 日报表，每月、每年要分别统计并填写医疗废物产生月报表和医疗废物产生年报表， 将报表报医院感染管理科存档，相关资料保存三年。 4.暂存处要对门窗进行加固，防盗、防意外。 5.在实行全市医疗废物集中处置之前，总务科负责对全院医疗废物进行无害化处理。（五）培训与防护 1.全院各科室、各相关人员都要接受医院感染管理科组织的相关知识的培训。 2.各科室主任、护士长负责组织本科室人员相关知识的培训。 3.收集、运送、处置医疗废物的工作人员必须做好个人防护，在运送过程中须穿戴防护 手套、口罩、工作服、靴等防护用品；运送人员每年体检 2 次，必要时进行预防性免疫接种。 十、消毒、灭菌效果监测制度 消毒、 （一）医院感染管理科每月对全院的消毒、灭菌效果进行监测并做好记录。 （二）检验科配合医院感染管理科做好消毒、灭菌效果监测工作。 （三）消毒、灭菌效果监测合格率必须达到 100%，不合格物品不得进入临床及有关部门 使用。 （四）接触完整皮肤、黏膜的医疗用品应消毒，消毒后的各种物品应每季度进行检测， 细菌总数不高于 20cfu/g 或 100cm2,不得检出致病微生物。 （五）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、破损黏膜的医疗用品必须无菌。灭菌 后的各种物品应每月进行检测，不得检出任何微生物。 （六）血液净化系统必须每月进行检测，检测样品包括入、出透析器的透析液。透析器 入口液的细菌总数不得超过 200cfu/ml，透析器出口液的细菌总数不得超过 2000cfu/ml，并 不得检出致病微生物。 当疑有透析液污染或遇有严重感染病例时，应增加检测采样点，如原水口、软化水出口、 反渗水出口、透析液配液口等；当检测结果超过规定值时，必须采取适当处理措施，复查合 格后方可再使用。 十一、 十一、医疗环境卫生学监测制度（一）医院感染管理科每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病 房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医 院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。（二）检验科配合医院感染管理科做好环境卫生学监测工作。 （三）环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的卫生学监测。 （四）细菌菌落总数允许检出值见下表。 医院各类环境卫生学监测标准环境 范围 类别 类 类 洁净手术室 普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室 普通保护性隔离室、供应室、无菌区 烧伤病房、重症监护病房 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换 药室 类 治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化 验室 各类普通病房 类 传染科及病房 15 15 500 10 10 200 5 5 空气 cfu/m 10标准 物体表面 cfu/m 5医护人员手 2 cfu/m 5（五）致病性微生物 不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下 进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护 人员手上，不得检出沙门氏菌。 十二、 十二、液体化学消毒剂使用规范。（一）戊二醛 1.概述：戊二醛属灭菌剂，具有广谱、高效杀菌作用。对金属腐蚀性小，受有机物影响 小等特点。经典的戊二醛常用灭菌浓度为 2%。增效的复方戊二醛也可使用卫生行政机构批 准使用的浓度。 2.适用范围:适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。 3.使用方法： （1）灭菌处理：常用浸泡法。将清洗、晾干待灭菌处理的医疗器械及物品浸没于装有 戊二醛的容器中，加盖，浸泡 10h 后，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使 用。 （2）消毒：用浸泡法，将清洗、晾干的待消毒处理医疗器械及物品浸没于装有戊二醛 的容器中，加盖，一般 20min45min，取出后用灭菌水冲洗干净并擦干。4.注意事项： （1）戊二醛对手术刀片等碳钢制品有腐蚀性，使用前应先加入 0.5%亚硝酸钠防锈。（2）使用过程中应加强戊二醛浓度检测。 （3）戊二醛对皮肤粘膜有刺激性，接触戊二醛溶液时应戴橡胶手套，防止溅入眼内或 吸入体内。 （4）盛装戊二醛消毒液的容器应加盖，放于通风良好处。 （二）过氧乙酸 1.概述：过氧乙酸属灭菌剂，具有广谱、高效、低毒、对金属及织物有腐蚀性，受有机 物影响大，稳定性差等特点。其浓度为 16%20%(W/V)。 2.适用范围:适用于耐腐蚀物品、环境及皮肤等的消毒与灭菌。3.使用方法 （1）消毒液配制：对二元包装的过氧乙酸，使用前按产品使用说明书要求将 A、B 两液 混合。根据有效成份含量按稀释定律用去离子水将过氧乙酸稀释成所需浓度。 具体步骤是： 1）测定过氧乙酸原液的有效含量（C）； 2）确定欲配制过氧乙酸使用液的浓度(C)和 ml 数(V)； 3）计算所需过氧乙酸原液的 ml 数(V)，V=(VC)/C； 4）计算所需灭菌蒸馏水的 ml 数(X)，X=V-V； 5）取过氧乙酸原液 Vml，加入灭菌蒸馏水 Xml 后混匀。 （2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。 1）浸泡法：将待消毒的物品放入装有过氧乙酸的容器中，加盖。对一般污染物品的消 毒，用 0.05%(500mg/L)过氧乙酸溶液浸泡；对细菌芽孢污染物品的消毒用 1%(10000mg/L) 过氧乙酸浸泡 5min，灭菌时，浸泡 30min。然后，诊疗器材用无菌蒸馏水冲洗干净并擦干后 使用。 2）擦拭法：对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有药物 浓度和作用时间参见浸泡法。 3）喷洒法：对一般污染表面的消毒用 0.2%0.4%(2000mg/L4000mg/L)过氧乙酸喷洒 作用 30min60min。 4.注意事项： （1）过氧乙酸不稳定，应贮存于通风阴凉处，用前应测定有效含量，原液浓度低于 12% 时禁止使用。 （2）稀释液临用前配制。 （3）配制溶液时，忌与碱或有机物相混合。 （4）过氧乙酸对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用。金属制品与织物经浸泡消毒后，即时用清水冲洗干净。 （5）使用浓溶液时，谨防溅入眼内或皮肤粘膜上，一旦溅上，即时用清水冲洗。 （6）消毒被血液、脓液等污染的物品时，需适当延长作用时间。 （三）过氧化氢 1.概述：过氧化氢属高效消毒剂，具有广谱、高效、速效、无毒、对金属及织物有腐蚀 性，受有机物影响很大，纯品稳定性好，稀释液不稳定等特点。 2.适用范围:适用于丙烯酸树脂制成的外科埋植物，隐形眼镜、不耐热的塑料制品、餐 具、服装、饮水和空气等消毒和口腔含漱、外科伤口清洗。 3.使用方法 （1）消毒液配制：根据有效含量按稀释定律用去离子水将过氧化氢稀释成所需浓度。 具体步骤按过氧乙酸的配制方法进行。 （2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭等。 1）浸泡法：将清洗、晾干的待消毒物品浸没于装有 3%过氧化氢的容器中，加盖，浸泡 30min。 2）擦拭法：对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。所有药物浓度 和作用时间参见浸泡法。 3）其它方法:用 1.0%1.5%过氧化氢嗽口；用 3%过氧化氢冲洗伤口；复方过氧化氢空 气消毒剂喷雾等。 4.注意事项 1）过氧化氢应贮存于通风阴凉处，用前应测定有效含量。 2）稀释液不稳定，临用前配制。 3）配制溶液时，忌与还原剂、碱、碘化物、高锰酸钾等强氧化剂相混合。 4）过氧化氢对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用。 5）使用浓溶液时，谨防溅入眼内或皮肤粘膜上，一旦溅上，即时用清水冲洗。 6）消毒被血液、脓液等污染的物品时，需适当延长作用时间。 （四）含氯消毒剂 1.概述：含氯消毒剂属高效消毒剂，具有广谱、高效、低毒、有强烈的刺激性气味、对 金属有腐蚀性、对织物有漂白作用，受有机物影响很大，消毒液不稳定等特点。常用的含氯 消毒剂有： （1）液氯，含氯量99.5%(W/W)。 （2）漂白粉：含有效氯 25%(W/W)。 （3）漂白粉精：含有效氯 80%(W/W)。 （4）三合二，含有效氯 56%(W/W)。 （5）次氯酸钠，工业制备的含有效氯 10%(W/W)。（6）二氯异氰尿酸钠，含有效氯 60%(W/W)。 （7）三氯异氰尿酸，含有效氯 85%90%（W/W)。 （8）氯化磷酸三钠，含有效氯 2.6%（W/W）。 2.适用范围:适用于餐(茶)具、环境、水、疫源地等消毒。 3.使用方法 （1）消毒液配制根据有效氯含量，用蒸馏水将含氯消毒剂配制成所需浓度溶液。 （2）使用方法：常用的消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等方法。 1）浸泡法。将待消毒的物品放入装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体 污染的物品的消毒，用含有效氯 500mg/L 的消毒液浸泡 10min 以上；对经血传播病原体、分 枝杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯 2000mg/L5000mg/L 消毒液浸泡 30min 以 上。 2）擦拭法。对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有药物 浓度和作用时间参见浸泡法。 3）喷洒法。对一般污染的物品表面，用 1000mg/L 的消毒液均匀喷洒，作用 30min 以上； 对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯 2000mg/L 的消毒液均匀喷洒， 作用 60min 以上。喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。 4）干粉消毒法。对排泄物的消毒，用含氯消毒剂干粉加入排泄物中，使含有效氯 10000mg/L，略加搅拌后，作用 2h6h，对医院污水的消毒，用干粉按有效氯 50mg/L 用量 加入污水中，并搅拌均匀，作用 2h 后排放。 4.注意事项： （1）粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；水剂应于阴凉处避光、密闭保存。所需 溶液应现配现用。 （2）配制漂白粉等粉剂溶液时，应戴口罩，手套。 （3）未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器械的消毒；加防锈剂的 含氯消毒剂对金属器械消毒后，应用无菌蒸馏水冲洗干净，并擦干后使用。 （4）对织物有腐蚀和漂白作用，不应做有色织物的消毒。 （5）用于消毒餐具，应即时用清水冲洗。 （6）消毒时，若存在大量有机物时，应提高使用浓度或延长作用时间。 （7）用于污水消毒时，应根据污水中还原性物质含量适当增加浓度。 （五）乙醇 1.概述：乙醇属中效消毒剂，具有中效、速效、无毒、对皮肤粘膜有刺激性、对金属无 腐蚀性，受有机物影响很大，易挥发、不稳定等特点。其含量为 95%(V/V)。 2.适用范围：适用于皮肤、环境表面及医疗器械的消毒等。 3.使用方法 （1）消毒液配制：根据有效含量按稀释定律用灭菌蒸馏水将乙醇稀释成所需浓度。具体步骤按过氧乙酸的配制方法进行。 （2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。 1）浸泡法。将待消毒的物品放入装有乙醇溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染医 疗器械等物品的消毒，用 75%的乙醇溶液浸泡 10min 以上；个别对其它消毒剂过敏者，可用 75%的乙醇溶液浸泡 5min。 2）擦拭法。对皮肤的消毒。用 75%乙醇棉球擦拭。 3）注意：乙醇易燃，忌明火；必须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原材 料配制消毒剂。 （六）碘伏 1.概述：碘伏属中效消毒剂，具有中效、速效、低毒，对皮肤粘膜无刺激并无黄染，对 铜、铝、碳钢等二价金属有腐蚀性，受有机物影响很大，稳定性好等特点。 2.适用范围:适用于皮肤、粘膜等的消毒。 3.使用方法 （1）消毒液配制：根据有效碘含量用灭菌蒸馏水将碘伏稀释成所需浓度。 （2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、冲洗等方法。 1）浸泡法。将清洗、晾干的待消毒物品浸没于装有碘伏溶液的容器中，加盖。对细菌 繁殖体污染物品的消毒，用含有效碘 500mg/L 的消毒液浸泡 30min。 2）擦拭法：对皮肤、粘膜用擦拭法消毒。消毒时，用浸有碘伏消毒液的无菌棉球或其 它替代物品擦拭被消毒部位。对外科洗手用含有效碘 2500mg/L5000mg/L 的消毒液擦拭作 用 3min。对于手术部位及注射部位的皮肤消毒，用含有效碘 2500mg/L5000mg/L 的消毒液 局部擦拭 2 遍，作用共 2min；对口腔粘膜及创口粘膜创面消毒，用含有效碘 500mg/L 1000mg/L 的消毒液擦拭，作用 3min5min。注射部位消毒也可用市售碘伏棉签（含有效碘 2000mg/L）擦拭，作用 2min3min。 3）冲洗法。对阴道粘膜及伤口粘膜创面的消毒，用含有效碘 250mg/L 的消毒液冲洗 3min5min。 4.注意事项： （1）碘伏应于阴凉处避光、防潮、密封保存。 （2）碘伏对二价金属制品有腐蚀性，不应做相应金属制品的消毒。 （3）消毒时，若存在有机物，应提高药物浓度或延长消毒时间。 （4）避免与拮抗药物同用。 （七）季胺盐类消毒剂 1.概述：本类消毒剂包括单链季胺盐和双长链季胺盐两类，前者只能杀灭某些细菌繁殖 体和亲脂病毒，属低效消毒剂，例如新洁尔灭；后者可杀灭多种微生物，包括细菌繁殖体， 某些真菌和病毒。季胺盐类可与乙醇或异丙醇配成复方制剂，其杀菌效果明显增加。季胺盐 类消毒剂的特点是对皮肤粘膜无刺激，毒性小，稳定性好，对消毒物品无损害等。 2.适用范围：皮肤粘膜消毒，环境物品消毒。3.使用方法 （1）皮肤消毒：单链季胺盐消毒剂 500mg/L1000mg/L，皮肤擦拭或浸泡消毒，作用 时间 3min5min，或用双链季胺盐 500mg/L，擦拭或浸泡消毒，作用 2min5min。 （2）粘膜消毒：用 500mg/L 单链季胺盐作用 3min5min，或用双链季胺盐 100mg/L 500mg/L，作用 1min3min。 （3）环境表面消毒：根据污染微生物的种类选择用双链还是用单链季胺盐消毒剂，一 般用 1000mg/L2000mg/L，浸泡、擦拭或喷洒消毒，作用时间 30min。 4.注意事项 （1）阴离子表面活性剂，例如肥皂，洗衣粉等对其消毒效果有影响，不宜合用。 （2）有机物对其消毒效果有影响，严重污染时应加大使用剂量或延长作用时间。 （3）近年来的研究发现，有些微生物对季胺盐类化合物有抗药作用，对有抗药性微生 物消毒时，应加大剂量。 （八）二溴二甲基乙内酰脲（二溴海因） 1.概述：二溴海因是一种释放有效溴的消毒剂，可杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、 芽孢、真菌和病毒。属高效、广谱消毒剂。 2.适用范围：可用于饮水、污水和游泳池水消毒、医疗卫生单位环境物体和诊疗用品消 毒，餐具、茶具、水果、蔬菜消毒等。 3.使用方法 （1）消毒液的配制：加有助溶剂的国产二溴海因消毒剂有效溴含量 50，易溶于水， 使用时可用去离子水配成消毒液， 或将浓的二溴海因消毒液用去离子水配成所需浓度的消毒 液。采用浸泡、擦拭或喷洒法消毒。 （2）浸泡法消毒：将洗净的待消毒物品浸没于消毒液内，加盖，作用至预定时间后取 出。对一般污染物品。用 250mg/L500mg/L 二溴海因，作用 30min，对致病性芽孢菌污染 物品，用 1000mg/L2000mg/L 浓度，作用 30min。 （3）擦拭法：对大件不能用浸泡法消毒的物品，可用擦拭法。消毒液浓度和作用时间 参见浸泡法。 （4） 喷洒法： 对一般物品表面， 500mg/L1000mg/L 二溴海因， 用 均匀喷洒， 作用 30min； 对致病性芽孢和结核分枝杆菌污染的物品，用 1000mg/L2000mg/L 浓度消毒液喷洒，作用 60min。 （5）对水的消毒：消毒剂用去离子水溶解后，倒入消毒水中，用量为 5mg/L10mg/L， 视水质污染情况而定。 4.注意事项 （1）消毒剂应于阴凉、干燥处密封保存。 （2）消毒液现用现配，并在有效期内用完。 （3）用于金属制品消毒时，可适当加入防锈剂亚硝酸钠。 （4）对餐具果蔬消毒后，应用净水冲洗。（九）二氧化氯 1.概述：二氧化氯属高效消毒剂，具有广谱、高效、速效杀菌作用。对金属有腐蚀性， 对织物有漂白作用，消毒效果受有机物影响很大的特点，二氧化氯活化液和稀释液不稳定。 2.适用范围：适用于医疗卫生、食品加工、餐（茶）具、饮水及环境表面等消毒。 3.使用方法： （1）消毒液配制：使用前，在二氧化氯稳定液中先加活化剂。根据有效含量按稀释定 律，用去离子水将二氧化氯稀释成所需浓度。具体步骤按过氧乙酸的配制方法进行。 （2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等方法。 1）浸泡法。将清洗、晾干的待消毒或灭菌物品浸没于装有二氧化氯溶液的容器中，加 盖。 对细菌繁殖体污染物品的消毒，用 100mg/L250mg/L 二氧化氯溶液浸泡 30min； 对肝炎病毒和结核分枝杆菌污染物品的消毒，用 500mg/L 二氧化氯浸泡 30min； 对细菌芽孢污染物品的消毒，用 1000mg/L 二氧化氯浸泡 30min。 2）擦拭法。对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所有药物 浓度和作用时间参见浸泡法。 3）喷洒法。对一般污染的表面，用 500mg/L 二氧化氯均匀喷洒，作用 30min；对肝炎 病毒和结核杆菌污染的表面，用 1000mg/L 二氧化氯均匀喷洒，作用 60min。 4）饮水消毒法。在饮用水源水中加入 5mg/L 的二氧化氯，作用 5min，使大肠杆菌数达 到饮用水卫生标准。 4.注意事项： （1）二氧化氯活化液不稳定，应现配现用。 （2）配制溶液时，忌与碱或有机物相混合。 （3）二氧化氯对金属有腐蚀性，金属制品经二氧化氯消毒后，应迅速用无菌蒸馏水冲 洗干净并沥干。 （十）胍类消毒剂 1.概述：包括醋酸氯己定和葡萄糖酸氯己定和聚六亚甲基胍等。均属低效消毒剂，具有 速效杀菌作用，对皮肤粘膜无刺激性、对金属和织物无腐蚀性，受有机物影响轻微，稳定性 好等特点。 2.适用范围:适用于外科洗手消毒、手术部位皮肤消毒、粘膜消毒等。 3.使用方法 （1）消毒液配制：根据有效含量用灭菌蒸馏水将醋酸氯己定稀释成所需浓度。 （2）消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭和冲洗等方法。 1）擦拭法。手术部位及注射部位的皮肤的消毒。用 5000mg/L 醋酸氯己定-乙醇(70%) 溶液局部擦拭 2 遍，作用 2min；对伤口创面消毒，用 5000mg/L 醋酸氯己定水溶液擦拭创面 2 遍3 遍，作用 2min。外科洗手可用相同浓度和作用时间。2）冲洗法。对阴道、膀胱或伤口粘膜创面的消毒，用 500mg/L1000mg/L 醋酸氯己定 水溶液冲洗，至冲洗液变清为止。 4.注意事项 （1）勿与肥皂、洗衣粉等阴性离子表面活性剂混合使用或前后使用。 （2）冲洗消毒时，若创面脓液过多，应延长冲洗时间。 十三、 十三、紫外线灯使用规定 （一）室内空气消毒：要求每 m 不少于 1.5W，照射时间不少于 30min，灯管距离地面小 于 2m。 （二）物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过 1 米，应使照射表面受到直接照射， 2 且达到足够的照射剂量。杀灭一般细菌繁殖体时，应使照射剂量达到 10,000W.s/cm ；杀灭 细菌芽孢时应达到 100,000W.s/cm2；病毒对紫外线的抵抗力介于细菌繁殖体和芽胞之间； 真菌孢子的抵抗力比细菌芽孢更强，有时需要照射到 600,000W.s/cm2，但一般致病性真菌 对紫外线的抵抗力比细菌芽胞弱；在消毒的目标微生物不详时，照射剂量不应低于 100,000 2 W.s/cm 。 （三）使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每两周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管 表面有灰尘，油污时应随时擦拭。 （四）使用紫外线直接照射消毒时，人不得在室内。 （五）用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于 20或高 于 40，相对湿度大于 60%时应适当延长照射时间。 （六）每次使用紫外线消毒灯，都要做好详细记录，每半年测定辐射强度一次，并做好 记录。 （七）紫外线强度计至少一年标定一次。 （八）消毒结果监测：开启紫外线灯 5min 后，将专用仪器探头置于被检紫外线灯下垂直 距离 1m 的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯90W/cm2 为合格，使用中70W/cm2 为合格。 （九）医院感染管理科定期检查使用登记情况。 十四、消毒隔离管理总则 （一）一般原则 1.医务人员应着装整洁,在工作场所不配戴戒指、手镯、耳环、项链等，不留长指甲，不 涂指甲油。 在接触病人的工作时必须穿工作服，戴工作帽。 进行无菌操作时必须戴口罩。 不得穿工作服进入餐厅，不得穿工作服到公共场所。 2.注射、采血时做到一人一针一带一巾一洗（擦）手。 3.医务人员手的卫生（1）洗手时应用皂液和流动水将手洗净。（2）每次接触病人前后都要洗手，肥皂应采用悬挂式放置，擦手毛巾每日更换、消毒。 （3）戴手套接触病人或病人物品后，必须摘掉手套，洗手后才能接触工作用品。 （4）如果手被感染性材料污染，应使用有效消毒剂搓擦 3min5min 后，用皂液和流动 水洗净擦干后再进行各种操作。 （5）外科洗手应将指甲、双手、前臂等彻底洗干净后，再按程序作外科手消毒。 4.接触传染病人后手的消毒 。（1） 医务人员为特殊传染病人检查、 治疗、 护理之前， 应戴一次性手套或无菌乳胶手套， 每接触一个病人应更换一付手套，操作结束后用抗菌皂液及流动水洗手。（2）若双手直接为传染病人检查、治疗、护理之后，应将污染的双手使用有效消毒液揉 搓消毒 3min5min 后，再用皂液和流动水洗手。（3）连续进行检查、治疗和护理病人时，每接触一个病人后都应抗菌皂液流动水洗手。 或用快速手抗菌消毒剂搓擦 3min5min。（4）接触污染物品、微生物实验室操作后手的消毒：医护人员接触污染源之前，应戴好 一次性手套或乳胶手套，然后进行操作，操作后脱手套用皂液流动水洗净。如手直接接触污 物者，操作后应将污染的双手使用有效消毒剂搓擦 3min5min，再用皂液流动水洗净。 （二）消毒隔离基本原则 1.接触完整皮肤、黏膜的医疗用品必须达到消毒要求。 2.进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。 3.手术器械和用品灭菌前的准备 （1）非感染症病人使用后的手术器械应选用加酶洗涤剂浸泡擦洗去污。 （2）感染症病人使用过的手术器械应选用 500mg-1000mg/L 有效氯的含氯消毒剂浸泡 30min（金属器械须加防锈剂）。 （3）气性坏疽、破伤风感染等应选用 2000mg/L 含氯消毒剂浸泡作用 30min 后进行常规 清洗。 （4）清洗时，先用洗涤剂溶液浸泡擦洗，去除器械上的血垢等污染，有关节、缝隙、齿 槽的器械，应尽量张开或拆卸，进行彻底刷洗，然后用流动水冲净，擦干或晾干，并尽快打 包，以免再污染。 （5）清除污染前后的器械盛器和运送工具，必须严格区分，并有明显标志，不得混用。 盛器和运送工具应每日清洗消毒，遇污染应立即清洗消毒。 4.耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和 干粉类等可选用干热灭菌。 5.不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。6.器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。7.更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。8.各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。9.扎脉带用后清洁擦干，浸泡在 500mg/L 含氯消毒剂中 30min 或放入熏箱中熏蒸消毒， 清洁干燥保存备用。一人一用一消毒。 10.治疗盘、离心器、微泵等每日清洁，有污染时用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭，每周消毒 一次。 11.泡镊桶、碘酒小瓶、酒精小瓶每周更换 2 次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存，泡镊 桶 4 小时更换一次。 12.无菌物品包布必须用双层，棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料 和容器，应清洗后才可再次使用。 13.无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包放入专用柜内， 无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌