卫生院慢病培训.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除2014年江上卫生院慢病培训1、 肿瘤报告卡片的收集、报告和审核 一）信息收集 1.报告对象：发生在辖区内的所有恶性肿瘤及脑良性肿瘤患者均为肿瘤登记报告的对象，包括非户籍中国居民。 2.报告单位和报告人：（1）报告单位：各级医疗卫生机构均为报告的责任单位。 （2）报告人：各级各类医疗卫生机构医务人员均为肿瘤登记的报告人。 3、肿瘤个案的填报 （1）发病病例个案的填报：凡在各级各类医疗机构首次确诊或发现的肿瘤患者，均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写肿瘤病例报告卡。不是在当地医疗机构确诊或发现的肿瘤患者，由所在地的村医尽可能收集，并将信息定期报告至乡镇卫生院，乡镇卫生院的防保医生，根据患者家属或其他知情人提供的病史、体征和/或医学诊断，填写肿瘤病例报告卡。（2）死亡病例个案填报：凡在各级各类医疗机构发生的肿瘤死亡患者（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并填写肿瘤病例报告卡。在家中或其他场所死亡者，由所在地的村医，将有关信息定期报告至乡镇卫生院乡镇卫生院的防保医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前病史、体征和/或医学诊断，填写肿瘤病例报告卡 。（3）报告卡每日由专人汇总、登录至肿瘤月报表，肿瘤发病病例登记簿或肿瘤死亡病例登记簿应妥善保管，以备核查 。 对已报出的病例，应在其门诊或住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章。 4、报告内容（1）肿瘤病例报告卡填写项目包括： 1）一般项目：身份证号、姓名、性别、民族、出生日期、实足年龄、主要职业及工种、工作单位、婚姻状况、联系电话、户口地址、现住址。 2）肿瘤信息：诊断部位、病理学类型、最高诊断依据、肿瘤分期情况及首次诊断日期 3）其他项目：报告单位、报告医师、报告日期、病史摘要 4）死亡信息：死亡日期及根本死因（2）肿瘤月报表：月报表中应体现肿瘤发病报告及死亡报告两个方面，即一个肿瘤病例从发生到死亡应报告两次，即发病报告一次，死亡时再报告一次。如改病例发病死亡报告在同一月，则在备注栏中注明“发病/死亡同报”。月报表一式两份，一份报县疾控中心，一份医疗机构留底保存。二、死因登记信息报告和管理 1.报告对象：发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。 2.报告单位和报告人 （1）报告单位：各级医疗卫生机构均为死因信息报告的责任单位。（2）报告人： 各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报告人。 具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报死亡医学证明书。3. 死亡个案的填报 医疗卫生机构死亡个案 ：各级各类医疗机构由诊治医生作出诊断并逐项认真填写死亡医学证明书。 家庭或其他场所死亡个案：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的防保医生，填写死亡医学证明书。 涉法死亡个案 ：辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的防保医生，根据公安部门开具的死亡证明来填写死亡医学证 明书。4、报告内容：死亡医学证明书和死因登记报告卡3、 死因链的填写根本死因的确定规则及举例 死因链的填写要求：一般填写要求：必须由熟悉死者情况的医生及调查员填写 第部分按顺序填写直接死因：如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。如果存在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在(b)行或(b)行和(c)行。 例1： I (a) 食道静脉曲张出血 (b) 门静脉高压 (c) 肝硬 (d) 乙型肝炎注：时间间隔应尽量填写，每行只能填写一种死因，临死前的表现(衰竭、衰老)不要填写，不明确情况及症状体征尽量不要填写优先填写更严重、更特异的疾病诊断尽量报告疾病的分期及分型等例2： I (a)尿毒症 (b)尿潴留 (c)前列腺肥大例3： I (a)支气管肺炎 (b)慢性支气管炎 II慢性心肌炎例4： I (a)肺脓肿 (b)大叶性肺炎例5： I (a)肝功能衰竭 (b)胆管梗阻 (c)胰头癌 例6 ：I (a)外伤性休克 (b)多发性骨折 (c)行人被卡车撞伤（交通事故）第 I 部分(a)、(b)、(c)之间的逻辑关系是：(C) 病（根本死因）发展(b)病（中介原因）发展(a)病（直接死因）导致死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。根本死因的确定规则：根本死因的定义：(a)引起一系列直接导致死亡的事件的那个疾病或损伤；或 (b)产生致命损伤的事故或暴力的情况。选择根本死因的步骤：顺序 (死因链的合理描述) 总原则（1条） (首先应用的规则) 选择规则（3条） (随后应用的选择规则) 修饰规则（6条A-F） (必要时可进行的修饰)修饰规则A：衰老和其他不明确情况：当选择的原因可以分类到第18章 (症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者)，除R95 (婴儿猝死综合征)外，而在证明书上又报告了可以分类在R00-R94或 R96-R99 以外其他地方的一个情况，则重新选择死亡原因，就好象分类在第18章的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。例如：(a)衰老(R54) 类风湿性关节炎(M06.9) 编码到类风湿性关节炎(M06.9)。修饰规则B：琐细情况：当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况，则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。例如：(a)龋牙(K02.9) 心脏停搏(I46.9) 编码到心脏停搏 (I46.9)。修饰规则C：联系：当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的 “根本死因编码的注释” 有联系时，则编码到联合情况。例如：. a)心力衰竭3月I50.9 b)高血压性心脏病I11.9 c)高血压 I10 II.高血压性心脏病伴有心力衰竭I11.0修饰规则D：特异性：当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。例：(a)脑梗死(I63.9) (b)脑血管意外(I64) 编码到脑梗死(I63.9)。修饰规则E：疾病的早期和晚期阶段：当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。例：(a)三期梅毒(A52.9) (b)初期梅毒(A51.0) 编码到三期梅毒(A52.9)。 修饰规则F：后遗症：当选择的原因是在本分类中提供有独立的“的后遗症”类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的“的后遗症”类目。例：(a)肺纤维化(J84.1) (b)陈旧性肺结核(B90.9) 编码到呼吸道结核的后遗症(B90.9)。常常不作为根本死亡原因的情况：1.继发性疾病：继发性恶性肿瘤、继发性高血压 2.呼吸和循环系统较早发生的疾病：动脉硬化、高血压、急性支气管炎 3.医疗操作并发症 4.损伤中毒的临床表现 5.临死前的症状，如呼衰、心衰 6.原发性疾病：原发性恶性肿瘤 7.呼吸和循环系统较晚发生的疾病：脑血管病、冠心病、慢性支气管炎 8.严重危害健康的各类疾病 9.损伤中毒的外部原因各类疾病的报告规则和具体说明 (1) 传染病和寄生虫病类：疾病的性质（急、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等（如结核性脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等） 痢疾：应填写其性质和病原体 腹泻、胃肠炎：明确指出有无传染性 病毒性肝炎：具体填写肝炎的性质和分型(1) 传染病和寄生虫病类 1. I. a)循环衰竭 R57.9 b)细菌性肠炎7天 A04.9 c)中毒性痢疾9天A03.9 II. 2. I. a)肺部感染76天 J98.4 b)肺结核型进展，痰涂片A15.0 c) II. 3.I. a)肝功能失代偿56天K72.9 b)肝硬化 K74.1 c)丙肝 B17.1 II. 4. I. a)发烧1月 R50.9 b)肺空洞1年 A16.2 c)肺结核10年 A16.2 II. 肺结核后遗症 5. I. a)食道静脉曲张出血 I85.0 b)血吸虫性肝硬化30年 K74.1 c)血吸虫病30年 B65.9 II.血吸虫病后遗症 (2) 肿瘤类：对于恶性肿瘤应明确报告原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死，则必须明确写出“继发性”，并同时报告原发部位。当一个以上的原发部位时，应将最重要的原发部位首先报告。如果有关肿瘤形态学的诊断，也应同时报告。 肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位 子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体 胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管恶性肿瘤 脑瘤：尽量区别“良性、恶性”或组织形态学的情况 白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形态学情况 尽量不使用“可疑”等描述，对填写“怀疑”或“可疑” 恶性肿瘤的诊断要慎重 肿瘤填写举例： 1. I. a)骨转移，高烧 b)肝转移 c)鼻咽癌3年 C11.9 II. 2. I. a)癌性恶病质 b)肺转移癌 c)食管上段鳞癌4月+ C15.3 II. 3. I. a)肝肾综合征 b)腹水 c)食管下贲门癌 C16.0 II. 4. I. a)电解质紊乱 b)肝转移 c)乙状结肠腺癌术后 C18.7 II. 5. I. a)双肺转移癌2月 b)原发性肝癌 C22.9 c)乙肝12年 II. 6. I. a)上消化道出血3天 b)胆囊转移3月 c)胰头癌 C25.0 II.陈旧性肺结核并肺部感染(3) 精神障碍： 诊断应由专科医院及专业医生作出特别是对老年人的痴呆和少年儿童的多动症等，都需要有专业诊断发生自 杀或意外死亡：按损伤报告 （注意是否处于活动期） 酒精中毒： 需区别酒瘾综合征（F10.2） 、? 非瘾性滥用、醉酒-中毒(急性)- F10.0 最常见的意外酒精中毒（T51.9） 大量饮酒后突然死亡 ：需排除酒瘾综合征 和自杀(4) 循环系病 ：应报告疾病的病因、性质、部位等 心脏病：详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其原因 。 脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗症的影响 。 循环系病填写举例 ： 1. I. a)心力衰竭3月 I50.9 b)高血压性心脏病 I11.9 c)高血压 I10 II. 2. I. a)尿毒症 N19 b)动脉硬化性肾病 I12.9 c)高心病 I11.9 II.高血压性心脏病和肾脏病 3. I. a)急性前壁心梗15天 I21.0 b)冠心病 I25.1 c)高血压期I10 II. 4.I. a)昏迷3天 R40.2 b)小脑出血术后18天I61.4 c)高血压病 I10 II.(5) 呼吸系病： 应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因 肺炎：特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确诊断和报告-老人(感染性、坠积性)、新生儿(吸入性、感染性)? 外源性呼吸系病：应同时报告致病因子(尘肺、有机物、化学物质、其他) 肺炎的报告：1、 有明确诊断的肺炎按诊断报告 2、没有明确诊断的特殊人群的肺炎应区别： 老人(成人) 感染性肺炎：细菌性、病毒性、非典型 坠积性肺炎：长期卧床后引起的体位性肺炎 新生儿-吸入性肺炎：一般，出生后未满3天即发生的肺炎 感染性肺炎：出生3天以后发生的肺炎 呼吸系病填写举例 1.I. a)发烧，昏迷 R50.9 b)大叶性肺炎3天 J18.1 c) II. 2. I. a)哮喘持续状态7天 46 b)慢性肺气肿5年 J43.9 c)慢性支气管炎急发10年 J42 II.慢支伴肺气肿 3. I. a)感染中毒性休克3天 R57.8 b)败血症10天 A41.9 c)肺脓肿1月 J85.2 (6) 消化系病：应同时报告疾病的性质、部位及并发症 溃疡：要明确报告部位，不要笼统为“上消化道” 慢性肝病/肝硬化：应尽量报告更早的原因消化系病填写举例 1. I. a)中毒性休克 R57.8 b)急性腹膜炎1天 K65.0 c)胃溃疡穿孔2天 K25.5 II. 2. I. a)水电解质酸碱平衡紊乱3天 E87.4 b)婴儿腹泻病 K52.9 c) II.肺炎、营养不良 3.I. a)失血性休克 R57.1 b)胃底静脉曲张出血 I86.4 c)酒精性肝硬化 K70.3 . 4.I. a)感染性休克 R57.8 b)急性胆囊炎1月 K81.0 c)胆石症5年 K80.2 II. 胆囊结石, 伴有急性胆囊炎 5. I. a)失血性休克 R57.1 b)上消化道出血57天 K92.2 c) II.型糖尿病肾病、尿毒症 【上消化道】包括 口腔、咽、食管、胃和十二指肠。【上消化道出血】不能在书中直接查到。但根据相关部位的出血可以认定编码应包括：K13.7, K22.8和K92.2等【胃肠道出血】可以直接查到，编码为K92.2（7） 孕产妇情况：如孕产妇确实是恶性肿瘤或意外事故造成死亡，则应重点调查报告后面的疾病和情况，孕产妇情况可以不考虑 产后出血：常为孕产妇致死原因，但应尽量调查报告产后出血的疾病或原因，如胎盘滞留、胎盘早剥、凝血缺陷等。 梗阻性分娩原因：应尽量报告更早疾病/原因，如胎儿胎位不正、母体骨盆异常等。(8) 先天异常：先天异常必须是自出生时即存在，对于年龄较大者报告死于先天异常，则必须写明“先天性”。尽量报告严重的先天异常 婴幼儿因一般先天异常致死，实际上往往是放弃治疗或放弃喂养的后果 先天性心脏病：应尽量写出具体的心脏病类型，如：法乐四联症、先天性室间隔缺损等。先天异常填写举例：1. I. a)癫痫持续状态2小时 G41.9 b)脑发育不良 Q04.9 c)低出生体重儿 P07.1 II. 2.I. a)多脏器衰竭 R99 b)左室右房异常通道 Q21.0 c)先心病 Q24.9 II. 3. I. a)脑疝 G93.5 b)右颞枕脑内巨大血肿I63.8 c)脑动静脉畸形栓塞术后Q28.0 II.4. I. a)尿毒症19天 N19 b)慢性肾功能不全 N18.9 c)多囊肾 Q61.3 II. (9) 起源于围生期的某些情况：新生儿病主要包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况 首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响,按照严重程度依次报告，早产、窒息一般不做根本死因 不包括 ：新生儿破伤风、先天异常、内分泌、营养和代谢疾病、肿瘤、损伤中毒 围生儿疾病填写举例：1. I. a)新生儿轻度窒息 P21.9 b)脐带绕颈 P02.5 c)早产儿P07.3 注释：P07.- 与孕期短和低出生体重有关的疾患，不可归类在他处者 P08.-与孕期长和高出生体重有关的疾患如果报告了围生儿死亡的任何其他原因的话，则不使用此编码。2. I. a)新生儿肺透明膜病 P22.0 b)早产极低体重儿P07.0 c) II.婴儿疾病填写举例 (出生未满1周岁) ： 1. I. a)因巨结肠家长放弃喂养50天 Q43.1 II.(50天) 2. I. a) 休克3个半小时 b)爆发性流脑12小时A39.1 II. 3. I. a)呼吸衰竭 b)肺出血(婴儿) R04.8 II.（11个月）(10) 诊断不明：一般不应做根本死因应尽量报告明确的疾病 实在无法获得，可以在调查 记录中报告其家属的叙述诊断不明填写举例： 1. I. a)不进食4月+ R63.0 b)恶心4月+ R11 c) II. 2. I. a)不思饮食6天 R63.0 b)老死102岁 R54 c) 3. I. a)肾，肝性水肿28天 R60.1 b) 全身性水肿 R60.1 4. I. a)婴儿猝死综合征 R95 b) II. 5.I. a) 突然死亡，无人在场 R98 b) II. 6. I. a)多脏器功能衰竭 R99 (11) 损伤中毒的临床表现骨折、损伤、烧伤、中毒.部位：颅内、胸、腹部、四肢. 程度：重、中、轻 (12) 损伤中毒的外部原因 外部原因指造成上述损伤中毒的原因，首先应明确报告是意外的损伤中毒，还是自杀或被杀，然后尽可能详细报告外部原因。 类型主要包括 运输事故：涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等 意外跌倒：明确没有任何可能发生跌落的疾病(如循环系统疾病)；如为跌倒致长期卧床也应报告。 意外窒息：多指婴幼儿意外被床上用品或大人身体闷死。 中毒：应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应 自杀：尽量报告自杀的： 形式：服毒、自缢、跳楼、淹溺 原因：家庭、社会、经济、疾病损伤中毒填写举例： 1. I. a)创伤性脑出血2小时 S06.8 b)行人在行走时意外被小汽车撞伤2小时 V03.1 2. I. a)失血性休克，创伤性 T79.4 b)全身多处骨折 T02.9 c)车祸(老人横穿马路意外被货车撞倒)1天 V04.9 3. I. a)颅脑外伤1小时 S06.9 b)骑摩托车意外与卡车相撞1小时 V24.9 4. I. a)全身损伤1天 T14.9 b)开小卡车刹车失灵，跳车身亡1天 V58.5 5. I. a)溺水窒息 T75.1 b)划船时意外落水即刻 V92.9 6 I. a)昏迷 b)颅内出血（意外） c)在工地10米高脚手架上意外跌落1天 W12.67 .I. a)肝脾破裂12小时 S36.7 b)意外被煤炭砸伤 W20.68. I. a)意外脑外伤 S06.9 b)工厂自制土锅炉意外爆炸 W35.99. I. a)毒鼠强中毒1天 T60.4 b)误食灭鼠药(在家) X48.010. I. a)有机磷农药中毒1天 T60.0 b)服用有机磷农药中毒自杀 X68.9 c)不堪忍受疾病折磨 II. 肝癌 11. I. a)肝破裂大出血2天 36.1 b)打架时被他人刺中 X99.9 调查记录的填写要求：在死因回顾调查时往往难以从被调查者的叙述中很清晰地获得导致死亡的一系列事件的顺序，因此如果对死亡原因的填写内容没有把握，需要调查人员在调查表的背面-调查记录栏简明扼要地填写被调查者所提供的死者生前与导致死亡有关的疾病(或损伤/中毒的临床表现及外部原因)的发生发展情况，以便正确填写死亡原因并提供给编码人员核实及最终确定根本死亡原因。 如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录：1.死者生前病史及症状体征：（从病历摘要和家属提供的情况中获得）应尽量了解并报告死者生前现病史、病历摘要或家属 发现的异常情况。内容应包括：(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和 治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。 (2)发病时间； (3)诊断单位； (4)诊断依据；(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、 职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。 2、 被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。8、调查日期：对死亡病例的调查时间。常见死因推断举例说明 猝死（包括心源性猝死） 1.死因调查：应询问死者生前有无心脏病、高血压病、糖尿病等病史，死前有无胸痛、胸闷；头晕、头痛； 年轻者还要询问死前有无上呼吸道感冒史（有无心肌炎可能）、有无暴饮暴食史（有无急性出血坏死性胰腺炎可能）；有无吸毒史；有无自杀可能等。若死者有上述症状（或情况），应该询问有无就诊；若就诊，应该询问诊疗情况。2. 心源性猝死常见死因填报：发病1小时内的猝死， 90%是心源性猝死。 （a）心源性猝死 （b）冠心病 心肌病（具体类型） 心肌炎 风湿性（具体受损瓣膜及类型）心脏病 先天性（具体类型 ）心脏病如果不能推断猝死、心源性猝死的原因，则需按死因调查询问内容书写调查记录。 例1.