病毒性肝炎龙尧高教课件

2020 3 3 1 病毒性肝炎Viralhepatitis 主讲 龙尧传染病学教研室主任E Mail zjlongyao 手2020 3 3 2 概述 2020 3 3 3 病原学 2020 3 3 4 引起肝功能损害的病毒 非嗜肝病毒黄热病毒EB病毒巨细胞病毒单纯疱疹病毒风疹病毒 嗜肝病毒甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 丁型肝炎病毒 HDV 戊型肝炎病毒 HEV 2020 3 3 5 尚未肯定的肝炎病毒 庚型肝炎病毒 HGV 输血传播病毒 TTV 未知肝炎病毒 X 2020 3 3 6 甲型肝炎病毒 HAV HAV的特点 HAV为嗜肝RNA病毒不引起细胞病变仅一对抗原抗体系统IgM抗体6个月内消失抵抗力较强 海产品贝壳类存活数月 2020 3 3 7 预后多良好 HAV感染的临床特点 一般认为无慢性化倾向 无演化成肝癌的危险 发生重型肝炎者少见 2020 3 3 8 乙型肝炎病毒 HBV 1965年Blumberg首次发现 澳抗 是肝炎研究史上的里程碑 HBV为嗜肝DNA病毒 是肝炎病毒中唯一的DNA病毒 病毒结构 Dane颗粒 包膜 核心 病毒颗粒的电镜观察图 HBV基因组内有4个开放读码框架 SCPX P39图2 3HBV有7个基因型 A G 我国主要是B型和C型 2020 3 3 9 6 三对抗原抗体系统 重点内容 乙型肝炎表面抗原与乙型肝炎表面抗体 HBsAg与抗HBs 乙型肝炎e抗原与乙型肝炎e抗体 HBeAg与抗HBe 乙型肝炎核心抗原与乙型肝炎核心抗体 HBcAg与抗HBc 7 分子生物学标记 HBV DNA DNAP 8 病毒变异的有关问题 是目前研究的热点 2020 3 3 10 电镜下观察到的HBV形态结构 三种颗粒 大球形颗粒 Dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒 2020 3 3 11 Dane颗粒 完整的病毒 形态 preS1preS2HBsAg HBcAg HBVDNA DNAP 2020 3 3 12 HBV基因组结构 pre s1 pre s2 S P C pre c X HBVDNA3 2kb pre S1pre S1蛋白pre S2pre S2蛋白SHBsAgpre CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg 编码 HBsAg pre S2 pre S1 2020 3 3 13 HBsAg有抗原性而无传染性 可用来制备乙肝疫苗 HBsAg由S区编码 2020 3 3 14 抗 HBs抗 HBs为保护性抗体 中和抗体 其出现标志着HBV感染进入恢复期 具有免疫力 窗口期的概念 HBsAg已消失而抗 HBs尚未产生 血清中二者均阴性 2020 3 3 15 HBeAg是病毒复制和传染性标志 是重要的免疫耐受因子当HBeAg消失出现抗HBe时 称为血清转换HBeAg由前C区编码当前C区变异时HBeAg不能产生 但病毒仍可复制 这种变异病毒称为前C区突变株 2020 3 3 16 抗 HBe的出现标志着病毒复制减少 传染性降低 注意 在HBeAg阴性 抗 HBe阳性者中 若血清中HBVDNA仍阳性 肝功不正常 常与HBV的前C区变异有关 前C区突变株感染 易加重病情 易演变为肝硬化 对干扰素疗效亦较差 2020 3 3 17 HBcAgHBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞核内或Dane颗粒的核心中 不游离于血液中 一般血清学方法检测不到HBcAg 而只能检测到抗 HBc HBcAg的免疫原性最强 2020 3 3 18 抗 HBc 抗HBc IgM 是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗HBc IgG 凡 有过 HBV感染者均可阳性 但滴度高低意义不同 2020 3 3 19 HBVDNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 检测方法 常用PCR DNAP DNA多聚酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 2020 3 3 20 丙型肝炎病毒 HCV 黄病毒科 RNA病毒基因型和亚型及其意义 6个基因型 不同型对干扰素治疗效果不同 基因1型对干扰素的疗效较差 我国以基因1b为主 感染后多数转为慢性 易发展为肝硬化 易恶变 2020 3 3 21 丁型肝炎病毒 HDV HDV最初发现时称为 因子 是一种缺损的RNA病毒 必须有HBV辅助才能复制 与HBV同时或重叠感染可使病情加重 2020 3 3 22 戊型肝炎病毒 HEV 为单链RNA病毒 感染后产生的抗体维持时间短妊娠妇女 老年人感染HEV较易发生重型肝炎 2020 3 3 23 流行病学 1 传染源甲 戊型 急性期患者 隐性感染者乙 丙 丁型 患者 病毒携带者 2020 3 3 24 2 传播途径甲肝 戊肝 粪 口传播乙肝 丙肝 丁肝 体液 输血及血制品 各种注射 性接触 密切的生活接触 母婴垂直传播 2020 3 3 25 3 易感性无保护性抗体者普遍易感 甲肝 抗 HAV IgG阳性 保护性抗体 乙肝 抗 HBs阳性 保护性抗体 抗HCV 抗HDV 抗HEV 非保护性抗体 2020 3 3 26 4 流行特征 因不同型肝炎而异 暴发 HAV HEV 散发 家庭聚集现象 HBV 性别差异 HBV男高于女 地理分布 高 中 低流行地区 我国属乙肝高发区 2020 3 3 27 发病机理 各型病毒性肝炎的肝损害主要是由免疫损伤所致 HBV感染慢性化的主因免疫耐受肝外损害的问题 主要由免疫复合物引起HBV感染及后果可能与遗传因素有关 2020 3 3 28 病理解剖 炎症坏死 G0 G4 坏死是反映病情轻重的重要指标 急性肝炎 灶性或点状坏死 慢性肝炎 碎屑样坏死 PN 或桥状坏死 BN 重型肝炎 大片坏死 纤维化 S0 S4 2020 3 3 29 2020 3 3 30 病理生理 自学 黄疸 以肝细胞性为主肝性脑病 血氨及毒性物质潴积 氨基酸比例失调 假性神经介质 氨基丁酸 GABA 其他 脑水肿 低血钾 出血 感染等 出血 凝血因子合成减少 DIC 并发再障等 2020 3 3 31 肝肾综合征 内毒素血症 有效循环血量减少 前列腺素合成不足 腹水 醛固酮增多钠潴留 低蛋白血症 门脉高压 肝淋巴液生成增多等 肝肺综合征 肺内血管扩张 动 静脉分流 出现低氧血症 2020 3 3 32 临床表现 潜伏期 潜伏期长短各型不一 临床分型 1 急性肝炎 无黄疸型 黄疸型 2 慢性肝炎 轻度 中度 重度 3 肝衰竭 急性 亚急性 慢加急 慢性 4 淤胆性肝炎 急性 慢性 5 肝炎肝硬化 代偿期 失代偿期 2020 3 3 33 急性黄疸型肝炎一 黄疸前期二 黄疸期三 恢复期病程长短与年龄 感染的病毒类型等因素有关 2020 3 3 34 一 黄疸前期 约1周 类上感表现 畏寒 发热 乏力消化道症状 纳差 厌油 恶心 呕吐尿黄 本期末呈浓茶样肝外症状 少数乙肝 关节痛 皮疹体征多不明显 2020 3 3 35 二 黄疸期 2 6周 发热消退 消化道症状可减轻 但出现黄疸 尿色如浓茶样 巩膜皮肤黄染 肝肿大压痛 肝炎症状 乏力 纳差 恶心等 2020 3 3 36 2020 3 3 37 三 恢复期 1 2个月 各种症状 体征逐渐消退 恢复期长短与年龄 病原分型有关 2020 3 3 38 急性无黄疸型肝炎 与急性黄疸型肝炎比较 特点 整个病程无黄疸 胆红素不升高 临床症状 体征及肝功能损害较轻 2020 3 3 39 慢性肝炎 病史大于6个月 分为轻 中 重度轻度 可无症状或轻微乏力 纳差 肝功轻度异常 中度 介于轻度与重度之间重度 症状及肝功损害较重 有慢肝体征 2020 3 3 40 慢性肝炎 慢性肝炎实验室参考指标见P51表2 3注意 甲型 戊型肝炎不转为慢性肝炎 2020 3 3 41 肝衰竭 诱因 饮酒过度劳累损肝药物妊娠继发感染重叠感染 如HBV重叠HDV 2020 3 3 42 肝衰竭的诊断依据 深度黄疸或迅速加深精神神经症状 扑翼样震颤严重消化道症状 顽固性呃逆中毒性鼓肠 腹水肝脏缩小 肝臭出血或出血倾向肝肾综合征 肾功能衰竭 凝血酶原活动度 PTA 40 2020 3 3 43 肝衰竭的临床类型 急性肝衰竭 2周内出现肝衰竭 突出表现是肝性脑病 亚急性肝衰竭 15d 26周内出现肝衰竭慢加急性肝衰竭 慢性肝病基础上出现亚急性肝衰竭慢性肝衰竭 在肝硬化基础上出现肝功进行性减退和失代偿 2020 3 3 44 急性重型肝炎 肝萎缩 2020 3 3 45 淤胆性肝炎 毛细胆管型肝炎 属于肝内淤胆 具有梗阻性黄疸的特点 黄疸深度与症状和肝功损害不一致需排除其他原因所致肝内外梗阻性黄疸 2020 3 3 46 肝炎肝硬化 按肝脏炎症活动情况分 1 活动性肝硬化2 静止性肝硬化按病理及临床表现分 代偿期肝硬化失代偿期肝硬化未达到肝硬化标准者 称为肝炎纤维化 2020 3 3 47 图肝掌 2020 3 3 48 腹水 2020 3 3 49 图脐疝 2020 3 3 50 图腹壁静脉曲张 2020 3 3 51 肝硬化大量腹水脐疝腹壁静脉怒张 2020 3 3 52 特殊人群肝炎的表现 小儿病毒性肝炎 黄疸多 甲型多 病情轻 预后好 婴儿除外 若感染HBV易免疫耐受 成为长期携带者 老年病毒性肝炎 急性肝炎以戊型多 黄疸深 病情重 病程长 并发症多 预后差 妊娠期肝炎 易重肝 尤其是感染HEV时 对母体和胎儿的影响 2020 3 3 53 实验室检查 一 肝功能检查 一 血清酶 ALT 丙氨酸转氨酶 是最常用的指标AST 天冬氨酸转氨酶 AST ALT的意义CHE 胆碱酯酶 重肝时可降低ALP 碱性磷酸酶 胆汁淤积指示酶 GT 谷氨酰转肽酶 淤胆 肿瘤 肝炎活动的判断指标 2020 3 3 54 二 血清蛋白意义 是了解肝贮备功能的重要指标当患慢性肝炎 肝硬化 慢重肝时血清白蛋白 A A 球蛋白 A G 三 血清胆红素血清总胆红素 直接胆红素 间接胆红素 2020 3 3 55 四 凝血酶原时间 PT 凝血酶原活动度 PTA PTA对判断预后最有价值PTA 40 为重型肝炎主要诊断依据 2020 3 3 56 二 血清病毒标记物目的 明确病原学诊断 了解传染性大小 但不能反映肝损害程度 2020 3 3 57 2020 3 3 58 三 肝活体组织检查 肝穿刺活检术 视频播放 目的 明确病理诊断确定肝内炎症程度 G0 G4 和纤维化程度 S0 S4 2020 3 3 59 四 其他 血常规 尿常规 血氨 血糖 甲胎球蛋白 AFP 胆固醇等B超 CT MRI等 2020 3 3 60 并发症急慢性肝炎各系统均可出现肝衰竭并发症 1 肝性脑病2 上消化道出血3 肝肾综合征4 感染5 其它 2020 3 3 61 诊断 流行病学资料临床表现实验室检查完整诊断 病原学分型 临床分型 病理 举例 病毒性肝炎 甲型 急性黄疸型病毒性肝炎 乙型 慢性 中度 G2S2病毒性肝炎 乙型丁型重叠感染 慢性重型 2020 3 3 62 鉴别诊断 一 排除其他原因所致的黄疸 溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸 胆管结石 肿瘤 寄生虫等体质性黄疸 2020 3 3 63 二 排除其他原因所致的肝损害其它病毒感染所致的肝炎 EBV MCV等 感染中毒性肝炎 伤寒 败血症 恙虫病等酒精性肝病脂肪肝 临床十分常见 药物性肝损害 抗结核药 抗精神病药等 自身免疫性肝炎肝豆状核变性其他 肝脏缺血 胆道疾病 应激等 2020 3 3 64 治疗 2020 3 3 65 一 急性肝炎 早期卧床休息 隔离治疗清淡饮食 禁止高糖饮食 保持心情舒畅戒酒 避免过劳 损肝药物不主张抗病毒治疗 丙肝除外 适当应用保肝 降酶 退黄药物 2020 3 3 66 二 慢性肝炎 一般治疗 休息 饮食 心理治疗 药物治疗 抗病毒治疗 是关键措施 适应症 干扰素 核苷类似物 副作用 耐药性 病毒变异 问题 2020 3 3 67 保肝药 甘草酸类 水飞蓟素类 还原型谷胱甘肽等降酶药 五味子制剂包括联苯双酯 五酯胶囊 双环醇等退黄药 茵栀黄 腺苷蛋氨酸 门冬氨酸钾镁等 免疫调节 胸腺肽 1 日达仙 抗肝纤维化 中药 抗病毒药等 2020 3 3 68 抗病毒治疗的重要性 慢性肝炎治疗的总体目标是 最大限度地长期抑制病毒 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿 肝硬化 肝细胞癌的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 2020 3 3 69 抗病毒治疗的适应证 乙肝HBVDNA阳性 104拷贝 mL ALT 2ULN 正常值上限 血总胆红素水平应 2ULN 干扰素 ALT 2ULN 肝组织学 G2丙肝 干扰素 利巴韦林 抗HCV阳性 HCVRNA阳性和肝功能异常者均应抗病毒治疗 2020 3 3 70 常用的抗病毒药 干扰素 有直接抗病毒和免疫调节的双重作用普通 干扰素 价廉 国内多家生产 聚乙二醇干扰素 长效干扰素 进口价昂 派罗欣 瑞士罗氏公司生产 佩乐能 先灵葆雅公司生产 2020 3 3 71 常用的抗病毒药 核苷类似物 强力抑制HBVDNA复制 口服较方便 拉米夫定 贺普丁 可产生YMDD变异 阿德福韦酯 贺维力 明正 代丁等 恩替卡韦 博路定 雷易得 润众等 替比夫定 素比伏 替诺福韦 国内尚未上市 2020 3 3 72 干扰素的不良反应 感冒样综合征 出现于头三天 骨髓抑制 出现粒细胞及血小板减少 一般停药后可自行恢复 治疗过程中要严密观察血象变化 神经系统症状 如焦虑 失眠 抑郁 兴奋 易怒 精神病 出现抑郁及精神病症状应停药 脱发 为可逆性 停药后可恢复 甲状腺病 有甲状腺病者禁用 少见的副反应有 皮疹 癫痫 间质性肺炎 心律失常 自身免疫性疾病 诱发或加重 型糖尿病等 2020 3 3 73 三 重型肝炎 肝衰竭 一般支持疗法 保肝药 能量 水电解质 酸碱平衡 血浆 白蛋白补充很重要抗病毒治疗 核苷酸类 禁用干扰素 促进肝细胞再生 肝细胞生长因子 HGF 前列腺素E1 2020 3 3 74 三 重型肝炎 肝衰竭 并发症的防治肝性脑病 消化道出血 感染 肝肾综合征人工肝支持系统肝移植细胞移植 仅在研究阶段 2020 3 3 75 肝性脑病的防治 降血氨 1 减少氨来源 低蛋白饮食 肠道细菌 2 减少氨吸收 乳果糖 醋灌肠 大黄 3 增加氨去路 精氨酸 乙酰谷酰胺等 恢复正常递质 左旋多巴支链氨基酸防治脑水肿注意低钾血症 2020 3 3 76 上消化道出血的防治 输新鲜血 血