医学化疗护理定稿2013

化疗护理 靶向药物的使用 概述 恶性肿瘤是危害人类健康的重要疾病之一 与心脑血管疾病构成对人类的最大威胁世界每年新发病例1000万 死于癌症600 700万我国每年新发病例160万 死于癌症130万 目前的肿瘤治疗方法 手术 放射治疗 化疗 其他治疗 什么是化疗 化疗 是用化学药物来治疗癌症 以达到控制病情 解除症状的目的 化疗可单独使用或和其他治疗联合使用 为什么要化疗 手术不能清除进入血液的癌细胞 并且对远处转移的肿瘤无效 放疗只作用于放疗区域 对转移的肿瘤也没有疗效 而化疗药物可经血液循环到达全身杀死手术和放疗无法接触到的癌细胞 因此适用于各期肿瘤患者 化疗适应症 造血系统恶性肿瘤 对化疗敏感 通过化疗可完全控制甚至根治 如白血病 多发行骨髓瘤 恶性淋巴瘤等 化疗效果较好的某些实体瘤 如绒毛膜上皮癌 恶性葡萄胎 生殖细胞肿瘤 卵巢癌等 实体瘤的手术切除和局部放疗后的辅助化疗或手术前的辅助化疗 化疗适应症 肿瘤已有广泛或远处转移 不适应手术切除和放疗者 实体瘤手术切除或放疗后复发 播散 可姑息化疗 采用特殊给药途径做局部化疗病人 腔内 鞘内 癌症引起的上腔静脉压迫 呼吸道窘迫 颅内压增高病人 可先做化疗急症处理 以减轻症状 再进一步采用其他治疗 全身营养状态差 有恶液质或生存时间估计少于2个月的患者 外周血白细胞低于4 109 L 血小板低于80 109 L 或既往的多疗程化疗或放射治疗使白细胞或血小板数低下者 有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射而进行的放射治疗者 严重肝肾功能障碍者 化疗的禁忌症 Karnofsky KPS Zubrod ECOG WHO ZPS 正常 无症状及体症0正常活动90能进行正常活动 有轻微症状及体症1有症状 但几乎完全可自由活动80勉强可进行正常活动 有一些症状或体症70生活可自理 但不能维持正常生活或工作2有时卧床 但白天卧床时间不超过60有时需人扶助 但大多数时间可自理50 50常需人照料或药物治疗3需要卧床 卧床时间白天超过50 40生活不能自理 需特别照顾与治疗30生活严重不能自理4卧床不起20病重 需住院积极支持治疗10病重 临近死亡0死亡5死亡 患者体力状况评分标准 靶向药物的使用 3 3 2020 临床中 静脉输液是化疗药物最常用的给药途径 而化疗药物的配置是肿瘤科护理工作的重要一环 化疗药物的配制 3 3 2020 化疗药物配制前的准备工作 化疗药物的配置工作应在专用的配药室 专用配药室必须空气流通 人流较少 由接受过专业训练的护理人员进行配置 配置中心 接触化疗药物的护士操作前要穿一次性防护衣 戴口罩 护目镜 帽子及手套 以减少呼吸道吸入及皮肤接触化疗药物 3 3 2020 配置时的注意事项 打开安瓿时 应垫无菌纱布以免划破手套 打开冷冻粉剂安瓿时 有溅出的危险 应用无菌纱布包裹 并将溶媒沿安瓿壁缓缓注入瓶底 防止粉末溢出 待粉末浸透后再搅动 加药时 将化疗药加入瓶装液体后应抽尽瓶内空气 避免瓶内压力过高导致换液体时药液外溢 3 3 2020 配置时的注意事项 药液溅出的处理 如果药液不慎溅在皮肤上或眼睛里应立即用生理盐水反复冲洗干净 抽药液时 抽吸液体药物时药液不应超过注射器的3 4 以免药液外溢 3 3 2020 加强污染物处理 使用过物品的处理 操作中使用的注射器 输液器 输液袋 敷料及放置化疗药物的安瓿等物品应放在专用的黄色塑料袋内集中封闭处理 以免药液蒸发污染室内空气 化疗病人污物的处理 化疗病人的尿液 粪便 呕吐物 分泌物及其他体液均应按污物处理 清理时需戴手套 穿隔离衣 完毕后用肥皂彻底洗手 化疗病人使用的水池 抽水马桶用后反复用水冲洗 3 3 2020 不同化疗药物应用时注意事项 一 诺维本 盖诺0 9 NS现配现用必须溶于生理盐水 于短时间内 快速15 20分钟 静脉输注 并用生理盐水冲管 刺激性最强 宜用中心静脉注入 监测血象 预防感染 环磷酰胺0 9 NS注射用水加热现配现用注意要多喝水 大剂量使用时应水化利尿 预防出血性膀胱炎 肝肾损害者慎用 3 3 2020 不同化疗药物应用时注意事项 二 吡柔比星5 GS现配现用静脉内注射时可引起疼痛 静脉炎 不能用生理盐水配药 难溶 30 40滴 分 注意对心脏的毒性 顺铂0 9 NS现配现用肝肾功能需要监测 药物闭光 必须根据顺铂的剂量进行水化利尿 记出入量 对恶心呕吐要进行预防和及时处理 注意患者有无耳鸣 并及时停药观察 3 3 2020 不同化疗药物应用时注意事项 三 泰索帝 紫杉醇 0 9 NS现配现用 500ml液体不少于3小时 注意过敏反应 用专用输液器 避光输液器 不可接触聚氯乙烯塑料器械和设备 用药期间注意监测生命体征的变化 长春新碱0 9 NS注射用水现配现用仅用于静脉注射 渗出后可致局部坏死 防止药物溅入眼睛 使用时要避光 注意观察有无便秘 腹胀等肠梗阻迹象 3 3 2020 不同化疗药物应用时注意事项 四 5 Fu氟尿嘧啶0 9 NS5 GS现配现用 5 FU由肝脏代谢分解 经肾脏及呼吸道排出 在治疗前后应监测肝肾功能 监测尿量 成人每天1500ml以上 以免蓄积性毒性发生 给药途径不同 毒副反应轻重不同 如口服 希罗达 则胃肠道反应重 静脉给药则各反应都重 持续给药4 6小时以上则疗效较好且副反应较轻 全自动注药泵 奥沙利铂5 GS现配现用前后均必须用5 GS冲管 禁冷 注意神经毒性反应 3 3 2020 不同化疗药物应用时注意事项 五 用药顺序 紫杉类 铂类 蒽环类 紫杉类不能用GS配制 VP16 DDP 赫赛汀要用GS配制 卡铂 奥沙利铂 更生霉素 吡柔比星 吡喃阿霉素 不能用NS配制 奥沙利铂 吡柔比星 THP 化疗副作用及护理 靶向药物的使用 化疗前护士需要确认的事项 化疗前的健康教育 告知化疗方案给药方法要让病人知道什么是化疗 化疗有什么样的给药方式 医生是如何制定您的化疗方案 给药方法 化学治疗静脉的评估与选择 静脉的特点 向心汇集 其属支越合越粗起源于毛细血管 血流缓慢 压力较低体循环的静脉分为浅深两类吻合支较动脉丰富静脉瓣有防止血液逆流或改变血流方向作用 静脉选择的原则 静脉给药的条件 就患者而言 需要有可靠的 安全的 可以长期给药的血管通道例如 氟尿嘧啶滴注6小时以上 持续静脉给药建议选择中心静脉 静脉选择的原则 刺激性大的药物有 去甲长春花碱 简称NVB pH为3 5表阿霉素 简称EPI pH为3阿霉素 简称ADM pH为4 5 5有文献报道对外周静脉刺激性大的药物在临床使用中可引起静脉损伤 对外周静脉刺激性大的药物建议选择中心静脉深静脉 PICC 锁骨下静脉 颈内静脉 输液港等 PICC CVC导管外露长度 CVC 贴膜完整性 头静脉 40 90ml 分 贵要静脉 90 150ml 分 腋静脉 150 350ml 分 锁骨下静脉 350 800ml 分 上腔静脉 150 2000ml 分 静脉选择的原则 选择静脉留置针时 选用粗直 血流量丰富 无静脉瓣的血管 应由熟练静脉穿刺技术的护士操作 避免在同一部位多次穿刺 在注射化疗药物后 原则上不做保留 因为若出现局部皮肤红肿 较难判断是留置针还是化疗药物引起的静脉炎 其他药物可以选择外周静脉 推荐使用静脉留置针 静脉留置针型号与适应范围 流速 应用 19 25ml min 小儿 脆小血管 33 36ml min 输液 55 65ml min 输血 输液 76 105ml min 手术室 急诊 国内型号 51 2 7 9 12 国际型号 24G 22G 20G 18G 颜色 静脉选择的原则 因为 稍有活动很容易引起钢针刺破静脉 造成不便 影响患者的活动 如果确实没有条件使用中心静置管和外周静脉留置针 应由熟练静脉穿刺技术的护士完成 尽量保证穿刺一次成功 静脉化疗时尽量避免使用钢针进行静脉穿刺 可以选择的穿刺部位 首选手臂的大静脉 腕和肘之间的静脉 易固定 粗 直 该处静脉表浅 有足够的软组织 以防止损伤神经和肌腱 手背静脉 有上腔静脉压迫症选择下肢静脉 不可选择的穿刺部位 手术区域侧肢体 如乳房切除术 截肢等 二十四小时内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉 肿瘤 新生物 侵犯的部位 肘窝或其它有潜在的肌腱或神经损伤可能的部位 炎症 硬化 疤痕部位 有上腔静脉压迫症不选择上肢静脉 外渗致穿刺部位肿胀 外渗后局部出现水疱部分破溃 静脉外渗后局部坏死 静脉外渗后局部坏死结痂 药物外渗 NVB外渗 NVB外渗 ADM外渗 泰素帝 多西他赛 外渗 VCR外渗 换药三月余 5FU 静脉炎 栓塞性静脉炎 表现为从注射部位沿静脉走向出现发红 疼痛 色素沉着 血管变硬等 药物外渗的处理原则 一 注射过程中 注意观察注射部位有无肿胀 当病人诉说注射部位疼痛时应停止注射 检查药液是否发生血管外渗 若怀疑药物外渗 应立即停止输注 保留针头 接注射器抽出渗出液 再及时给予局部皮肤常规消毒2 3遍 根据外渗部位大小 应用解抗药物局部多点封闭 封闭范围应超过渗漏部位3cm 抬高患肢 及时报告医生 做好渗漏情况记录 每天由责任护士观察局部反应情况 药物外渗的处理原则 二 局部封闭常用药 生理盐水5ml 利多卡因2ml 地塞米松1ml 可镇痛减少化疗药物刺激引起的静脉反应 病变范围在2cm内者只在一处注射 病变范围 2cm者可根据具体情况采用十字交叉注射 或病变周围多点注射 药物外渗的处理原则 三 局部冰敷 冷敷可使血管收缩 减少化疗药物的吸收 使渗漏药物局部破坏作用被灭活 并可降低痛觉神经敏感性 缓解疼痛 但植物碱类化疗药除外 例如长春新碱 长春花碱 足叶乙叉苷等化疗药不宜冰敷 奥沙利铂也不宜冰敷 要做好交班 密切观察局部变化 根据具体情况进行治疗 硫酸镁湿敷可起到消除肿胀的作用 药物渗出24小时内 切忌热敷 药物渗漏24小时后使用金黄膏外敷 物理照射仪局部照射可达到止痛消炎 促进吸收等作用 药物外渗的处理原则 四 水疱的处理 对多发性小水疱注意保持水疱的完整性 避免摩擦和热敷 保持局部皮肤清洁 待水疱自然吸收 对直径 2cm的大水疱 应在严格消毒后用5号针头在水疱的边缘穿刺抽吸使皮肤贴附 对皮肤破溃者要做外科换药处理 一旦发生化疗药物外渗 保守疗法失效 溃疡形成 可用生理盐水清洗 无菌纱布浸透庆大霉素敷于创面 严格无菌操作 严重的经久不愈的溃疡需请整形外科会诊处理 发生外渗所致静脉炎的患肢应抬高并禁止静脉注射 患处勿受压 恢复期要鼓励患者多做肢体活动 以促进血液循环 3 3 2020 注射化疗药物出现其它情况的处理 静脉炎 化疗引起静脉炎时可外涂喜疗妥 金黄膏 静脉贴等 也可做物理照射治疗或微波照射治疗 色素沉着 有局部或全身皮肤色素沉着 甲床色素沉着 指甲变形者 应做好心理护理 减轻病人焦虑 强调避光的重要性 靶向药物的使用 概述 化疗药物不良反应分类 恶心 呕吐是化疗最常见的不良反应之一 呕吐是患者最恐惧的不良反应 其次是恶心 治疗遵医嘱给予抗呕吐药 非5 羟色胺受体拮抗剂 胃复安 多潘立酮 激素 镇静药 5 羟色胺受体拮抗剂 恩丹西酮 8mg 格拉司琼 3mg 用法 化疗前10 20min 消化道毒性 护理要点 为避免或减少恶心呕吐 应严格遵守医嘱 按时 按量 按顺序给药 减少副作用发生的机会 化疗前 切勿大量进食 应少量多餐 避免胃部过胀 避免油腻 过甜及味道过重食物 可以喝一些清凉饮料 如出现恶心呕吐 应暂时禁食 应用一些止吐药物 要保持病室整洁 空气新鲜无异味 饮食清淡易消化 少食多餐 呕吐后及时协助病人漱口并更换污染的被服 保持其舒适 加强心理护理 第一次化疗时即给予止吐治疗 腹泻 便秘常见 5 Fu MTX Ara C ADM Vp 16 CPT 11等治疗 5次或血性腹泻时遵医嘱停止化疗应用止泻剂 易蒙停等 CPT 11的特殊用法 24h内阿托品0 5mg皮下注射 24h后 迟发性腹泻 易蒙停首剂4mg 然后每2h2mg 连续用药不得少于12h 腹泻停止后12h停药 但总的服药时间不得超过48h 抗感染补足营养 维持水 电解质平衡 消化道毒性 护理要点 因药物破坏肠粘膜细胞所致 腹泻病人化疗期间少食富含纤维素多的食物 以免引起或加重腹泻 腹泻严重者详细记录大便次数 观察量 性质 颜色 如异常报告医生处理 症状加重停止化疗 根据需要静脉补液以补充水分 有便秘症状 应多摄取水分 蔬菜 水果或使用缓泻剂 常用抗癌药所致WBC减少及恢复状况 药物WBC达最低值时间 天 恢复至正常时间 天 5 FU7 147 10泰素帝7 147 10紫杉醇10 147 10DDP10 1410 14CBP10 1410 14VP 1610 1410 14CPT 1110 147 10ADM10 147 10MMC21 287 14 造血系统毒性 WBC下降 治疗G CSF 粒细胞集落刺激因子 和GM CSF 粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子 的应用 造血系统毒性 WBC下降 贫血 输血及促红细胞生成素 EPO PLT下降 导致WBC下降的药大多同时引起PLT下降 一般下降程度较WBC下降轻 健择除外 PLT减少为剂量限制性毒性的药物 卡铂 健择等 MMC反复应用时常可导致慢性PLT减少症 预防策略 输注PLT及应用造血生长因子 造血系统毒性 PLT下降 护理要点 原因 化疗药物会破坏人骨髓内的网状内皮系统 抑制骨髓的造血机能 1 保持环境清洁 建立严格的消毒隔离制度 保持病室空气新鲜 定时通风 减少人员流动 限制亲属探视 避免到公共场合 防止交叉感染 2 化疗期间注意观察病人血象变化 对中性粒细胞计数低于0 5 109 L以下者应进行保护性隔离 3 给予营养支持 忌食生冷辛辣食物及烟酒 严禁食用质硬的食物 增加蛋白质 维生素的摄入 增强机体抵抗力 同时注意饮食卫生 给予卫生指导 做好皮肤 口腔护理 护理要点 4 随时观察血常规变化 监测生命体征 每日测体温3次 如体温超过38 5摄氏度 应给予物理降温或使用抗生素 避免感冒 5 护理人员要严格无菌操作 防止医源性感染 6 遵医嘱使用升白细胞的药物 病房每日紫外线照射消毒2次 定期做空气培养 粒缺 具有心脏毒性的抗癌药物很多 尤以蒽环类抗癌抗生素为常见如 阿霉素 表阿霉素病人表现一过性心慌 心率增快 非蒽环类抗癌药的心脏毒性发生率低 后果 包括 CTX MMC 氟尿嘧啶 紫杉醇 心脏毒性 脱发 因为化学药物较易破坏分裂较快之细胞所致 主要如 皮肤 毛发等 脱发会在化疗停用后消失 头发会再继续长出 在化学治疗其间 可先剪短头发 避免过度洗头及吹整或梳头 头发湿的时候不要过渡拉扯并使用润发素润发 必要时可戴假发改善外观 在进行化学治疗时 可睡冰枕 使头部血管收缩 减少掉发机率 口腔粘膜溃疡 由于长期服用抗癌药物 口腔的细菌受抑制而促使真菌生长 口腔内出现点状白斑 如不及时治疗会出现溃破 俗称 鹅口疮 对于此类患者平时要注意口腔卫生 应在餐后及睡前刷牙 漱口 有条件时可在饭后睡前用银离子漱口液漱口 避免吃过热及酸冷食物 如已出现口腔粘膜溃疡 可用棉球或纱布清洁口腔直到症状减轻 在此期间避免戴假牙 相关药物 DDP MTX MMC CTX 亚硝脲类及VCRDDP肾毒性的预防DDP 50mg应水化 DDP应用前后6小时 尿量 150 200ml h 肾脏毒性 护理要点 主要因为大部分药物经由肾脏代谢 所以肾功能在化疗时会受影响在化疗过程中及化疗后应持续大量静脉补液 促进尿液排除 以减少肾脏毒性 当出现尿液减少时 须立即告诉医生 应用利尿剂 协助将尿排出 常见药物 异环磷酰胺 卡铂 DDP 草酸铂 MTX 紫杉醇 泰素帝 阿糖胞苷 VCR 氟尿嘧啶等 奥沙利铂主要引起外周感觉神经病变 肢端感觉异常和迟钝 常为寒冷所触发 特别要注意咽喉部感觉减弱导致呼吸及吞咽困难 发生率达85 95 随着用药周期的增加而症状表现较长 停药后缓解 神经系统毒性 护理要点 告知患者在应用奥沙利铂期间减少接触冷刺激 以免诱发 加重毒性症状 由于此类神经毒性可能属于可逆性的神经膜功能反应现象 故可以采用延长静脉滴注时间的方式来避免血浆峰值 如果用药间歇期感觉异常持续不退 可将奥沙利铂的剂量减少25 如果出现功能障碍则应停药 化疗过程中在饮食方面的注意 肿瘤属于消耗性疾病 在肿瘤患者中 营养不良是常见的 化疗后出现胃肠道不适 轻者有恶心感 厌食 重者则引起剧烈呕吐 此时在饮食方面需要注意 尽量以少量多餐 清淡为主 此时不必进高蛋白 高热量食物以免导致积食 引起呕吐 不吃陈旧变质或刺激性食物 少吃薰 烤 腌泡 油炸 过咸的食品 主食粗细粮搭配 以保证营养平衡 其他注意事项 除遵照医嘱服用药物外 应尽量避免感染的机会 居住房间要经常通风 床单和衣物要经常拆洗和日光照射 不要到人群密集的场所 以免继发感染 每日测体温一次 指甲要及时修剪 避免抓破皮肤引起感染 日常生活中注意安全 避免外伤 多饮开水 加速药物毒素的排泄 减少副反应 化疗后心理的调整 化疗中 后期可能感到孤独 无助或沮丧 需要在治疗过程中指导患者调整自己的情绪 这将有利于病人的康复 可以与病人聊天 鼓励病人将心中的忧虑 痛苦说出来 这样可以缓解抑郁的心情 可以鼓励病人写日记 听音乐或看电影 参加一些社交活动 放松自己 尽量不要使自己的情绪起伏波动 告知病人虽然必须接受化疗 但并不意味不能参加一些休闲活动 它可以使病人心情愉快 忘掉烦恼 有助于身体的恢复 化疗后的休息 在化疗期间 可能会有疲倦的感觉 但又有失眠或睡不好情况发生 鼓励病人可以试着在休息前听听音乐 放松一下心情 避免在睡前喝茶 咖啡等咖啡因的饮料 必要时可以利用药物帮助入睡 化疗后的活动 早期癌症患者 如果条件许可 应尽量多到户外散步 多呼吸新鲜空气 不必整天卧床 这样有利于减轻压力和提高机体的抗癌能力 在活动中应注意尽量在体力允许的范围内活动 对于卧床的患者 应帮助定时翻身 并在骨突出的部位 骶尾部 足跟部等 使用减压贴 极度消瘦的患者使用气垫床 避免褥疮发生 靶向药物的使用 概述 靶向治疗的概念 靶向治疗 根据肿瘤发生发展的分子生物学特性 利用肿瘤细胞和正常细胞分子生物学上的差异 使用针对细胞受体 关键基因和调控分子为靶点的抗肿瘤治疗 特点 特异性作用于肿瘤细胞而不作用或很少作用于正常细胞能使药物浓聚于靶器官 靶组织 且疗效高 毒性小 靶向治疗的概念 靶向药物 单抗 小分子TKI VEGF 吉非替尼 EGFR TKI CD117 多靶点TKI 厄洛替尼 伊马替尼 索拉非尼 舒尼替尼 EGFR her 1 her 2 CD20 贝伐珠单抗 西妥昔单抗 尼妥珠单抗 曲妥珠单抗 利妥昔单抗 靶向药物分类 血管内皮抑素 常用靶向药物 常用靶向药物 吉非替尼片 易瑞莎 吉非替尼片250mg 日 空腹或与食物同服 与奥美拉唑等药物同服可降低疗效 同时使用酮康唑 克霉唑等药物 应考虑减量 防止不良事件发生最常见的药物不良反应为 腹泻和皮肤反应 20 最独特的药物不良反应为 间质性肺病 东方人群3 4 症状 急性发作 呼吸困难 伴有咳嗽 低热 呼吸不适和动脉血氧不饱和 短期发展严重 导致死亡 小分子酪氨酸激酶抑制剂 517 粒 盐酸厄洛替尼片 特罗凯 盐酸厄洛替尼片用于治疗非小细胞肺癌 胰腺癌 150mg 日服用方法 至少在进食1小时或进食后2小时服用 与奥美拉唑 雷尼替丁 利福平等合用 可降低疗效 与酮康唑 环丙沙星等药物合用 使其血药浓度升高 应考虑减量 防止不良事件发生 吸烟降低其血药浓度 建议戒烟最常见不良反应 皮疹 75 9 中位时间8天腹泻 54 6 中位时间12天 EGFR抑制剂 610 粒 甲苯磺酸索拉菲尼片 多吉美 适应症 晚期肾癌 远处转移的肝癌 服用方法 0 4g 2片 2 日 空腹或伴低脂 中脂饮食服用最常见不良反应为 腹泻 37 皮疹 38 手足皮肤反 35 乏力 33 脱发 多靶点小分子靶向药物 30000 盒 60 西妥昔单抗注射液 爱必妥 适应症 转移性结直肠癌100mg 20ml 瓶最常见不良反应 a 低鎂血症b 肝酶水平升高c 皮肤毒性 80 痤疮样皮疹 甲床炎 多发生治疗3周内d 轻度至中度的输液反应 注意 使用后的空盒子需交由患者保管 单抗类药物 1900 瓶 6 注射用曲妥珠单抗 赫赛汀 适应症 适用于HER2过度表达的转移性乳腺癌输注方法 首次负荷剂量4mg kg输注时间90分钟 约40 患者出现 发热 寒战等症状 待症状消失后可继续输注 维持剂量2mg kg输注时间30分钟 配置 1 由配送的稀释液稀释 配好的溶液可多次使用 有效期28天 2 只能用生理盐水配置 不能使用5 葡萄糖溶液配置 因其可使蛋白聚集 现用现配 3 配置后可在2 8 环境下保存24小时 单抗类药物 23000元 瓶 注射用曲妥珠单抗 赫赛汀 使用注意 根据体重计算剂量 一 三周方案 每瓶曲妥珠单抗应由同时配送的20ml灭菌注射用水稀释 配好的溶液可多次使用 21ml 静脉给药 需心电监护 滴注本药前予抗过敏药 如盐酸苯海拉明 首次使用时 可能会出现过敏反