《外科学课件协和医院》08局部麻醉和椎管内麻醉

第四节局部麻醉 局部麻醉 用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导 使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用 称为局部麻醉 局部麻醉 一 局麻药的药理 一 化学结构和分类 不饱和的 芳香 环 亲脂基 中间链 酯类 CO 酰胺类 CNH 中间链 叔胺 亲水基 一 化学结构和分类 按结构的不同分为酯类和酰胺类酯类 普鲁卡因 丁卡因酰胺类 利多卡因 布比卡因按临床时效分为短 中和长效短效局麻药 普鲁卡因中效局麻药 利多卡因长效局麻药 布比卡因 丁卡因 二 理化性质和麻醉性能 离解常数 pKa pH log B BH 1 起效时间 pKa愈大 起效时间愈长 2 弥散效能 pKa愈大 弥散效能愈差 非离子状态的弱碱 离子状态的阳离子 非离子状态的局麻药能迅速穿过神经膜分布 二 理化性质和麻醉性能 2 脂溶性决定麻醉效能神经膜是一种脂蛋白复合物 具有高脂溶性的局麻药易通过神经膜而引起阻滞作用 3 蛋白结合局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间呈正相关 三 吸收 分布 生物转化和清除 1 吸收 受药物剂量 作用部位 局麻药的性能和血管收缩药的影响 2 分布 吸收入血后 首先分布到肺部 并有一部分被肺组织摄取 随后很快分布到血流灌注好的器官 然后以较慢的速率再分布至肌肉 脂肪和皮肤 3 生物转化和清除 酰胺类局麻药在肝脏被微粒体酶系水解 酯类局麻药为血浆假性胆碱酯酶水解 普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性质pKa9 08 57 98 1脂溶性低高中等高血浆蛋白结合率 5 875 664 395 6麻醉性能效能弱强中等强弥散性能弱弱强中等起效时间表面麻醉 慢中等 局部浸润快 快快神经阻滞慢慢快中等 作用时间 小时 0 75 12 31 25 6 一次限量 mg 100040 表面麻醉 100 表面麻醉 15080 神经阻滞 400 局部浸润神经阻滞 常用局麻药比较 四 局麻药的不良反应1 毒性反应2 过敏反应 四 局麻药的不良反应 1 毒性反应原因 1 过量 2 误入血管 3 未加肾上腺素 4 耐受减弱 四 局麻药的不良反应 1 毒性反应临床表现 中枢神经系统心血管系统 四 局麻药的不良反应 1 毒性反应预防和治疗 1 正确用药 2 停药 3 吸氧 保持气道通畅 4 止痉 安定 硫喷妥钠等 四 局麻药的不良反应 2 过敏反应罕见 多发生在酯类局麻药 表现为荨麻疹 咽喉水肿 支气管痉挛 低血压及血管神经性水肿等 应采用肾上腺素 肾上腺糖皮质激素和抗组胺药治疗 四 局麻药的不良反应1 毒性反应预防和治疗 1 正确用药 2 停药 3 吸氧 保持气道通畅 4 止痉 安定 硫喷妥钠等 二 局麻方法 常用的局麻方法有表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞和神经阻滞 二 局麻方法 一 表面麻醉将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面 使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢 使得粘膜产生麻醉现象 常用1 2 的丁卡因和2 4 的利多卡因 二 局麻方法 二 局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区的组织内 阻滞神经末梢而达到麻醉作用 常用0 5 的普鲁卡因或0 25 0 5 的利多卡因 二 局麻方法 三 区域阻滞包围手术区 在其四周和底部注射局麻药 阻滞通入手术区的神经纤维 常用1 2 的利多卡因 二 局麻方法 四 神经阻滞在神经干 丛 节的周围注射局麻药 阻滞其冲动传导 使受它支配的区域产生麻醉作用 常用神经阻滞有臂丛神经阻滞和颈丛神经阻滞 第五节椎管内麻醉 椎管内麻醉 将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔 分别称为蛛网膜下腔阻滞 简称腰麻 或硬膜外阻滞 统称为椎管内阻滞 一 椎管内麻醉解剖 二 椎管内麻醉生理 一 脑脊液 120 150ml 脊蛛网膜下腔23 30ml 侧卧位压力为70 170mmH2O 坐位200 300mmH2O 主要作用为稀释和扩散局麻药 二 药物作用部位主要作用对象是脊神经根蛛网膜下腔阻滞 直接作用脊神经根和脊髓表面硬膜外阻滞 1 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔 2 渗出椎间孔 在椎旁阻滞脊神经 3 直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔 三 阻滞作用和麻醉平面交感神经 减轻内脏牵拉反应 最先被阻滞感觉神经 阻断疼痛和其它感觉运动神经 产生肌肉松弛 最晚被阻滞 四 椎管内麻醉对机体的影响1 对呼吸的影响2 对循环的影响3 对其它系统的影响 三 椎管内麻醉方法 一 蛛网膜下腔麻醉 脊麻或腰麻 分类 1 按局麻药比重 2 按麻醉平面 3 按给药方式 2 腰椎穿刺术 3 常用局麻药 1 普鲁卡因 2 丁卡因 3 布比卡因 4 麻醉平面的调节 1 穿刺间隙 2 病人体位 3 注药速度 5 并发症 1 术中并发症 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 2 术后并发症 头痛 尿潴留 颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎 马尾丛综合征 化脓性脑脊膜炎 6 适应证和禁忌证适用于2 3小时以内的下腹部 盆腔 下肢和肛门会阴部手术 中枢神经系统疾患 休克 穿刺部位或附近皮肤感染 心衰等病人禁忌 二 硬膜外阻滞硬膜外穿刺术层次 皮肤 皮下组织 脊上韧带 脊间韧带 黄韧带 1 阻力消失法 2 毛细血管负压法 2 常用局麻药和注药方法利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因单次或连续硬膜外阻滞 3 麻醉平面的调节 1 局麻药容积 2 穿刺间隙 3 导管方向 4 注药方式 4 并发症 1 术中并发症 全脊麻 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 2 术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊髓前动脉综合征 5 适应证和