脑血管病诊疗进展课件

脑血管病诊治进展 脑血管病是指脑部动脉或支配脑的颈部动脉发生病变 从而引起颅内血液循环障碍 脑组织受损的一组疾病 临床上常以猝然昏倒 不省人事 或伴有口眼歪斜 言语不利和偏瘫为主要表现 脑血管病是目前人类疾病的三大死亡原因之一 发病率为1 3 存活者中60 70 病人致残 脑血管病按其性质可分为两大类 一类是缺血性脑血管病 临床较多见 是由于脑动脉硬化等原因 使脑动脉管腔狭窄 血流减少或完全阻塞 脑部血液循环障碍 脑组织受损而发生的一系列症状 另一类是出血性脑血管病 多由长期高血压 先天性脑血管畸形等因素所致 中风是中医学的一个病名 也是人们对急性脑血管疾病的统称和俗称 因这类疾病起病急骤 来势凶猛 病情变化迅速 像自然界的风一样 善行数变 变化莫测 古代医家类比而名为 中风 因其发病突然 亦称为脑卒中或脑血管意外 一 脑血管解剖 脑血流供应来自二个动脉系统 颈内动脉系统和椎基底动脉系统 一 颈内动脉系统 脑前循环 每侧颈总动脉分叉为颈外动脉和颈内动脉 后者在颈部没有分支 垂直上升至颅底 穿颞骨岩部经颈动脉管抵岩骨尖 通过破裂孔入颅内 穿硬脑膜经海绵窦 依次分出眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 在视交叉两旁分为两个终支 大脑前动脉和大脑中动脉 颈内动脉系统供应额叶 颞叶 顶叶和基底节等大脑半球前3 5部分的血流 故又称前脑循环 颈内动脉 一 脉络膜前动脉为颈内动脉在分为大脑前 中动脉前或从大脑中动脉近端发出的大穿通支发出 它先发出些小穿通支供应尾状核 内囊一部分及大脑脚 外侧膝状体的一半 二 大脑前动脉有人称为大脑内动脉 由颈内动脉发出后 在额叶眶面向内前方行走 有前交通动脉吻合两侧大脑前动脉 沿途发出的穿通支主要供应下丘脑 尾状核和豆状核前部以及内囊前肢 三 大脑中动脉实际上是大脑外动脉 是颈内动脉的直接延续 分出后进入外侧裂 发出很多细小穿通支 供应壳核 尾状核以及内囊后支前3 5 相当锥体束通过处 这些分支称为外侧豆纹动脉 是高血压脑出血和脑梗塞的好发部位 大脑中动脉主干分出许多皮质支分布于大脑半球外侧面的大部分 大脑中动脉 二 椎基底动脉系统 后脑循环 一 椎动脉由锁骨下动脉发出 通过上部 个颈椎横突孔 在寰枕关节后方成环状 经枕骨大孔入颅后 两侧椎动脉立即发出分支组成脊髓前动脉 椎动脉发出长旋支小脑后下动脉 供应延髓后外侧和小脑半球下部 其短旋支和旁中央支供应延髓其余部分 二 基底动脉两侧椎动脉逐渐向中线靠近 合成一条基底动脉 两侧发出多支旁中央支 供应中脑 桥脑 主干延伸至脑桥上缘水平 分叉成为左右大脑后动脉 三 大脑后动脉围绕大脑脚和小脑幕切迹水平的中脑 两侧大脑后动脉向上呈环状 并发出多支丘脑穿通支 丘脑膝状体穿通支和脉络膜后 内动脉 其他穿通支供应丘脑结节 前乳头体和邻近的间脑结构 椎基动脉系统主要供应脑后部的2 5 包括脑干 小脑 大脑半球后部以及部分间脑 故又称后循环 两大动脉系统分支大体分为两类 穿通支又称深支或中央支 旁中央支 主要由脑底动脉环 大脑中动脉近侧段及基底动脉等大分支直接发出 随即垂直穿入脑实质 供应间脑 纹状体 内囊和脑干基底部的中线两侧结构 皮质支或旋支 这类分支在脑的腹面绕过外侧至背面 行程较长 主要供应大脑半球皮质及皮质下白质与脑干的背外侧 供应壳核 丘脑 内囊部分的中央支及供应桥脑的旁中央支是高血压性脑出血和脑梗塞的好发部位 大脑前后动脉供血区 三 脑动脉的侧支循环 一 脑底动脉环 Willi s环 虽然颈内动脉系统与椎基底动脉系统是两个独立的供血系统 但彼此还存在广泛的侧支循环 其中最重要的是脑底动脉环 Willi s环 两侧大脑前动脉由一短的前交通动脉互相连接 两侧颈内动脉和大脑后动脉各由一后交通动脉连接起来 共同组成脑底动脉环 在正常情况下 组成环的各动脉内血流方向一定 相互并不混和 只是在某动脉近端血流受阻 环内各动脉间出现压力差时 脑底动脉环才发挥其侧支循环作用 因此要认识单支脑动脉闭塞可能出现什么症状 就必须了解脑底动脉环的状况 脑底动脉环可发生多种先天变异 有可能使侧支循环不能迅速 有效地发挥作用 这是脑梗塞发生的重要影响因素之一 据统计该环完整者仅50 左右 有报道 死于非脑梗塞疾病的病人 正常环为52 而脑梗塞病人只有33 大脑动脉环 Willis环 另有人报道 此环的异常发生率达79 此环最异常的为颈内动脉发出的后交通动脉细小及大脑后动脉由颈内动脉分出 在一组未经选择的尸检中 后交通动脉直径小于lmm的为32 大脑后动脉的一侧或二侧由颈内动脉发出的为30 其它常见的异常有前交通动脉发育不全 占29 前交通动脉增为二支的占33 颈内动脉与前交通动脉间的大脑前动脉仅为一细支的为13 在另一组脑梗塞病人中 后交通动脉直径小于lmm的占38 而没有梗塞的占22 大脑后动脉起自于颈内动脉的占29 而正常的为15 在另一组报道中 脑梗塞细小后交通动脉的为59 较非脑梗塞病人 39 多得多 无一侧或两侧后交通动脉或仅留残迹者 高达15 大脑前动脉融为单支或分成 支达12 有15 人的大脑后动脉来自前循环颈内动脉系统 而非来自后循环 二 其他侧枝循环除脑底动脉环外 还存在其他部位的脑动脉吻合 可以起侧支循环作用 在大脑表面大脑前 中 后动脉皮质支之间彼此交通 密如蛛网 颈内 外动脉围绕眼 耳 鼻的深浅分支互相吻合 大脑动脉皮质支与脑膜动脉 颈外动脉分支 分支也存在丰富的侧支吻合 当颈内动脉狭窄或闭塞时可起重要作用 中央支常被认为是终末动脉 实际上 相邻中央支间也存在丰富的血管吻合 只是吻合支细小 不能完成有效的侧支循环 前 后循环分水岭在皮质位于顶 颞 枕交界处 在深部则在丘脑水平 侧支循环开放的有效性还决定于主血管闭塞的程度 脑底动脉环是颈内动脉系与椎动脉系在脑底的吻合 翼点入路所涉及的脑底动脉主要包括颈内动脉前床突上段 大脑前动脉 前交通动脉 后交通动脉 由于这些血管及其穿通支位置深在 解剖复杂 功能重要 在颅底肿瘤和动脉瘤手术中需特别保护 1 6 许多作者对它们进行了显微解剖并探讨其临床应用 本文就这方面的研究作一综述 二 脑血管病的发病现状 发病率 岁以上是 此类病人 留有不同程度的后遗症 平均有 在 年内复发 三 脑血管病的七大病因 中风的病因多样复杂 总的来说都与血脂增高 血液粘稠度增高等疾病有不可分割的关系 概括起来有以下几点 高血压动脉硬化是最主要的病因 动脉硬化是脑血管疾病的基本病理改变 70 的中风患者患有动脉硬化 脑出血患者93 有高血压病史 心脏病是脑栓塞的主要病因 心内膜炎和房颤 常有可能产生附壁血栓 心动过缓则可能引起脑供血不足 室颤可以引起阿斯氏综合征 脑血管畸形和脑动脉瘤是脑出血和膜下出血的主要病因 炎症特别是动脉炎 风湿病可以引起脑血管炎症 血液病 白血病 血小板增多症 高凝状态 高血粘度 代谢病 高血脂 糖尿病 高同型半胱氨酸血症 糖尿病与中风关系最密切 有30 40 中风患者患有糖尿病 外伤 脑血管瘤 转移癌 四 脑血管病的六大诱因 脑血管病的发病方式呈现急性 突发性 但病理过程则多是缓慢的 在这个病理变化过程中 脑血管病的诱发因素促使这个变化过程突然升级 而发生了脑血管病 脑血管病的诱因大致有 情绪不佳 生气 激动 饮食不节 暴饮暴食 饮酒不当 过度劳累 用力过猛 超量运动 突然坐起和起床等体位改变 服药不当 如降压药使用不妥致血压过低 各种疾病因素 如糖尿病 高血压 高血脂 血友病 心脏病 血粘度高 心动过缓 血管硬化 其他 气候变化 妊娠 大便干结 看电视过久 用脑不当等 五 临床表现 一般脑血管病的表现为头痛 呕吐 意识障碍 偏瘫 失语 麻木血压升高 大小便失禁等八大症状 除去这 大症状外还有 种菲特异性预兆 种特异性预兆可以提醒早期想到脑血管病 一 种非特异性预兆 1 头晕 特别是突然发生的眩晕 2 头痛 与平日不同的头痛即头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛 3 肢体麻木 突然感到一侧脸部或手脚麻木 有的为舌麻 唇麻或一侧上下肢发麻 4 突然一侧肢体无力或活动不灵 时发时停 5 暂时的吐字不清或讲话不灵 6 突然出现原因不明的跌跤或晕倒 7 精神改变 短暂的意识丧失 个性的突然改变和短暂的判断或智力障碍 8 出现嗜睡状态 即整天的昏昏欲睡 9 突然出现一时性视物不清或自觉眼前一片黑蒙 甚至一时性突然失明 10 恶心呕吐或呃逆 或血压波动并伴有头晕 眼花 耳鸣 11 一侧或某一肢体不由自主地抽动 12 鼻出血 特别是频繁性鼻出血 二 4种特异性预兆 1 有一过性黑蒙现象 指正常人突然出现眼前发黑 看不见物体 数秒或数分钟即恢复常态 此时既没有恶心 头晕 也无任何意识障碍 出现黑蒙 意味着视网膜有短暂性缺血 可能是由于颅内血液动力学改变或微小血栓通过视网膜动脉所引起 2 出现有短暂性视力障碍 不是眼前发黑 而是视物模糊 或视野缺损 视力多在一小时内自行恢复 它被看作是较早的中风预报信号 3 常常哈欠连绵 脑缺氧 特别是呼吸中枢缺氧时 也会引起哈欠反射 当脑动脉硬化逐渐加重 管腔愈来愈狭窄 脑缺血乏氧加重 特别是在缺血性中风发作5至10天前 频频打哈欠 可达80 左右 近年研究发现 脑缺氧 特别是呼吸中枢乏氧时 也会引起哈欠反射 当脑动脉硬化逐渐加重 管腔愈来愈窄 脑缺血乏氧加重 所以 千万不要忽略了这一重要的报警信号 4 刮胡须征象 是指自己持刀刮脸时 头转向一侧时 突然触觉手臂无力 剃刀落地 或同时伴说话不清 一至二分钟后完全恢复常态 这是已经硬化的颈动脉扭曲 加重了狭窄 导致颅脑供血不足诱发一过性脑缺血的症状 尽管恢复很快 但它足以提醒人们 缺血性中风随时可发生 六 脑血管病的分类 缺血性脑血管病 包裹脑血栓 中老年发病 静态发病 逐渐加重 意识多清醒 留有偏瘫后遗症 容易复发 脑栓塞 中青年发病 动态发病 有原发心脏病史 起病急 小时达高峰 有不同程度的意识障碍 容易复发 腔隙性脑梗塞 诊断 为深动脉穿通支闭塞所致小于1 5cm的病灶 症状容易被忽视 高血压糖尿病是常见的危险因素 脑分水岭梗塞 大血管供血区相邻部位的梗塞 常有低血压 低血容 低心搏等血流动力学异常 进展性脑梗塞 梗塞后出血 又称出血性脑梗塞 表现为突然加重的意识障碍 头痛呕吐 症状短暂 通常持续数分钟或数小时 一般 小时内 最长不超过 小时 TIA 即短暂性脑缺血发作 表现为一过性偏瘫或单瘫 伴有或不伴有失语 只是持续时间短暂 多在24小时内完全恢复 所以 这也属于进展性脑卒中和完全性卒中的先兆 短暂性脑缺血发作 严格说来它已是最轻型中风 所以 仍把它看作是进展性脑卒中和完全性卒中的先兆 有人追访观察 发生TIA后3 5年 约有半数以上的人发生缺血性中风 专家指出 凡出现上述征兆之一者 都必须及早到医院进行全面检查 必要时再作脑血管造影 明确诊断后 抓紧治疗 遵照医嘱按时服药 则有可能避免中风的发生 2 出血性脑血管病 包裹脑出血 高血压病史 中老年发病 起病急 来势猛 病情重 头痛呕吐明显 多有意识障碍 预后凶险 鼾声如雷 呼吸深大 大小便失禁是三大危症 蛛网膜下腔出血 即膜下出血 动脉瘤或血管畸形 青壮年发病 头痛呕吐脑膜刺激征明显 预后相对较好 周内或半年内容易复发 3 混合型脑卒中指脑出血合并脑梗塞 本病较单纯脑出血或脑梗死血管病更为复杂多样 因此诊断较困难 提出以下几点供参考 急性起病的脑血管病 临床症状及体征呈多灶性或多变性 难以用一种性质或一个部位来解释时 应考虑到有混合性卒中的可能 在脑血管病的治疗过程中 若单纯按出血或缺血性脑血管病治疗病情不见好转 反而加重甚至出现新的症状和体征时 也应考虑到有混合性卒中的发生 CT检查能准确诊断混合性卒中的存在 但在24h内 梗死灶尚未能达到能显示的低密度时 应进行CT动态观察 对脑出血 脑梗死 蛛网膜下腔出血本身的复发易和混合性卒中相混淆 可根据临床表现和进行必要的辅助检查如腰穿 CT等作为鉴别 七 脑血管病的三大后遗症 三偏和 或失语和麻木 八 缺血性脑血管病的危险因素 家族史 动脉硬化性脑血管狭窄 高血压 高血脂 糖尿病 心脏病是公认的六大危险因素 另有不良生活习惯 吸烟 少运动 肥胖 高尿酸等 九 出血性脑血管病的危险因素 高血压 酗酒吸烟 情绪激动 腹压升高 便秘 洗热水澡 十 脑血管病的诊断 一 定性诊断 1 缺血性脑血管疾病 中老年发病 静态发病 逐渐加重 意识多清醒 留有偏瘫后遗症 容易复发 脑栓塞 中青年发病 动态发病 原发心脏病 起病急 小时达高峰 有不同程度的意识障碍 容易复发 腔隙性脑梗塞 诊断 症状容易被忽视 高血压糖尿病是常见的危险因素 症状短暂 通常持续数分钟或数小时 一般 小时内 最长不超过 小时 2 出血性脑血管疾病 包裹脑出血 高血压病史 动态发病 中老年发病 起病急 来势猛 病情重 头痛呕吐明显 多有意识障碍 预后凶险 膜下出血 动脉瘤或血管畸形 青状年发病 头痛呕吐脑膜刺激征明显 预后相对较好 3 7 14天内或半年内容易复发 二 定位诊断 a 内囊症状 对侧出现 三偏综合症 即偏瘫 中枢性面瘫 舌瘫与中枢性偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲 偏瘫多见 偏身感觉障碍次之 半数左右病人双眼球向出血侧凝视 优势半球出血可出现运动性失语或感觉性失语 辅侧半球血肿可出现偏瘫失认 否认肢体瘫痪 b 丘脑症状 丘脑为感觉系统的皮质下中枢 附近有中脑 网状结构 内囊 临床常出现 意识障碍 通常为出血破入脑室或继发脑疝受损所致 眼球重直性注视障碍 双眼常呈下视位 又称落日眼 瞳孔缩小 对光反射迟钝或消失 感觉障碍重 尤其深感觉障碍比浅感觉为重 丘脑性失语 表现为语言迟滞 错语 重复语言多 c 脑叶症状 又称皮下症状 意识障碍少而轻 偏瘫及眼球同向凝视麻痹较少 程度轻 且上下瘫痪程度不一 常表现为单瘫 出血时头痛 呕吐 脑膜刺激征多见 部分可出现癫痫样发作 枕叶有一过性黑朦与皮质盲 顶 颞叶可有同向偏盲及轻偏瘫 优势半球可有失语 额叶可有智力障碍 尿失禁 单肢瘫为主 预后较好 d 小脑症状 多无意识障碍 表现突出的是剧烈的头晕 枕项部疼痛 频繁呕吐 行走不稳 常有眼球震颤 病侧肢体张力降低及共济失调 无偏瘫及病理症 e 脑桥症状 突然头痛 头晕 呕吐 眼球向对侧凝视 病灶同侧外展神经麻痹 周围性面瘫 对侧肢体中枢性瘫痪 交叉性瘫痪 及共济失调 双侧瞳孔针尖样缩小 偏瘫或四肢瘫 中枢性高热 去大脑强直 呼吸异常 呼吸频率及失调性不规则呼吸等 f 脑室症状 原发性轻者仅有头痛 恶心 呕吐 颈项强直 脑膜刺激征阳性而缺乏神经系统局灶定位体征 严重的脑室出血表现为昏迷 四肢瘫痪 肌张力增高 双侧病理征阳性 双瞳孔缩小 可见阵发性强直性痉挛或去大脑强直状态 中枢性高热 易形成脑疝而死亡 十一 脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 共 项措施 1 气道 通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者 无明显低氧血症的 通常不推荐常规给氧 推荐给低氧患者 哈欠不断者 给氧 在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气 2血压 脑血管血压调控范围为平均动脉压140 60mmHg 除了高血压脑病 蛛网膜下腔出血 主动脉夹层分离 心力衰竭 肾功能衰竭等情况外 大多数情况下 除非收缩压 220mmHg或 舒张压 120mmHg 中国 美国 平均血压 130mmHg 日本 否则就应拒绝降压治疗 我们中国人一般认为是大于180 100mmHg 如有治疗指征 降压治疗也应谨慎进行把血压控制在160 90mmHg左右 脑出血控制在140 90mmHg 膜下出血控制在120 80mmHg左右 降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物 一般首选硝酸脂类静滴 因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化 因此应避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致血压迅速下降的降压药 降压要把握 慎 慢 个 平 四个字对于准备进行溶栓治疗者 在给予rtPA前直至应用后的24h 谨慎管理血压是至关重要的 因为血压过高会引起脑实质出血 如果治疗时收缩压仍 185mmHg或舒张压仍 110mmHg 美国 105mmHg 日本 则要降压后再行溶栓治疗 在急性缺血性卒中患者中 持续性低血压非常罕见 其原因包括主动脉夹层分离 血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心输出量减少 在卒中后最初几小时内 应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标 治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常 例如快速心房颤动应减慢心室反应 如果这些措施无效 可应用血管加压药 3血糖 由于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征 而且严重低血糖本身也可引起脑损伤 因此快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要 糖尿病是缺血性血管病的重要危险因素 糖尿病患者的卒中严重程度会增加 故应控制高血糖 中国指南中建议急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8 3mmol L 空腹 mmol L 餐后 mmol L 以下 4脑水肿的治疗 脑出血 小时血肿周围出现水肿 小时达峰值 小时为最佳脱水治疗期 疗程为 天 脑梗塞 小时出血神经细胞水肿 小时明显 天达峰值 一般在脑梗塞后 小时开始应用脱水剂 疗程为 天 推荐在因颅内压增高而病情恶化 包括脑疝综合征的患者中采用脱水疗法 外科干预 包括脑脊液引流可用于治疗脑积水引起的颅内压增高 推荐对大面积小脑梗死导致脑干受压和脑积水的患者进行手术减压和切除术 对于大面积大脑半球梗死患者 外科减压和切除术可挽救生命 但存活者会遗留严重的神经功能缺损 5感染 脑卒中的常见急性期并发症有呼吸道感染 泌尿系感染等 一旦有并发症 不仅死亡率高而且功能恢复差 因此应积极预防和治疗合并症 6消化道出血 高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血 推荐预防性的静脉给予抗溃疡药 H2受体拮抗药 7发热 脑卒中急性期体温升高时 推荐使用解热药降温 关于低温疗法 至今尚无证据证明有效 8癫痫 中国指南对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐使用预防性抗痫治疗 对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗 孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后 可以不继续长期服用抗痉药 若出现癫痫持续状态 可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置 脑卒中发生2 3个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗 日本指南认为癫痫是与急性期死亡有关的独立危险因素 有顶枕叶皮质大面积出血性梗塞的高龄患者 也可以预防性治疗数日 脑卒中14天以后发生的癫痫 反复发作的可能性高 将来有可能成为症状性癫痫 推荐持续治疗 美国指南指出还没有预防性应用抗惊厥药的效果的资料 抗惊厥药治疗卒中后癫患者的疗效的资料也非常少 9营养及吞咽困难 由于卒中后通常出现营养不良而影响患者的恢复 因此营养支持非常重要 急性期过后 营养不良者推荐补充充分的热量和蛋白质 一些证据表明 营养支持可改善卒中后的转归 但还没有进行过确定性的试验 许多患者由于存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食 通常需要静脉输液 吞咽障碍与病死率增高有关 还应该警惕呕吐反射异常 缺乏自主性咳嗽 发音困难或脑神经麻痹带来的危险 在患者进食或饮水前对吞咽功能进行评估非常重要 吞咽后湿罗音 口唇闭合不全或NIHSS评分较高也是存在误吸危险的独立预测因素 呕吐反射的存在并不能说明没有误吸的危险 在床旁进行饮水吞咽试验是一种有效的筛查方法 如有必要后可进行透视下改良吞钡检查 必要时 可放置鼻胃管或鼻十二指肠管来提供食饲和给药 很少有必要进行静脉高营养治疗 10头痛 由脑卒中引起的头痛多数可在短期内消失 但是头痛严重时 也可以使用非麻醉性镇痛药 十二 脑血管病的治疗原则 一 缺血性脑血管病的治疗原则 溶栓 抗血小板 降血脂 抗凝药物 降纤 扩容 降血粘 扩血管 脑细胞保护剂 脑细胞修复剂 自由基清除剂 二 出血性脑血管病的治疗原则 脱水降颅压 处理并发症 感染 应激性溃疡 水电平衡 褥疮 呼吸道通畅 大并发症 止血药物 脑细胞保护剂修复剂 三 进展性脑梗塞突出抗凝降纤清除自由基脑保护四项措施 十二 中风脑病的辨证 半身不遂 偏身麻木 偏盲 舌强言謇 口眼歪斜 为中风脑病的六联症1 肝阳上亢 风火上扰 六联症 头晕目眩 面红目赤 口苦咽干 尿赤便干 舌质红 苔薄黄 脉弦有力 治法 平肝泻火通络 方药 钩藤30 菊花30 夏枯草30 丹皮15 赤芍10 怀牛膝20 珍珠母30 先煎 2 风痰淤血 痹阻脉络 六联症 头晕目眩肢体振颤 舌质淡苔白 治法 化痰通络 方药 法半夏10 生白术10 天麻10 胆南星6 紫丹参30 香附15 酒大黄5 3 痰热腑实 风痰上扰 六联症 头晕目眩 发作性意识不清或肢体抽动 腹胀便秘 痰多 舌质暗淡 苔黄腻 脉弦滑 偏瘫侧明显 治法 通腑化痰 方药 生大黄10 芒硝10 瓜蒌30 胆南星5 丹参30 4 气虚血瘀 脉络瘀阻 六联症 气短乏力 面白自汗 心悸便溏 手足肿胀 神呆迟钝 舌质暗淡苔白 脉沉细 治法 黄芪30 桃仁10 红花10 赤芍20 当归尾10 地龙10 川芎5 5 阴虚风动 脉络瘀阻 六联症 眩