妊娠合并肝炎参考幻灯片.ppt

妊娠合并肝炎 张建春 1 病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因 妊娠的任何时期都有被肝炎感染的可能 其中乙型肝炎病毒感染最常见 目前 重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一 妊娠期肝脏的生理变化 孕晚期肝功能检查 血清总蛋白因血液稀释 约有一半低于60克 升 白蛋白降低 白 球比值下降 血清酶活性 谷丙 ALT 谷草 AST 多正常 碱性鳞酸酶 AKP 升高 凝血功能检查 纤维蛋白原约增加50 凝血因子均增加 凝血酶原时间正常 妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性 而妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担 使肝损害进一步加重 增加诊断和治疗的难度 2 妊娠期妊娠期新陈代谢率 高营养消耗增高 肝内糖原储备下降 不利于疾病恢复 妊娠期产生多量的雌激素需要在肝脏灭活 妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄 胎儿代谢产物需在母体肝内解毒 并发妊高症是常使肝脏受损 易发生急性肝坏死 分娩时体力消耗 缺氧 酸性代谢产物产生增加 产后出血 加重肝脏负担 多项并发症增加诊断和治疗的难度 病毒性肝炎对孕妇 胎儿及新生儿的影响 对母体影响 孕早期 早孕反应加重 3 孕晚期 易发生妊高症 可能与肝炎对醛固酮灭活下降有关 分娩期 产后出血率高 重症肝炎常并发DIC 其中重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高 对胎儿的影响 孕早期胎儿畸形率高 流产 早产 死胎 死产和新生儿死亡率均明显增高 母婴传播 1 甲型病毒性肝炎 由甲型肝炎病毒 HAV 引起 经粪 口传播 乙型病毒性肝炎 母婴传播是HBV传播的主要途径之一 有三条途径 1 宫内传播可能是胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成 4 2 产时传播胎儿通过产道时接触含HBsAg的母血 羊水 阴道分泌物后传播 产后传播经母亲唾液及母乳传播 丙型病毒性肝炎已经证实HCV存在母婴传播 丁型病毒性肝炎HDV是一种缺陷性病毒 母婴传播少见 戊型病毒性肝炎目前有病例报告 感染后病情重 诊断 妊娠期病毒性肝炎诊断与非孕期相同 较非孕期困难 要进行综合判断 5 病史有无与病毒性肝炎患者接触史 半年内曾接受输血 注射血制品史 潜伏期HAV 周HBV 个月HCV 周HDV 周HEV 周 临床表现消化系统症状 食欲减退 恶心 呕吐 乏力 畏寒 发热等 部分患者有黄疸 尿色深黄 肝肿大及肝区叩击痛 实验室检查血清ALT增高 表抗阳性 总胆红素在17umol L以上 尿胆红素阳性 5 妊娠合并重症肝炎的诊断要点 1 消化道症状严重食欲极度减退 频繁呕吐 腹胀 有腹水 6 2 黄疸迅速加深 血清总胆红素在171umol L以上 3 出现肝臭味 肝脏呈进行性缩小 肝功能明显异常 白 球比倒置 4 凝血功能障碍 全身出血倾向 5 迅速出现肝性脑病表现 6 肝肾综合症出现急性肾衰 鉴别诊断 黄疸表抗ALTAKP胃肠道症状妊娠剧吐引起肝损害轻 轻升高 妊高症引起的肝损害 升高升高 妊娠期肝内胆汁淤积症 升高 急性脂肪肝 升高升高 药物性肝损害 升高 7 预防 1 加强围生期保健重视孕期监护 将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目 2 免疫预防主动免疫注射乙型肝炎疫苗免疫率达75 被动免疫注射乙型肝炎免疫球蛋白免疫率达71 联合免疫有效保护率可达95 丙型肝炎无特异的免疫方法 减少医源性感染是预防的重要环节 可以使用丙球进行被动免疫 8 治疗 1 妊娠期轻症肝炎处理原则与非孕期相同 注意休息 加强营养 积极进行保肝治疗避免应用可能损伤肝脏的药物 应用广谱抗生素以防感染加重肝损害 2 妊娠期重症肝炎1 保护肝脏 高血糖素 胰岛素 葡萄糖联合应用改善氨基酸及氨的异常代谢 有防止肝细胞坏死和促进肝细胞再生的作用 2 预防和治疗肝昏迷 为控制血氨 应限制蛋白质摄入每日小于0 5g kg 增加碳水化合物 保持大便通畅 减少氨及毒素吸收 药物治疗口服新霉素或甲硝唑 静滴精氨酸 六合氨基酸以及能量合剂 新鲜血浆 人血白蛋白等 9 3 预防及治疗DIC DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因 在妊娠晚期应进行凝血功能检查 如有异常 应补充凝血因子输新鲜血 纤维蛋白原 维生素K等 在产前 小时至产后 小时内不宜使用肝素以免发生产后出血 肾衰的治疗 严格控制液体量 一般每日入液量加前一日尿量 扩张肾血管 改善肾血流 防治高血钾 产科处理 妊娠早期 患轻症肝炎 应积极治疗 可以继续妊娠 如果 10 是慢性活动性肝炎 对母儿威胁较大 应终止妊娠 妊娠中 晚期 尽量避免终止妊娠 避免手术 药物对肝脏的影响 防治妊高症 避免妊娠延期或过期 分娩期