糖尿病kejian课件

2020 3 3 1 糖尿病 DiabetesMellitus DM 山东中医药大学第二附属医院内分泌科 2020 3 3 2 概念 遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征以慢性持续高血糖为主要共同特征伴脂肪 蛋白质代谢紊乱伴急 慢性并发症饮食控制 降糖药物治疗 病情可控制有绝对或相对的胰岛素缺乏 2020 3 3 3 流行病学 患病率急剧增加1980年 0 61 1994年 2 51 1996年 3 21 1997年 1 35亿DM world2025年 3亿DM world以2型糖尿病为主有大量糖耐量异常者发病年龄年轻化增长率特别高的地区是从穷到富的发展中国家 2020 3 3 4 分型 1997年ADA 1999年WHO分型标准Type1DM胰岛B细胞破坏导致Ins绝对缺乏Type2DMIRand orIns分泌不足特异型DM 继发性DM GDM 2020 3 3 5 临床表现 糖尿病的自然病程无症状期典型症状 代谢紊乱症群 并发症或伴随症的表现 2020 3 3 6 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒 2020 3 3 7 慢性并发症 大血管并发症CHD 脑血管疾病 周围血管疾病微血管并发症 微血管病变 肾病 视网膜病变 神经病变皮肤病变水疱病 皮肤病 2020 3 3 8 实验室检查 尿Glu Ket Pro WBC24hUGlu血糖空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 3 9 5 6mmol L 70 100mg dl 餐后2小时 11 1mmol L 200mg dl 75gOGTT oralglucosetolerancetest OGTT HbA1c 4 6 反映测定前8 12周血糖的平均水平 Ins5 20mU L 30 60min 5 10倍升高 血脂 2020 3 3 9 诊断标准 1997年ADA 1999年WHO诊断标准DM具有糖尿病症状 空腹血糖 7 0mmol L 随机血糖 11 1mmol L 75gOGTT 2h血糖 11 1mmol L无糖尿病症状 另一次空腹血糖 7 0mmol L 另一次随机血糖 11 1mmol L 另一次75gOGTT 2h血糖 11 1mmol L 2020 3 3 10 糖耐量异常 IGT FPG 6 1mmol L 7 0mmol L75gOGTT2h血糖 7 8mmol L 11 1mmol L空腹血糖调节受损 impairedfastingglycaemia IFG FPG为6 1 6 9mmol l 2020 3 3 11 Type1DMandType2DM 临床特点1型糖尿病2型糖尿病起病年龄40岁体型消瘦肥胖起病方式较急缓慢酮症倾向常见相对少见慢性并发症发病数年才出现发病时多已合并Ins低下正常或较低Ins治疗必须特殊时需要 2020 3 3 12 治疗 现代糖尿病治疗的5个要点 饮食控制 运动疗法 血糖监测 药物治疗和糖尿病教育 2020 3 3 13 饮食疗法 原理 限制食量原则 必须控制总能量 尤其是糖必须补充三大营养素的最小需要量防止动脉硬化 肥胖的膳食补充植物 蔬菜方法 根据劳动强度计算总热量食物分配 蛋白质15 脂肪30 碳水化合物50 60 2020 3 3 14 餐次分配 定时分配早 中 晚 1 31 31 3或1 52 52 5 应用胰岛素或易出现低血糖者 正餐之间或临睡前加餐 占总热量的5 10 2020 3 3 15 运动疗法 原理增加肌肉对葡萄糖的利用增加肌肉对胰岛素的敏感性适应证2型糖尿病较肥胖者无酮症 无严重心 脑 肾等病变者 2020 3 3 16 规律运动的益处 缓解轻中度高血压 高血脂 有助于2型糖尿病病人减肥 减轻胰岛素抵抗 减少患心血管疾病的危险 改善血糖代谢 降低糖尿病病人胰岛素的用量 减少血小板凝集因子 降低血栓形成机会 改善心肺功能 促进全身代谢 2020 3 3 17 自我检测 self monitoringofbloodglucose SMBG 经常观察记录血糖水平每2 3个月复查GHbA1每年1 2次全面复查 了解血脂 心 肾 神经功能和眼底情况 2020 3 3 18 口服降糖药 磺脲类 SU 双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类苯甲酸衍生物 2020 3 3 19 磺脲类 SU 作用机理刺激胰岛 细胞释放Ins改善靶组织细胞Ins受体和受体后缺陷适应证T2DM饮食 运动不能良好控制血糖肥胖的T2DM双胍类治疗不满意或不耐受胃肠反应胰岛素不敏感者禁忌证Type1DMType2DM合并DKA DNKHC严重感染 拟行大手术 肝肾功能不全 妊娠哺乳者 2020 3 3 20 磺脲类 SU 种类及用法第一代 甲苯磺丁脲 D860 第二代 格列苯脲 优降糖 2 5 5mgbid格列吡嗪 美吡达 迪沙片 5 10mgtid 瑞易宁5 15mgqd 格列喹酮 糖适平 30 60mgtid格列齐特 达美康 80 160mgbid第三代 格列美脲 亚莫利 0 5 1 0mgqd 2020 3 3 21 磺脲类 SU 副作用低血糖症胃肠道反应肝功受损粒细胞减少 缺乏皮疹致畸作用 2020 3 3 22 双胍类作用机理 减少肝糖异生及肝糖输出促进肌肉组织对葡萄糖的利用抑制及延缓Glu在胃肠的吸收种类及用法 苯乙双胍 降糖灵 二甲双胍 君士达 迪化糖锭 格华止 0 25 0 5tid850mgBid适应证 肥胖的Type2DMSU效果不佳合用双胍血糖波动大的Type1DM禁忌证 DM合并DKA DNKHC严重感染 拟行大手术 肝肾功能不全 妊娠哺乳者 2020 3 3 23 双胍类副作用 胃肠道反应乳酸性酸中毒偶有过敏 2020 3 3 24 糖苷酶抑制剂作用机理 竞争性抑制 糖苷酶 使多糖在肠道不能转化为单糖而被吸收种类及用法 阿卡波糖 拜唐萍 50 100mgtid伏格列波糖 倍欣 200 gtid适应证和禁忌证 副作用 腹胀 腹泻胰岛素增敏剂罗格列酮 文迪雅 4mgqd吡格列酮 艾汀 15mgqd 2020 3 3 25 苯甲酸衍生物胰岛素促泌剂作用机理 结合B细胞膜上的36KD蛋白 关闭K通道 快速相胰岛素分泌种类及用法 瑞格列奈那格列奈餐前10 15minpo适应证和禁忌证 副作用 2020 3 3 26 胰岛素治疗 种类按作用快慢和持续时间分药名注射部位作用时间 h 开始最大持续速效 RI iH1 2 12 46 8iv即刻1 22中效 NPH iH28 1218 24长效 PZI iH3 415 2024 36 2020 3 3 27 种类按种属来源分动物胰岛素 猪 牛 人胰岛素胰岛素类似物超短效胰岛素类似物优泌乐Humalog Lispro诺和锐Arspart超长效胰岛素类似物来得时Lantus 2020 3 3 28 适应证 Type1DM Type2DM伴下列情况 饮食控制 运动及口服降糖药效果不好 有严重急 慢性并发症 DKA DNKHS DR DN等 严重感染 肝肾功不全等 各种应激状态 如外伤 手术 妊娠哺乳等 显著消瘦 营养不良 合并需要糖皮质激素治疗的疾病 全胰腺切除引起的继发性糖尿病 GDM 2020 3 3 29 原则和用法联合疗法OHA 睡前NPH常规Ins治疗NPHorPZIbidIh预混InsbidIh强化Ins治疗模拟生理Ins分泌A 超短效Ins类似物或速效Ins与NPHorPZI 超长效Ins类似物 联合应用多次皮下注射B Ins泵Ins持续静脉输注 2020 3 3 30 A 三餐前均用RI 适用于非肥胖 餐后BG升高为主的T2DM患者 Ins效应 早 早 午 午 晚 晚 RI RI RI RI RI RI 2020 3 3 31 B 早晚餐前均用NPH 适合于FBG 的病人 Ins效应 NPH NPH 早 早 午 午 晚 晚 RI RI 2020 3 3 32 C 早晚餐前各注射一次R与N的混合制剂 适合于B法早 晚餐后血糖升高者 RI NPH RI NPH RI NPH RI NPH 早 午 晚 早 午 晚 INS效应 2020 3 3 33 D 早餐前NPH R 晚餐前R 睡前N 对C法白天BG好 晨空腹血糖高者很有效 RI NPH RI NPH 早 午 晚 睡前 RI NPH RI NPH 早 午 晚 Ins效应 2020 3 3 34 E 三餐前注射RI 睡前注射NPH或早午餐前注射RI 晚餐前注射RI PZI 本法疗效不比CSII差 早 午 晚 睡前 早 午 晚 RI RI RI NPH RI RI RI NPH RI RI RI RI RI PZI RI PZI Ins效应 Ins效应 2020 3 3 35 F 早餐前注射RI PZI 午晚餐前注射RI 疗法和疗效与E法相似 RI PZI RI RI RI RI RI PZI 早 午 晚 早 午 晚 Ins效应 2020 3 3 36 强化Ins治疗模拟生理Ins分泌Ins泵 2020 3 3 37 原则和用法根据血糖调整 3 5天调一次 每次调2 4u1型糖尿病0 5 0 8u kg day强化Ins治疗or常规Ins治疗2型糖尿病BG mg dl Ins 10 1联合疗法or强化Ins治疗or常规Ins治疗空腹高血糖夜间Ins作用不足DownphenomenonSomogyi现象 2020 3 3 38 副作用低血糖反应 治疗 过敏反应抗药性 Ins100 200u d 轻度水肿 可自行缓解 晶体屈光不正 视物模糊脂肪营养不良 2020 3 3 39 低血糖反应BG mg dl 临床表现60副交感N 饥饿 恶心 吐 心悸 窦速 50大脑功能减退期 嗜睡 倦怠 头晕 记算力差40交感N BP HR 上腹痛 面色苍白30昏迷前期 行为异常 意识不清 震颤20昏迷期 痉挛 昏迷 2020 3 3 40 低血糖反应防治按时进餐不进餐不用药轻者少量进食重者50 GS40mlivst10 15min无好转50 GS40mlivst5 10 GS500mlivgtt不缓解脑水肿甘露醇 利尿 糖皮质激素不缓解脑细胞不可逆性损伤死亡 2020 3 3 41 血糖控制目标良好 理想 临界 尚可 差FBG mmol L 5 6 8 8PBG mmol L 6 8 10 10HbA1c 7 8 8BMI kg m M20 25 27 27F19 24 26 26 2020 3 3 42 问答题 1 糖尿病诊断标准 2 糖尿病的分型 3 口服降糖药有哪几类 4 胰岛素的适应症 2020 3 3 43 内分泌系统疾病参考书目 1 内科学