休息与活动讲稿(）.doc

讲 稿第十二章 休息与活动（rest and activity）在正常人的生活中，休息与活动是必不可少的。个体通过休息恢复体力和精力，而活动能满足个体学习、娱乐等需要，提高适应能力。正是休息与活动的共同作用，使机体维持良好的健康状态。由于疾病通常都会影响到患者的休息与活动，因此，如何解决疾病对休息和活动的影响，如何帮助患者维持休息与活动的动态平衡，就成为医务人员的重要职责之一。第一节 休息（rest）休息(rest)是指在一段时间内相对地减少活动，使身体各部分放松，没有紧张、焦虑，处于一种良好的心理状态，以恢复精力和体力的过程。 “休息”意味着身心感到平静、宽慰和放松。没有一个简单的定义能包括休息的固有涵义。但是我们知道通过休息可解除人体的疲劳，降低精神上的压力。休息后人体会重新感到精力充沛、身心舒适。一、休息的意义休息是人体最基本的生理需要，不论是对患者还是对健康人来说都具有非常重要的意义。1、消除疲劳，促进体力和精力的恢复。人的精力是有限的，当一个人经历了较长时间的体力或是脑力劳动之后就会出现疲倦和困乏、注意力容易分散、工作效率下降等现象。（举学生临考的例子）适时的休息能使身体各部分放松，减轻精神紧张，避免能量的消耗，有助于恢复体力和精力。2、减少消耗，促进机体蛋白质的合成及组织修复。当人处于卧位时，肝脏及肾脏的血流量较站位多50%，从而改善肝肾的营养，利于组织的修复及器官功能的恢复。3、提高治疗效果：骨折后用石膏固定的病人，休息有利于骨的愈合。4、促进康复：休息时由于新陈代谢活动减慢，全身血液的需求量下降，心脏负荷减低，因而对心脏疾病的恢复是十分有利的。总之，良好的休息会使体力和精力尽快得到恢复，减少机体的能量消耗，加快受损组织的修复，缩短病程，提高疗效，促进病人早日康复。二、休息的形式与条件1、休息的形式：休息的方式很多，像运动后的不活动，白天工作时的片刻歇息。不同的人休息的方式也不同。对从事脑力工作的人来说，他的休息方式可能是散步、游泳、钓鱼；而对于从事体力劳动的人来说，读书、看报对他来说是休息。2、休息的条件：要想得到真正的休息，应满足以下三个条件充足的睡眠：得到休息的最基本的先决条件是充足的睡眠。虽然每个人所需要的睡眠时间有区别，但是都必须满足最低限度的睡眠时数，否则容易出现疲劳、精神紧张等状况。心理上的放松：心理状态的好坏，直接影响到休息的质量。情绪紧张、激动容易造成失眠。可以通过与病人的沟通交流，了解病人的心理状态，针对性地开导病人，使病人心境平和。生理上的舒适：生理需要得不到满足，会影响休息的质量，使病人感到不舒适。因此应找到不适的来源，设法消除和减轻不适。如控制疼痛、保持环境安静等。三、协助病人休息的护理措施1、满足休息的三个基本条件：充足的睡眠、心理上的放松和生理上的舒适。2、严格依据病情安排病人的休息时间和休息方式。3、在疾病允许的情况下对病人的活动量及活动方式给予适当调整。第二节 睡 眠(sleep)在休息的各种形式中，睡眠是最为常见也是最为重要的一种。人的一生大概有三分之一的时间是在睡眠中度过。大家知道一个人得以健康地生存最根本的要素是哪两样东西吗？就是饮食和睡眠。饮食可提供人体所需要的物质上的营养素，睡眠则是提供精神上的营养素。什么叫睡眠呢？睡眠是一种周期发生的知觉的特殊状态，由不同时相组成，对周围环境可相对的不作出反应。睡眠有利于消除疲劳，恢复体力，促进生长发育，还有利于皮肤美容（在睡眠过程中皮肤毛细血管循环增多，其分泌和消除过程加强，加快了皮肤的再生）。虽然每个人所需要的睡眠时间有较大的区别，但都有最低限度的睡眠时数，满足了一定的睡眠时数，才能得到真正的休息。要解决病人的睡眠问题，我们就需要了解睡眠的生理。一、睡眠的生理（physiology of sleeping）（一）睡眠的原理（genesis mechanism of sleeping）关于睡眠发生的机制，目前尚无统一的定论，主要有以下几种学说。1被动发生学说：这种学说认为觉醒依赖于脑干网状结构上行激动系统的活动，活动减弱引发睡眠。也就是说觉醒的停止导致了睡眠的发生。因此睡眠是被动的。2主动发生学说：认为睡眠的中枢位于脑干尾端。它发出的冲动向上传导作用于大脑皮层，与控制脑干觉醒状态的脑干网状结构上行激动系统的作用相对抗，从而调节着睡眠与觉醒的相互转化。（书上提到的）3神经化学学说：认为睡眠的发生与中枢递质系统的活动有联系。如慢波睡眠与脑干内5-羟色胺递质有关，异相睡眠与5-羟色胺及去甲肾上腺素递质系统有关。4体液学说：这种学说认为睡眠是由脑脊液中的催眠物质所引起，这种物质的增多会抑制中枢而产生睡眠。（二）睡眠的分期科学家通过用脑电图（EEG）、眼电图（EOG）和肌电图（EMG）来描记人在睡眠时大脑皮层的电波活动、眼球运动以及肌肉的张力，发现睡眠是由两种不同的时相状态所构成：非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement sleep,NREM）和快速眼动睡眠（rapid eye movement sleep,REM），非快速眼动睡眠又可称为慢波睡眠，快速眼动睡眠又可称为快波睡眠或异相睡眠。二者以是否有眼球阵发性快速运动及不同的脑电波特征相区别。1非快速眼动睡眠（慢波睡眠）简称NREM，此期脑电图的特征与觉醒时相比较，脑电波慢而同步，呼吸和其他植物神经系统的功能活动均下降，表现为闭目、瞳孔缩小，肌肉放松，但还有一定的张力。根据睡眠不同的深度情况，此期又分为四期：第一期：思睡期，为清醒与睡眠之间的过渡期，只维持几分钟。是所有睡眠期中睡得最浅的一期，很容易被唤醒。EEG呈低电压节律，812次/s，节律不匀，生理活动减缓，全身肌肉开始放松。第二期：浅睡期，持续1020min。睡眠逐渐加深，但仍能听到声音，易唤醒。EEG为宽大的梭状波，1416次/s，呼吸、心率、血压、体温下降，肌肉进一步放松。思睡期与浅睡期对外界的环境都保持一定的反应，很容易因外界干扰而醒来，即使不醒来，也能保持一定的反应。（举学生上课打瞌睡的例子）第三期：熟睡期，此期肌肉完全放松，EEG呈现梭状波与波相交替，呼吸均匀，心率、血压、体温下降，身体很少移动，必须有巨响才能被唤醒。第四期：深睡期，此期身体完全松弛，无任何活动，极难被唤醒。EEG为慢而高的波，12次/s。基础代谢进一步下降，垂体前叶生长激素分泌增多，人体受损组织愈合加快，夜尿和梦游都发生于此期。所以，小孩子在长身体的时候要保证充足的睡眠。这四个阶段是循序进行的。但一个人的睡眠可以因为环境的变化而停留在某一个阶段。比如前面谈到的打瞌睡，只是停留在思睡或浅睡的阶段，有些老年人的睡眠也只是停留在浅睡或熟睡期。由清醒到深睡一般需80120min，接着进入到第二个时相即快相睡眠。2快速眼动睡眠（异相睡眠，快波睡眠）简称REM，从眼动图和脑电图上可以看出双眼球有每分钟5060次的快速摆动，脑电波由慢波转为去同步化快波。这时人体的各种感觉功能比在NREM时期更进一步减退，肌肉更加松弛，肌腱反射消失，说明睡眠程度进一步加深。但是这个时期血压较NREM升高，呼吸快而不规则，体温、心率也升高、加快。身体有些部分的肌肉如面肌，口角肌及四肢的一些肌肉群可出现轻微的抽动。这种肌肉抽动的现象在婴儿更为明显，表现为吸吮、微笑等。人的胃肠活动也增加，大脑的血流量明显增加，孕妇腹中胎儿胎动次数增多。所以胃溃疡穿孔、脑溢血、心梗和婴儿出生多在夜间，道理就在这里。这个阶段体内各种代谢功能都明显增加以保证脑组织蛋白的合成和消耗物质的补充，使神经系统正常发育。人们睡觉到这个时期，也正是人们做梦的时期。理论上认为，此期的梦境为人们提供了一个缓解精神压力的机会，因此最好不要在此期打断睡眠。（三）睡眠周期（sleep cycle）对大多数成人而言，睡眠是每24h循环一次的周期性程序。在每次68h的睡眠中，包含有46个60120min,平均90min一次的睡眠周期。每个周期由不同的睡眠时相构成。这些睡眠时相按一定的顺序重复出现。 清醒状态NREM第一期 NREM第二期 NREM第三期 NREM第四期 REM期 NREM第二期 NREM第三期 各时相所占比例二、睡眠的需要1睡眠周期与昼夜性节律（1）昼夜性节律（circadian rhythm）：是指人体依据内在的生物性规律，在24h内规律地运行它的活动。反映出人体生理与心理两方面的起伏变化，例如激素分泌的速率、体温和尿液的形成、代谢的变化都呈现出昼夜性节律。（2）睡眠与昼夜性节律的关系如果要维持最佳的功能状态，应将休息与活动时间的安排与昼夜性节律同步。以体温变化的昼夜性节律为例，睡眠最好在节律的低期，而清醒与活动则应在节律的高期。如果试图在已经习惯的清醒或活动的时间内睡眠，或在习惯的睡眠时间内活动就会造成“昼夜性节律去同步化”或称为“节律移位（phase shift）”（举例：洲际飞行后人们会发生时差反应）。节律移位的睡眠是品质不良的睡眠，容易被惊醒。醒后人会感到焦虑、不安，工作时精确性降低。要获得“节律再同步化”一般至少需要3d,常见的为512d左右。2睡眠与年龄的关系随着年龄的增加，总的睡眠时间减少，其中首先是慢波睡眠第时相睡眠时间的减少；睡眠过程中醒来的次数增多；慢波睡眠第、时相所占的睡眠时间增加。三、睡眠的评估（一）影响睡眠的因素1年龄：睡眠随着人不同的生长发育阶段而发生着质和量的变化。通常个体睡眠需要量与年龄成反比。婴儿睡眠多于儿童，儿童多于青年，青年多于老年。2环境因素：环境改变、声音嘈杂、灯光太亮等3内分泌：妇女在月经期普遍感到疲劳，绝经期妇女常有睡眠不好。4疾病影响：许多疾病及其症状都会影响睡眠。如患有精神分裂症的病人常常处于过度的觉醒状态。如疼痛、饥饿、呼吸不畅等。5药物：长期服用安眠药，停药后往往会导致病人对药物的依赖或使睡眠障碍更加严重。6心理因素：正常人由于工作、学习的压力而造成的紧张和焦虑会干扰原有的睡眠状况。病人由于对疾病的诊断、治疗感到焦虑、不安和恐惧而产生心理压力等。7个人睡眠习惯：睡觉前例行的活动被阻碍也可能影响睡眠。8食物因素：肉类、乳制品、豆类中含L-色氨酸（天然的催眠剂），促进睡眠。咖啡（含咖啡因）、浓茶，干扰睡眠。9体育锻炼：适度的体育锻炼，有助于肌肉放松和增加睡眠。（二）睡眠失调（problem sleepiness）1原发性失眠（primary insomnia）：主要表现为入睡困难、睡眠不稳（易醒、多梦、睡不深）、早醒。用EEG记录发现上半夜占优势的NREM第3、4时相在失眠中减少了。说明失眠不仅是睡眠时数减少，而且在质上也有了变化。2.药物依赖性失眠症（drug dependent insomnia）:因原发性失眠症滥用药物而导致的结果。EEG表明在睡眠中异相睡眠和慢波睡眠的第、时相均明显减少。3发作性睡眠（narcolepsy）：严重的睡眠过多。表现为日间过度想睡，且有不能控制的、短暂的突发性睡眠。病因未明。一般认为与感染、外伤、遗传及应激因素相关。是觉醒与睡眠调节障碍。伴随着发作性睡病，70%的人有猝倒，25%的人有生动的、充满色彩的幻觉和幻听。4睡眠过度（hypersomnia）：是指睡眠时间过多或长期处于想睡的状态。EEG显示患者睡眠周期正常，唯一明显的异常是睡眠总时数过多。引起睡眠过多的确切原因还不清楚，通常认为与进食失调和病态的肥胖有关，多发生于4050岁的男性。表现为贪食、肥胖、白天无力、嗜睡等。5睡眠性呼吸暂停（sleep apneas）：是一种在睡眠期间发生的自我抑制、没有呼吸的现象。可分为中枢性呼吸暂停和阻塞性呼吸暂停。中枢性呼吸暂停（central apnea）：反映出中枢神经系统功能不良。在REM睡眠时脑干神经元过度极化影响了呼吸中枢，使横膈停止运动，出现了呼吸暂停。表现为鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停。阻塞性呼吸暂停（obstructive apneic events）：表现为鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸依然存在。常出现在严重、频繁、用力的打鼾或喘息之后。由于在睡眠时，维持上呼吸道通常的肌肉变得松弛，张力降低，此时，上呼吸道和胸腔内的负压增加以确保气流持续进出呼吸道。同时空气交换阻力增加，上呼吸道萎陷，造成阻塞性呼吸暂停。患者常有咽解剖和舌、下颌结构的异常。如悬雍垂粗长，软腭松弛，舌根肥大后置造成上呼吸道狭窄。两种类型的睡眠性呼吸暂停都可引起动脉血氧饱和度降低、低氧血症、高血压和肺动脉高压。6其他梦游症：已被列入精神病范畴。常出现在NREM睡眠的三、四期。与遗传、性格和神经失调有关。发生梦游时，患者可下床活动，然后继续上床入睡，醒后对梦游过程不能回忆。（举一个例子）遗尿：即通常所说的尿床。常见于儿童，特别是男孩和第一胎儿童。多发生在NREM第四期。原因可能为大脑未发育完全。（三）住院病人的睡眠特点1昼夜性节律去同步化（desynchronization） 如果试图在已经习惯的清醒或活动的时间内睡眠，或在习惯的睡眠时间内活动就会造成“昼夜性节律去同步化”或称为“节律移位（phase shift）”（举例：洲际飞行后人们会发生时差反应）。节律移位的睡眠是品质不良的睡眠，容易被惊醒。醒后人会感到焦虑、不安，工作时精确性降低。要获得“节律再同步化”一般至少需要3d,常见的为512d左右。2睡眠减少（sleep deprivation） 也称为睡眠剥夺。住院病人的睡眠多数是较短、较频繁的，睡眠的总时数往往比在家所习惯的睡眠时数少。3睡眠中断（sleep fragmentation） 由于治疗项目繁多、琐碎，病人的睡眠很容易被中断，保证不了睡眠的连续性，无法完成一个完整的睡眠周期，所以导致慢波睡眠第1、2时相占了睡眠的大部分时间，而丧失了慢波睡眠的3、4及异相睡眠。值得注意的是，由于睡眠中转换次数的增加，会造成交感神经和副交感神经的刺激快速的改变，特别是进出异相睡眠时，很可能会发生致命的心律不齐，从异相睡眠阶段突然醒来会造成心室纤颤，同时也会影响正常的呼吸功能。4诱发补偿现象（vulnerability to rebounds） 当病人的睡眠经常被打断时，会出现慢波睡眠的3、4及异相睡眠的丧失。丧失的睡眠要在下一个睡眠周期中得到补偿。当慢波睡眠的4及异相睡眠同时丧失，则优先补偿第4时相的睡眠，同时分泌大量生长激素，以补充因觉醒时间增加所造成的大量能量的消耗。但异相睡眠不足的现象则更加严重。这样会导致病人出现知觉及人格方面的紊乱。（四）睡眠资料的收集对于每个病人，护士应了解其睡眠的基本资料，并对其睡眠状况加以评估。这些资料包括：1每晚习惯睡多少小时。2通常什么时间就寝。3一天中通常小睡几次，都在什么时间。4睡眠前的习惯，如：吃点心；洗漱活动；阅读；放松活动的形式；是否使用安眠药；睡眠时有无陪伴；床的种类；床上用品（枕头、被褥等）情况；是否需要留灯；声响情况。5入睡需要多长时间。6睡着后是否容易被惊醒，是否会打鼾。7夜间醒来的次数和原因。8睡眠过程中有无异常情况：如失眠、梦游、说梦话等。9晨起后是否会觉得睡眠很好。四、促进睡眠的护理措施（一）正确评估患者休息与睡眠情况，制定合理的护理计划收集患者平时休息与睡眠型态及习惯的资料，如睡眠的时间、时数、睡前习惯、睡后感觉、既往睡眠状况、用药情况等。判断患者是否存在休息与障碍并找出原因。（二）创造良好的物理环境提供清洁、通风、安静、温度（2224）、湿度适宜、光线幽暗的睡眠环境。（三）满足病人的睡眠习惯，做好就寝前的准备工作。（四）合理安排护理措施尽量安排在白天，如特殊情况，应将活动安排尽量间隔90min。尽量减少对病人的频繁打扰。在执行护理措施时，做到四轻：走路轻、说话轻、操作轻、关门轻。（五）加强心理护理针对影响患者休息与睡眠的心理因素，通过有效沟通，正确引导患者，消除患者恐惧、焦虑的情绪。（六）健康教育指导患者进行合理休息与睡眠。鼓励患者白天适当活动，限制白天卧床时间，晚上不要吃得过饱等等。（七）合理使用药物1注意观察病人有无服用引起睡眠障碍的药物。2对于失眠的病人，必要时应用安眠药。如地西泮、水合氯醛。注意药物的副作用。理想安眠药所具有的特性（迅速导眠，对睡眠结构没有影响，无残余效应，不影响记忆功能，无呼吸抑制作用，不与酒精或其他药物相互作用，无依赖现象，无戒断效应）。（八）解除身体不适疼痛的患者，采取止痛的措施，如转移注意力、热敷、止痛药等。肌肉紧张，按摩、睡前温水沐浴等。（九）睡眠失调患者的护理对失眠患者，限制白天睡眠时间；对睡眠过多患者，控制饮食，减轻体重；对发作性睡病患者，选用抑制REM期睡眠的药物。对梦游症患者注意防护；对遗尿的患者，限制晚间饮水，督促睡前排尿。第三节 活动（activity）一、活动的重要性凡是具有生命的生物体均需活动并都具有与生俱来的活动能力。人类活动是形式多样的。通过饮水、进食、排泄等活动满足基本的生理需要；通过学习和工作满足自我实现的需要；通过身体活动来维持呼吸、循环、消化及骨骼肌肉的正常功能；通过思维活动维持个体意识和智力发展，防止大脑退化。人患病后，活动较正常人来说明显减少，影响机体各系统的功能及病人的心理状况。二、活动受限（immobilization）的原因及对机体的影响（一）活动受限的原因1疼痛：剧痛使患者不敢活动。2神经系统受损：如偏瘫患者，运动神经无法支配相应肌肉活动。3损伤：肌肉、骨骼、关节的器质性损伤，如骨折。4残障：肢体畸形、失明。5营养状况改变：营养不良而造成全身无力。6精神心理因素情绪：个人承受的情绪压力超过适应范围，会发生情绪性活动能力下降。心理障碍：如癔病性瘫痪7某些医护措施的执行：治疗需要对患者活动进行限制。例如：心梗病人要绝对卧床休息，骨折患者打石膏后。（二）活动受限的影响1对皮肤的影响：长期卧床导致皮肤抵抗力下降，形成压疮。2对肌肉骨骼系统的影响1）肌肉无力或萎缩（muscle atrophy）：若肌肉完全失去活动，每天将失去3%的强度，而且48h后即开始发生肌肉萎缩现象。2）关节僵硬或挛缩：肢体长期固定处于某种姿势，会引起关节僵硬和挛缩，关节活动度变小。3）手足废用（bimb disuse）：长期卧床保持一种体位、肢体没有维持在功能位置上，床上重物压迫，导致垂足（foot drop）、垂腕(wrist drop)和髋关节外旋（external rotation of the hip）等手足废用。4）背痛：可能与脊柱缺乏活动、肢体位置不适宜、床垫太软无法提供良好的背部支持有关。5）骨质疏松（osteoporosis）：成骨细胞的作用停滞，破骨细胞作用进行，骨质破坏，钙、磷不断丢失，导致骨质疏松，出现骨骼疼痛，易受伤。同时可能出现肾结石、病理性骨折、骨骼变形、关节僵硬。3对心血管系统的影响1）体位性低血压（orthostatic hypotension）：长期卧床的患者血液易滞留在四肢部位，使得循环血量减少。当突然站立时，头部供血不足，出现低血压的症状。患者感觉虚弱、眩晕，晕倒等脑缺血现象。2）静脉血栓形成：血流缓慢、静脉壁损伤和血液凝固性增高是引起静脉血栓形成的三个主要因素。多发生于下肢。肢体会出现疼痛、肢端冰冷苍白，皮肤出现溃疡、水肿等缺血表现，严重造成坏疽。更危险的是脱落的血凝块随血液回流到肺部，阻塞肺动脉及分支，造成肺栓塞。4对呼吸系统的影响1）活动受限妨碍有效的通气：卧床限制肺部扩张，使通过肺的空气减少。2）活动受限影响呼吸道分泌物的排除：患者呼吸道上皮纤毛运动减弱，分泌物粘稠不易咳出。引起坠积性肺炎。5对消化系统的影响1）负氮平衡：人体新陈代谢速率下降，分解代谢率大于合成代谢率，体内蛋白质消耗。2）厌食并导致营养不良：胃肠活动减少，食欲下降。3）引起便秘。水分、纤维素摄入减少，胃肠蠕动减慢，不习惯床上排便。6对泌尿系统的影响1）排尿障碍：不习惯床上排尿2）尿潴留或尿失禁：不习惯、膀胱收缩无力（尿潴留）；膀胱括约肌张力减低，骨盆底部肌肉韧带松弛（尿失禁）。3）泌尿道结石：骨脱钙，钙、磷排出增加，滞留于尿道，形成结晶。4）泌尿道感染：尿潴留，尿液冲洗泌尿道作用减少，细菌聚集，引起上行感染。7对社会心理方面的影响1）恐惧、焦虑、愤怒、忧郁和挫折感2）信息交流障碍：与外界联系减少，无信息源3）身体心像和自尊的改变：身体心像（body image）是个体对自己身体的感觉和态度。残障病人尤为突出。4）就业问题三、病人活动的评估（一）病人的一般资料年龄：性别：由于生长发育及体力的差异，运动方式大多男女有别，通常女性所做运动不如男性激烈。生理因素：身体状况良好，活动的兴趣高；心理因素：个性外向的人善于社交和喜欢户外活动；情绪良好时，乐于进行运动；如心情压抑、焦虑，则对活动缺乏热情甚至产生恐惧心理，因而影响活动。环境、社会因素：如温度过高或过低，经常受干扰时，易使人产生疲劳，不愿活动；狭小有限的空间则影响个体活动的范围。（二）心肺功能状态:是否能进行适当的活动。（三）骨骼肌肉的状态通过机体收缩特定肌肉群的能力来评估判断肌力。肌力程度一般分为6级：0级：完全瘫痪、肌力完全丧失1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级：肢体可移动位置但不能抬起3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力4级：能作对抗阻力的运动，但肌肉减弱5级：肌力正常（四）关节功能状况通过主动和被动运动，观察关节的活动范围有无受限，是否有关节僵硬、变形，活动时关节有无声响或疼痛不适。（五）机体活动能力通过观察其行走、穿衣、梳头、洗漱等，对其完成情况进行综合评价。一般机体的活动功能可分为5度：0度：完全能独立，可自由活动1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅等）2度：需要他人的帮助、监护和教育3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械4度：完全不能独立，不能参加活动（六）病人目前的患病情况考虑疾病的性质和严重程度。患者目前的患病状况对评估其活动能力具有重要意义。疾病的性质和严重程度可限制机体的活动，评估疾病的程度有助于合理安排患者的活动量。另外，在评估活动情况时，还应考虑患者的治疗需要。如心肌梗塞的患者，需要绝对卧床休息；骨折患者需要患肢制动，护理人员在制订活动计划时应考虑其治疗护理的需要，恰当地制定护理措施。（七）社会心理状况评估病人目前的心理状态、对于活动的态度和兴趣。附：常见护理问题1.躯体移动障碍 与神经系统疾病、骨骼肌肉病变、关节强直、疼痛、石膏或夹板固定等有关。2.活动无耐力 与引起供氧不足的疾病、慢性消耗性疾病、严重营养不良、过度肥胖、长期卧床等有关。3.有活动无耐力的危险 与健康状况不佳，有引起氧气供需失衡的疾病或消耗性疾病的可能、逐渐衰老、既往有耐力不足的经历等危险因素的存在有关。4.有废用综合征的危险 与瘫痪、意识障碍等活动受限的因素存在有关.四、对病人活动的指导（一）选择合适的卧位：不同的疾病有不同卧位要求。若病人无限制体位，可采取病人认为最舒适的卧位。（二）保持脊柱的正常生理弯曲和各关节的功能位置：卧床病人应注意在颈部和腰部以软枕支托，病情许可，经常变换体位，练习脊柱活动，以保持肌肉和关节的功能。各关节尽量保持于功能位，防止关节畸形和功能丧失。（三）防止皮肤压疮形成：压疮是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。应定时为病人更换卧位，并活动和按摩受压处皮肤。（四）维持关节的活动性关节活动范围（rang of motion）是指关节运动时所通过的运动弧。关节活动范围练习（range-of-motion exercise, ROM exercise）：是指根据每一特定关节可活动的范围来对此关节进行屈曲和伸展的运动，是维持关节可动性、防止关节挛缩和拈连形成、恢复和改善关节功能的有效的锻炼方法。ROM联系可分为主动性ROM练习和被动性ROM练习。躯体可移动的病人可采用主动性ROM练习，卧床病人则需要护理人员协助完成，为被动性ROM练习。每天应作2-3次ROM练习。被动性ROM练习的操作步骤：1目的：1）维持关节的活动性；2）预防关节僵硬、粘连和挛缩；3）促进血液循环，有利关节营养供给；4）修复关节丧失的功能；5）维持肌张力。2评估：1）关节的情况：有无炎症，活动时有无疼痛及不适。2）病人的全身情况：有无心脏疾病等。3计划1）解释关节运动的目的及方法，与病人讨论如何协助完成。2）帮助病人穿上宽松的衣服，以便活动。3）床单位准备：调至合适的高度，固定床尾轮子，盖被折向床尾。4实施从颈、肩、肘、腕、髋、膝、踝、指、趾关节依次作外展、内收、伸展、屈曲、内旋、外旋等。每个关节每次可有节律地作5-10次完整的ROM练习。但要注意急性关节炎、骨折、脱臼、肌腱断裂的病人不能做，有心血管疾病的慎重，中枢神经系统受损需在理疗师的指导下进行。（附图）各关节的活动形式和范围，见表13-2。表13-2各关节的活动形式和范围活动部位屈曲伸展过伸外展内收内旋外旋脊柱颈段前屈35腰段前屈45后伸35后伸20左右侧屈30左右侧屈30旋转90旋转120肩部前屈135后伸4590904513545肘关节15005-10前臂旋前80旋后100腕关节掌屈80背伸70桡侧偏屈30尺侧偏屈50指掌指关节90，近侧指间关节120，远侧指间关节60-804545拇指504570髋15001545304060膝135010踝关节背屈25跖屈45注：屈曲(flection)：关节弯曲或头向前弯；伸展(extension)：关节伸直或头向后仰；伸展过度(hyperextendsion)：超过一般的范围；外展(abduction)：远离身体中心；内收(adductiom)：移向身体中心；内旋(internal rotation)：旋向中心；外旋(external rotation)：自中心向外旋转。5评价1）评价病人对活动的反映及耐受性。2）评价有无关节僵硬、疼痛、痉挛及其他不良反应。3）确定下一步ROM练习的计划。（五）肌肉的等长练习和等张练习1等长练习（isometric exercise）：可增加肌肉的张力而不改变肌肉的长度，不伴有明显的关节运动，又称为静力练习。例如膝关节完全伸直定位后，做股四头肌的收缩松弛运动。等长运动常用于受损后的患者加强其肌肉力量的锻炼。用“tens”法则进行练习，即收缩10s，休息10s，每组收缩10次，重复10组。一般认为每次等长收缩6s以上效果较好，收缩的次数越多越容易提高效果。等长运动的优点是不引起明显的关节运动，可在肢体被固定早期，在关节内损伤、积液、某些炎症存在的情况下应用，以预防肌肉萎缩。2等张练习（isotonic exercise）：肌肉收缩时肌纤维缩短，即肌肉长度改变因而肢体活动。因伴有大幅度关节运动，等张运动又称动力运动。此运动可增加肌肉力量，并促进关节功能。常用于增强肌肉强度和肌肉耐力的练习。如肢体的屈曲和伸展运动。进行肌肉锻炼时应注意以下几点：（1）掌握运动量及频度，使每次运动达到肌肉适度疲劳，每次运动后有适当间歇让肌肉充分复原。（2）运动效果与运动者的主观努力密切相关，须使患者充分理解、合作并使其掌握运动要领。（3）运动不应引起明显疼痛，疼痛常为损伤信号，且反射性地引起前角细胞损伤，妨碍肌肉收缩，无法取得运动效果。（4）运动前后应作准备及放松运动。（5）注意肌肉等长收缩引起的升压反应及心血管负荷的增加。有轻度高血压、冠心病或其他心血管病变时慎用肌肉运动，有严重心脏疾病者忌作肌肉运动。（六）协助患者进行室外活动 室外活动有助于开阔患者心胸，改善患者情绪。护理人员应协助活动不便的患者借助拐杖、轮椅等进行适当的室外活动。注意选择、控制时间，防受凉。第四节 压疮的预防与护理（P216）（一）压疮的定义压疮（pressure sore），也叫褥疮（bed sore, decubitus ulcer）。压疮是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。现在更趋向于叫压力性溃疡（pressure ulcer）。（二）压疮发生的原因1局部组织受压过久：局部长期受压，经久不改变体位，导致血液循环障碍而发生组织营养不良。见于不正确的半坐卧位或坐位、瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、水肿及手术后不能自己移动体位者。还有使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当。2局部潮湿或排泄物刺激：皮肤经常受潮湿及磨擦等物理因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、分泌物、呕吐物、衣服不平整、床单皱折有碎屑、翻身时拖拉、使用脱漆便器等，可导致皮肤角质层受损。抵抗力降低。3全身营养不良或水肿：患者皮肤薄，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。4年龄：老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易受损。（三）造成褥疮的力学机制1垂直性压力（pressure）：垂直方向的压力作用于皮肤是导致褥疮的最重要因素。许多研究提示外界局部压力超过终末毛细血管动脉压的两倍，即9.3kPa(70mmHg)时，持续12h，组织会缺血缺氧，受压超过2h，组织有不可逆的损害。2摩擦力（friction）：作用于皮肤，直接损伤皮肤的角质层。当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时都可受床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。3剪切力（shearing force）：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。如病人平卧抬高时身体下滑，皮肤与床铺之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。（四）褥疮的好发部位多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。易发部位与病人卧位有关。仰卧时，枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆重突处、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝，足跟部等处好发。俯卧时还可发生于耳廓、肩峰、肋缘突出部、髂前上棘、膝部、足尖等处。（五）褥疮危险性评估主要考虑下列几项因素：患者的活动能力、营养状况、循环状况以及排泄控制等。易发生褥疮的高危人群包括：1老年人：自发性的身体活动减少2瘦弱者：骨隆突处皮下脂肪层薄3肥胖者：垂直性压力大4瘫痪者：部分肢体自发性活动减少5意识不清者：如昏迷、痴呆患者，自发性活动完全丧失6营养不良、贫血及糖尿病患者：组织缺氧7水肿患者：皮肤抵抗力差8发热患者：出汗、能量大量消耗9疼痛者：不敢活动10小便失禁患者：皮肤潮湿、抵抗力差11因医疗护理措施限制不能活动者，如手术、石膏固定病人12服用镇静剂者：自发性身体活动减少（六）褥疮的预防控制褥疮发生的关键是预防，措施落实即可避免褥疮的发生，减少病人的痛苦，提高疗效。因此要求做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。1避免局部组织长期受压（1）鼓励和协助患者经常更换体位 使骨骼突出部位交替地减轻压迫。每2小时翻身一次，最长时间不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。翻身时尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处。病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海棉垫，酌情在骨隆突处和易受压部位垫橡胶气圈、棉圈、水袋，使受压部位悬空，必要时可用护架抬高被毯，以避免局部受压。使用气圈时，应充气1223满度，套上布套，布套应平整无折，气门向下放于两腿之间，以免压迫局部组织。水肿和肥胖者不宜使用气圈。因局部压力重，用气圈反而影响血液循环，妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。可选其它支持物。有条件时，可使用喷气式气垫，其结构分气垫与气泵两部分，中间由导管相连。气垫经气泵充气后，支撑病人身体，可分散体重，减轻对局部表面的压迫，防止血循环障碍。使用时打开电源15分钟后，气垫膨胀，气垫表面有许多小孔，能自动喷出微风，使病人身体周围的床铺温度下降，保持皮肤干燥。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖，起到防止和治疗褥疮的作用。另外，也可使用交替充气式床垫、水褥、翻身床等。（3）使用石膏、夹板或其他矫正器械者，衬垫应松紧适度（松则易移动，起不到固定作用。紧则影响血液循环）。尤其要注意骨骼突起部位垫，应仔细观察局部和肢端皮肤的变化情况，重视病人的主诉，经予及时调整。（4）患者取半卧位时，床头抬高不超过45。2避免局部受刺激（1）保持床铺清洁、平整、无皱折，干燥、无碎屑。（2）有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净，衣服、被单随湿随换；伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让病人直接卧于橡皮单上。（3）使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。3促进局部血液循环（1）经常进行温水擦浴，促进血液循环，改善局部营养状况。（2）按摩：全背按摩和局部按摩，定时用50酒精或红花油按摩全背或受压处，达到通经活络，增强皮肤抵抗力的作用。4改善营养状况长期卧床或病重者，应注意全身营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。5增加患者的