急性心肌梗死最新课件

急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction AMI 冠心病的有关概念 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronaryatheroscleroticheartdisease 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞 或 和 因冠状动脉功能性改变 痉挛 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 发病率 90年代我国城市男性本病死亡率为49 2 10万 女性为32 2 10万 分型 1979年世界卫生组织曾将之分为5型 1 隐匿型冠心病 无症状型冠心病 2 心绞痛3 心肌梗死4 缺血性心肌病5 猝死 近年临床医学家趋于将本病分为 1 急性冠脉综合征 ACS 2 慢性冠脉病 CAD或称慢性心肌缺血综合征CIS 两大类 急性冠脉综合症 1 不稳定型心绞痛 UA 2 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI 3 ST段抬高性心肌梗死 STEMI 4 冠心病猝死 慢性冠脉病 1 稳定型心绞痛2 冠脉正常的心绞痛 如X综合征 3 无症状性心肌缺血4 缺血性心力衰竭 缺血性心肌病 急性心肌梗死 Acutemyocardiainfarction AMI 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 新定义 缺血引起任何大小的心肌坏死 均为心肌梗死 病因和发病机制 一 基本病因 冠状动脉粥样硬化 个别为冠状动脉痉挛 炎症 先天性畸形 栓塞 严重狭窄 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 破裂的斑块 二诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血 外科手术 严重心律失常等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 冠状动脉病变AS 闭塞性血栓 96 病理 病理演变 心肌病变 20 30min 心肌开始坏死1 2h 心肌凝固性坏死1 2w 开始吸收 纤维化6 8w 瘢痕愈合 OMI或愈合性心梗 分类 旧分类 Q波性和非Q波性新分类 STEMI和NSTEMI 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 SV CO Bp 心律失常 心室重塑 remodeling 心壁变薄 体积增大 形状改变 对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响 泵衰竭 Killip分级 休克 急性肺水肿 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 全肺干湿性罗音 级有心源性休克 病理生理 先兆乏力 胸部不适 心悸 气促 烦躁 心绞痛以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出症状1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效 伴恐惧 濒死感 疼痛放射至颈部 肩背部 上腹部2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞 室颤5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿Killip分级 临床表现 体征心脏体征 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 各种心律失常第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 心包摩擦音 收缩期杂音或伴喀喇音 室间隔穿孔 胸骨左缘3 4肋间闻粗糙收缩期杂音伴震颤 血压 一般都降低 且可能不再恢复其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 心电图表现 ST段抬高 面向心肌坏死区周围损伤区周围导联上出现的ST段抬高传统标准V1 V3ST段抬高 0 2mv或0 3mv其他导联 aVR除外 ST段抬高 0 1mvST段抬高的新标准V1 V3ST段抬高 0 2mv其他导联 aVR除外 ST段抬高 0 1mv需要在相邻的两个导联出现 心电图表现 ST段抬高 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 心电图表现 病理性Q波传统标准时限 40ms振幅 同导联的1 4R波病理性Q波新标准时限 30ms振幅 1mm 病理性Q波 T波倒置 心电图动态性改变 1 数小时内 高达不对称T波 超急期改变2 数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 与直立T波相连 单相曲线 2天内出现病理性Q波 R波减低 急性期改变3数日 2周左右 ST回到基线 T波平坦或倒置 亚急性期改变4 数周 数月后 T波V形倒置 慢性期改变 AMI心电图演变小结 四个期 超急性期MI 急性MI 亚急性MI 陈旧性MI 定位诊断 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 下壁 aVF侧壁 aVLV6前壁 V2 4前间壁 V1 3广泛前壁 V1 5正后壁 V7 9右室 V4R V5R 一般化验检查白细胞 血沉 CRP 血清心肌坏死标记物MYO肌红蛋白 CK MB肌酸激酶同功酶 TnI TnT肌钙蛋白I T 血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶 AST GOT天门冬酸氨基转移酶 LDH乳酸脱氢酶 实验室检查 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 超声心动图了解室壁活动 节段性运动异常 左室功能 诊断室壁瘤 乳头肌功能不全 心包积液 室间隔穿孔放射性核素心肌显象 血池扫描 其他检查 超声心动图 放射性核素 诊断思路 典型临床表现 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 心肌梗死诊断 典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 坏死性标记物的动态变化 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波2 ST T动态改变3 典型胸痛症状4 心脏冠脉介入治疗后 不典型症状患者的诊断 对老年患者 突然发生严重心律失常 休克 心力衰竭而原因未明 或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者 都应考虑本病的可能 并短期内进行心电图 血清心肌酶测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断 对非ST段抬高性MI 血清肌钙蛋白测定的诊断价值更大 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症 心肌梗死鉴别诊断 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1 部位胸骨上 中段后可稍低或上腹部2 性质压榨样或窒息性更剧烈3 诱因劳力 情绪激动不常有4 时限短 15分内长 数小时或1 2天5 频率频繁发作不频繁6 硝酸甘油疗效显著无效气喘或肺水肿极少可有血压升高或无改变可降低或休克心包摩擦音无可有坏死物吸收的表现发热无常有白细胞增加 嗜酸性粒细胞减少无常有血沉快无常有血心肌坏死标记物升高无有心电图无变化或暂时性ST T改变特征性和动态变化 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞附壁血栓下肢静脉血栓脱落 脑肾脾肺栓塞心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭 栓塞和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 心肌梗死并发症 尽快恢复心肌的血液灌注挽救濒死的心肌 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围保护和维持心脏功能及时处理严重心律失常 泵衰竭 和各种并发症防止猝死 心肌梗死治疗原则 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 静脉通道解除疼痛 度冷丁 吗啡 硝酸制剂 受体拮抗剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛抗血小板抗凝治疗再灌注心肌治疗 经皮冠状动脉介入治疗 溶栓治疗 紧急冠状动脉旁路搭桥术 是一种积极的治疗措施 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂调制治疗抗心律失常和传导障碍治疗抗休克治疗抗心力衰竭治疗其他治疗 钙通道阻滞剂 极化液治疗右心室梗死治疗恢复其处理 心肌梗死治疗 解除疼痛 吗啡 哌替啶 吗啡2 4mgiv或哌替啶50 100mgim 必要时5 10分钟后重复 减轻交感神经过度兴奋和濒死感 副作用 低血压 呼吸功能抑制硝酸酯类 硝酸酯类药物扩张冠状动脉 增加冠脉血流 减轻心肌缺血 减轻心脏前后负荷 保护心功能 抑制左室扩大和重构 常用药物 硝酸甘油0 3mg或硝酸异山梨酯5 10mg舌下含用 异舒吉 爱倍等 硝酸甘油ivgtt10 20 g min 48小时 同时用口服制剂 对AMI伴再发性心肌缺血 充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜副作用 头胀 头痛 反射性心动过速和低血压 右室心梗时易发生 禁忌证 下壁MI 右室梗死或低血压 收缩压 90mmHg 不宜使用 受体阻滞剂使HR SBP和心肌耗氧量 缩小梗塞面积 减少复发性心肌缺血 再梗死 减少室性心律失常 降低急性期病死率 无禁忌症 应在24小时内使用 可口服或IV 根据具体情况而定 剂量需个体化 小剂量开始 逐渐增加 使心率55 60次 分常用药物 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔等 副作用 窦缓 AVB 使心衰加重 禁忌症 心力衰竭 中重度左心衰竭 KillipIII级 低心输出状态 收缩压0 24s 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 末梢循环灌注不良 相对禁忌证为 哮喘病史 周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病 抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗阿司匹林 ASA 所有患者都应使用 急性期150 300mg 3天 再改75 100mgQd终身服用 氯吡格雷 新型ADP受体拮抗剂 07年美国STEMI新指南推荐STEMI患者无论是否接受溶栓治疗 在阿司匹林的基础上推荐口服氯吡格雷75mg d 至少持续14d 对于年龄 75岁的患者 建议口服负荷量的氯吡格雷300mg 年龄 75岁的患者尚无口服负荷量的循征医学证据 STEMI患者无论是否溶栓治疗 均可长期维持口服氯吡格雷75mg d 普拉格蕾 替格瑞洛血小板糖蛋白GP b a受体拮抗剂 替罗非班 依替巴肽 拉米非班 抗血小板治疗 抗凝治疗抗凝 肝素 LWMH 可预防静脉血栓形成和脑栓塞 有助于IRCA再通或保持通畅 应常规使用 肝素作为AMI溶栓治疗的辅助治疗 随溶栓制剂不同用法亦有不同常用药物 普通肝素 低分子肝素 磺达肝葵钠 比伐卢定低分子肝素 5000单位皮下注射Q12h 连用5 7天 肝素 溶栓者70IU Kgiv 然后15IU Kg h维持 测APTTQ4h 使APTT为对照组的1 5 2 0倍 48 72小时后改为7500IUihQ12h 注射2 3天 心肌梗死的再灌注治疗 介入治疗 发病时间在12小时以内 伴心源性休克者可延长到18 36小时Door to ballon在90min直接PCI 补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI 溶栓治疗 起病时间 12小时 最佳时间 6小时 溶栓时间越早 冠脉再通率越高 1 适应证 两个或两个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢导联 0 1mV 或病史提示AMI伴左束支传导阻滞 起病时间 12小时 患者年龄 75岁 ST段显著抬高的MI患者年龄 75岁 经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高性MI 发病时间已达12 24小时 但如仍有进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者也可考虑 2 禁忌证 绝对禁忌证 既往发生过出血性脑卒中 半年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 中枢神经系统受损 颅内肿瘤或畸形 近期 2 4周 有活动性内脏出血 未排除主动脉夹层 人院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10分钟 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术 3 常用药物及用法 1 尿激酶 静脉给药 150 200万U 30min 1h滴注完 2 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 静脉给药 先推注15mg 继而50mg30分钟内滴完 再35mg60分钟滴完 4 冠状动脉再通指标 2h内抬高的ST段迅速回降 50 或恢复至等电位 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内出现再灌注心律失常 室性心律失常或传导阻滞等 血清心肌酶CK MB峰值提前至发病后14h以内 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 限于冠状动脉内溶栓治疗者 紧急冠状动脉旁路搭桥术 紧急主动脉 冠状动脉旁路移植术介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者 宜争取6 8小时内施行主动脉 冠状动脉旁路移植术 再灌注损伤 急性缺血心肌再灌注时 可出现再灌注损伤 常表现为再灌注性心律失常 各种快速 缓慢性心律失常均可出现 应作好相应的抢救准备 但出现严重心律失常的情况少见 最常见的为一过性非阵发性室性心动过速 对此不必行特殊处理 减轻AMI后的心室扩张和重构 减少心衰发生 AMI早期使用ACEI能降低死亡率 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大 AMI无禁忌证者 血压稳定后即可开始使用 24小时内开始应用 小剂量开始 48小时内逐渐增加到目标剂量 常用药物 卡托普利 依那普利 雷米普利等 副作用 低血压 咳嗽和肾功能损害 禁忌证 AMI急性期动脉收缩压265 mol L 有双侧肾动脉狭窄病史者 对ACEI制剂过敏者 妊娠 哺乳妇女等 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受体1 AT1 阻滞剂在受体水平阻断AngII的作用 能完全阻断RAA系统 能减少AMI的左室重塑常用药物 氯沙坦 缬沙坦 伊贝沙坦 替米沙坦和坎地沙坦等无咳嗽副作用临床上可作为ACEI的替代品 用于不能耐受ACEI患者的治疗 血管紧张素受体拮抗剂 ARBS 调制治疗 抗炎 稳定斑块 降低病死率和再梗发生率24小时内开始应用不管原来血脂水平LDL C目标值 70mg dl辛伐他汀 阿托伐他汀等 心律失常 必须及时消除 以免引起猝死室性早搏或室性心动过速 VT 立即用利多卡因50 100mgiv 每5 10分钟重复1次 至期前收缩消失或总量已达300mg 继以1 3mg min静脉滴注维持 100mg加入5 葡萄糖液100ml 滴注1 3ml min 如室性心律失常反复可用胺碘酮治疗 室颤 Vf 非同步直流电除颤 持续多形性室速 同步电复律 缓慢性心律失常 Atropine 起搏房室传导阻滞发展到第二度或第三度 伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗 待传导阻滞消失后撤除 室上性快速心律失常选用维拉帕米 地尔硫卓 美托洛尔 洋地黄制剂或胺碘酮等药物治疗不能控制时 可考虑用同步直流电复律治疗 抗心律失常治疗 抗休克治疗 补充血容量 估计有血容量不足 或中心静脉压和肺动脉楔压低者 用右旋糖酐40或5 10 葡萄糖液静脉滴注 输液后如中心静脉压上升 18cmH2O 肺小动脉楔压 15 18mmHg 则应停止 右心室梗死时 中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌 应用升压药 多巴胺3 5ug kg min 去甲肾上腺素2 8ug min 多巴酚丁胺3 10ug kg min 起调应用血管扩张药 硝普钠15ug min 硝酸甘油10 20ug min起调其他 纠正酸中毒 保护脑 肾功能 主动脉内球囊反博术 介入治疗 主动脉搭桥 必要时用洋地黄制剂 24小时后 抗心衰治疗 主要是治疗急性左心衰竭吗啡利尿剂血管扩张剂 减轻左心室的负荷多巴酚丁胺 10 g kg min 静脉滴注ACEI 从小剂量开始等洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜慎用 由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血 水肿引起顺应性下降所致 而左心室舒张末期容量尚不增大 因此在心梗24小时内避免使用洋地黄 右心室梗死慎用利尿剂 钙拮抗剂钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药AMI时禁用硝苯地平 因可反射性增加心率 抑