哮喘病人问诊课件

哮喘的问诊 李妍孔林芳 CompanyLogo 一般资料 姓名 张维新性别 男年龄 66岁职业 个体婚姻状况 已婚籍贯 陕西省商洛市民族 汉入院时间 2010 10 24医疗费用支付形式 自费 CompanyLogo 主诉 发作性哮气喘8年 再发一天 CompanyLogo 疾病介绍 支气管哮喘简称哮喘 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞气道上皮细胞等 及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和清晨发作或加重 多数病人可自行或治疗后缓解 CompanyLogo 现病史 8年前无明显诱因出现气喘 伴咳嗽咳痰 为白色黏痰 量少 不易咳出 无拉丝 无发热 头痛 无恶心 呕吐 反酸等不适 就诊于陕西省人民医院 诊断为 支气管哮喘 过敏性鼻炎 给予 安塞利 舒利迭 等治疗 好转后出院 后上述症状反复出现 与天气变化有关 就诊于西京医院 给予 扑尔敏 强的松 异丙嗪 氨茶碱 等对症支持治疗 随后出院 1天前因天气变冷 再次出现相同症状 且无法平卧睡眠 无发热 流涕 等不适 为求进一步诊治 入住我院 门诊以 支气管哮喘急性发作 收入院 发病以来 食纳可 睡眠差 大小便正常 体重无明显变化 CompanyLogo 既往史 5年前发现 高血压 最高为180 100mmhg 自服 降压胶囊 血压控制于130 140 90 100mmhg 否认 冠心病 糖尿病 史 否认 肝炎 结核 等急慢性传染病史 否认外伤 手术及输血史 对 克感敏 头痛粉 过敏 预防接种史不详 CompanyLogo 个人史 个人史 生于原籍 无长期外地久居史 无吸烟嗜酒史 22岁结婚 育有两子一女 配偶及子女均体健 CompanyLogo 家族史 否认家族性遗传疾病史 CompanyLogo 体格检查 体格检查 入院查体 T 36 5 P 90次 分 R 22次 分 血压 110 80mmHg 发育正常 营养中等 神志清楚 全身皮肤黏膜无黄染及出血点 浅表淋巴结无肿大 头颅无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄 双侧瞳孔等大等圆 对光反应敏感 外耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 乳突区无压痛 鼻通气畅 鼻窦区无压痛 口唇无苍白 紫绀 咽不红 扁桃体不大 双肺呼吸运动对称 语颤无增强或减弱 叩诊呈清音 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0 5cm 未触及震颤 心浊音界不大 心率80次 分 率齐 心音不亢 A2 P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 脊柱四肢无畸形 双侧足踝处指陷性水肿 腹比壁反射存在 双侧跟膝踺反射存在 CompanyLogo 辅助检查 辅助检查 中度阻塞性通气功能障碍 支气管舒张实验阳性 pH 7 42 PCO233mmHg PO270mmHg CompanyLogo 初步诊断 初步诊断 支气管哮喘急性发作期 重度 慢性阻塞性肺气肿过敏性鼻炎 CompanyLogo 诊断依据 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 发作时刻问及弥漫性以呼气相为主的哮鸣上述症状可经治疗缓解和自行缓解 CompanyLogo 护理诊断 活动无耐力 与缺氧呼吸困难有关营养失调 与呼吸困难 引起食欲下降有关 CompanyLogo 焦虑 与哮喘的反复发作有关 交流障碍 与哮喘严重时呼吸急促有关 水电解质紊乱 与哮喘发作时大量失水而补充不足有关 睡眠不足 与哮喘常于夜间发作有关 潜在并发症 呼吸衰竭 纵膈气肿 肺心病 肺不张等 CompanyLogo 护理措施 环境与体位 提供安静舒适 温度湿度适宜的环境 保持室内清洁 空气流畅 缓解紧张情绪 耐心解释病情及治疗措施 给予心理疏导与安慰 病情观察 2哮喘发生时 注意观察病人呼吸状况 如果情况严重应严密观察 同时观察病人咳嗽情况 痰液性状和量 氧疗护理 患者为重症哮喘病人 伴有低氧血症 饮食护理 提供清淡 易消化 有足够热量的食物 避免进食硬冷油煎食物 CompanyLogo 口腔与皮肤护理 哮喘发作病人出汗量增多 每天应温水擦浴 勤换衣物床单 保持皮肤干燥清洁 并鼓励病人用盐水漱口 保持口腔清洁 用药护理 对症服用一些解痉平喘药物 补充水分 病人大量出汗 呼吸加快 常伴脱水 补充体内丢失水分 并稀释痰液 以防形成