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常见的麻醉方式及注意事项 北京朝阳中西医结合急诊抢救中心麻醉科黄培龙 1 主要内容 全麻相关知识 椎管内麻醉相关知识 局麻相关知识 臂丛麻醉简介 2 全身麻醉 分类 概念 并发症 1 吸入麻醉2 全静脉麻醉3 静吸复合麻醉4 基础麻醉 1 呼吸道梗阻2 低氧血症3 低血压4 高血压5 心律失常6 高热 惊厥和抽搐 麻醉药经呼吸道吸入 静脉或肌肉注射进入体内 产生中枢神经系统的抑制 临床表现为神志消失 全身疼觉丧失 遗忘 反射抑制和骨骼肌松弛 称为全身麻醉 3 吸入麻醉 1 起效快 2 排出快 3 对循环和呼吸影响较小 麻醉作用强 恢复迅速 无明显呼吸循环抑制 4 副作用少 对肝肾功能没有明显的影响 5 可以不通过有创方式 肌注 静脉注射 给药 1 污染工作环境 2 必须与氧气合用 3 必须要有挥发罐和麻醉呼吸机 投资较大 4 药物均比较昂贵 5 对于部分镇痛要求较高的手术 显得镇痛不足 对应激反应的抑制不足 优点 缺点 4 全静脉麻醉 1 无环境污染 2 给药剂量准确 效果确切3 副作用较少 无肝肾功能损害 4 相对吸入麻醉药物 有价格低廉的也有昂贵的 可以搭配使用 5 对循环影响相对较小 镇痛镇静效果明确 6 可用于术后镇静镇痛的治疗 1 多数要通过有创方式给药 2 对呼吸影响要比吸入麻醉药物强 易导致呼吸抑制 3 某些药物 如氯胺酮 可导致术后谵妄 4 目前多数静脉药物血药浓度无法检测 某些作用时间长的药物如使用不合理可以导致苏醒延迟 优点 缺点 5 静吸复合麻醉 在全麻的维持中 为了增强麻醉效果 减少每种麻醉药的用量 可同时使用静脉麻醉药和吸入麻醉药 也可辅以阿片类镇痛药 镇静催眠药和肌松药 由于静脉麻醉药具有起效快和对呼吸道无刺激等特点 故常用于诱导麻醉 吸入麻醉药具有较易控制麻醉深度和术后易恢复等特点 故常用于全麻的维持 取长补短 静吸复合麻醉指将静脉麻醉药和吸入麻醉药合用 以产生并维持全身麻醉的方法 6 基础麻醉 基础麻醉是指在病室内预先使病人意识消失的麻醉方法 最初基础麻醉的目的是消除病人的精神创伤 但目前主要是用于不合作小儿的麻醉处理 使之能进一步接受局部麻醉 区域阻滞或全身麻醉 基础麻醉常用的药物为氯胺酮 实施的方式主要为肌肉注射 一般3 5mg kg肌肉注射 可维持12分钟 25分钟 且主要用于儿童 能使病人意识较快消失 具备强镇痛作用 但呈现 分离麻醉 现象 即意识与感觉暂时分离的一种状态 7 静吸复合麻醉过程 麻醉诱导 气管插管 麻醉维持 8 静吸复合麻醉诱导 9 麻醉诱导时用药 静滴 虹吸 长托宁 抑制腺体分泌枢丹 昂丹司琼 止吐作用芬太尼 镇痛 力月西 镇静 催眠 遗忘丙泊酚 牛奶 镇静催眠作用罗库溴铵 气管插管时起到肌松作用 推注 插管前推注 艾司洛尔 具有减缓静息和运动心率 降低血压 降低心肌耗氧量的作用压宁定 乌拉地尔 降压 10 气管插管 气管插管 将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管 这一技术能为气道通畅 通气供氧 呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件 方法学分类 一 经口或经鼻插管法 二 明视或盲探插管法 11 三种气管内导管 普通气管内导管 使用全麻包内物品 适用于普通全麻手术 弹簧管 需要牙垫及胶布固定 适用于脑外手术 俯卧位手术 甲状腺及机器人手术 12 适应症 1 肺脏手术 肺化脓症 支气管扩张 肺大泡症 肺结核等 有防止呼吸道阻塞 防止感染物质向健侧播散的优点 2 支气管胸膜瘘手术 不致因氧气和麻醉气体自瘘孔逸出 而造成无法加深麻醉的问题 3 肺结核 支气管扩张等大量咯血 咳痰病人的急症手术 借以保证呼吸道通畅 4 其它胸腔内手术 机器人下胸腺切除和肺叶切除术 禁忌症 对气道内存在沿双腔导管通路上有任何病变 如气道狭窄 肿瘤 气管支气管断裂等 或气道外存在压迫 如纵隔肿瘤 主动脉弓动脉瘤 时 均禁忌使用双腔导管 双腔导管 13 气管插管方法与步骤 以经口腔插管为例 一 插管前物品准备1 弯型喉镜 必须随时保证亮灯 2 气管导管 检查套囊是否完好 3 导引钢丝 管芯距导管开口1cm 4 10ml注射器 用于套囊充气 5 消毒的液体石蜡 润滑导管壁 6 牙垫与胶布 用于外固定导管 7 吸引装置及吸痰管 随时可启动 8 带活瓣的复苏球囊 须连接好氧气 9 听诊器 用于检查气管插管位置 10 操作人员戴帽子口罩 首先戴好 14 二 摆放体位与开放气道1 摆放体位 去枕平卧位 术者站于病人头顶部 两脚一前一后蹲弓步 身体尽量往下沉 视线与喉轴线平行 2 开放气道 双手托病人双下颌 打开口腔检查并清除口腔内异物 插管全程应始终保持病人头后仰 显露喉结 三 在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂1 保护好口唇牙齿 2 喉镜置入口腔 3 以解剖标志为引导深入喉镜 4 上提喉镜暴露声门裂 15 四 直视下插管并调整深度1 直视下插入气管导管 右手以握毛笔手式持气管导管 斜口端朝左对准声门裂 沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管 轻柔旋转导管 使其顺利地一次通过声门裂进入气管内 2 拨出管芯后再前进到位 待导管通过声门裂1cm后 拨出管芯再前进 准确的插管深度为 成人再送入5cm 小孩2 3cm 即声门裂下3 5cm 五 确定导管是否在气管内挤压复苏球囊 观察两侧胸廓是否均匀抬起 同时听诊双肺呼吸音均匀一致 而上腹部无气过水声 16 六 确定后妥善固定导管1 内固定 往套囊内充气5 10ml左右 具体充气量可观察小气囊的张力 2 外固定 弹簧管用两条胶布十字交叉 将导管固定于病人面颊部 第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后 再将两者捆绑在一起 普通气管内导管用 猪嘴 固定 七 保持呼吸道畅通1 连接好呼吸机2 随时吸痰 湿化和护理 始终保持人工气道畅通 17 全麻的维持用药 吸入药 我科常用七氟烷 异氟烷静脉用药1 丙泊酚 牛奶 通过持续输注或重复单次注射给予丙泊酚都能够较好的达到维持麻醉所需要的浓度 2 肌松药 罗库溴铵 顺式阿曲库铵等 用于全麻维持期的肌松 3 右旋美托咪定 右美 镇痛镇静作用 可减少阿片类用药 减少吸入 苏醒快 恢复期病人不易躁动 更好的耐受气管导管 18 全麻时护理配合注意事项 易忽略的 首先建立静脉通路 一般选择上肢静脉 至少连接两个三通接头 有利于静脉给药 准备好负压吸引装置 防止困难插管时病人呼吸道分泌物过多引起窒息 约束固定四肢 防止诱导时静脉注射肌松药后肢体的移动与损伤 19 椎管内麻醉 TITLE 20 蛛网膜下腔阻滞 腰麻 定义 将局麻药注入蛛网膜下腔 作用于脊神经根 阻滞部分脊神经传导的麻醉方法 简称腰麻 作用 引起痛觉神经和运动神经麻痹 获得良好的肌肉松弛和手术区无痛 适用手术 短小手术 1 5h左右 不置管 也称为单次 因我科没有专门的腰麻包 故使用联合腰麻包 21 单纯用蛛网膜下腔麻醉的缺点 并发症 1 腰麻休克 麻醉剂注入蛛网膜下腔后 在药液作用范围内 交感神经被阻滞 因之血管扩张 回心血量减少 心排血量减低 导致血压下降 脉搏减慢 并有时出现恶心 呕吐等缺氧征象 2 呼吸抑制 麻醉平面过高 常致肋间肌麻痹 呼吸运动受抑制 3 恶心呕吐 多发生于低血压及麻醉平面过高时 因脑缺氧所致 4 麻醉后头痛 为脊椎麻醉常见的并发症 一般认为系脑脊液压力降低引起 多发生于麻醉后24小时 5 术后尿潴留 肛门会阴部手术较多见 22 硬膜外麻醉 作用原理 硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙 与颅腔不通 腔内丰富的静脉丛 因静脉丛血管壁薄 药物能被迅速吸收 局麻药注入硬膜外腔后 以穿刺点为中心向上下左右扩散 药液扩散至椎间孔 因该处神经根的鞘膜较薄 易被麻药穿透而使神经根麻痹 缺点 单纯用起效慢 阻滞不全 镇痛不完全优点 可置管 随手术时间长短术中追加局麻药 23 全麻 硬膜外麻醉 优点 1 可减少全麻用药2 术后苏醒快3 硬膜外阻滞的扩血管作用可减轻交感神经反应4 硬膜外镇痛比静脉镇痛更完善5 术后可促进肠蠕动这种麻醉方式在普外科手术中已经普及 注意 硬膜外麻醉用药与联合腰麻不同 只需要NS 普鲁卡因 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因等 不需要10 GS 24 联合腰麻 椎管内麻醉解剖 由外到内 皮肤皮下韧带硬膜外腔硬脊膜蛛网膜下腔 原理 蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的联合 取长补短 25 定位 根据手术部位的不同而选择腰椎间隙 一般选择腰2 3或腰3 4之间进针 26 联合腰麻麻醉过程 1 体位及定位 似虾米状 27 2 消毒及铺无菌洞巾 28 3 抽取麻醉用药生理盐水利多卡因10 葡萄糖布比卡因 29 4 穿刺步骤 1 利多卡因局部浸润麻醉 30 2 粗针头破皮 3 腰麻针刺入硬膜外腔 31 4 腰麻针刺破硬脊膜 见脑脊液流出 32 5 蛛网膜下腔注入腰麻药物 10 葡萄糖 0 75 布比卡因 33 6 硬脊膜外腔内插入导管 置管 34 7 导管的固定 术中 硬膜外导管中追加麻药 利多卡因 35 8 调整麻醉平面 麻醉穿刺完毕后应立即使患者仰卧 调整手术床 在较短的时间使麻醉平面控制在手术所需的范围 待麻醉平面固定后摆放手术体位 比重问题 重比重 常用 0 75 布比卡因 10 GS轻比重 有时用 0 75 布比卡因 灭菌注射用水比较 轻比重腰麻的稳定性较差 主要表现在最高镇痛平面不稳定及镇痛不全 易发生骶神经阻滞不全 重比重腰麻持续时间比轻比重长 36 椎管内麻醉时护理配合注意事项 易忽略的 体位摆放及保暖 协助麻醉医生进行体位摆放 叮嘱病人麻醉时勿动 并注意病人的保暖 注意无菌操作 抽取药液前安瓿一定要用碘伏消毒 药液要用注射器抽取 不可倒入腰麻包内 监督实习麻醉医生的无菌操作 术中密切观察患者 术中应注意观察并询问病人感受 积极配合麻醉医生处理并发症 37 局部麻醉 概念 利用阻滞神经传导的药物 使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉 分类 包括表面麻醉 局部浸润麻醉 区域麻醉 神经阻滞 优点 局麻简便易行 安全性大 能保持病人清醒 对生理功能干扰小 并发症少 适用于较表浅局限的中小型手术 缺点 用于范围大和部位深的手术时 往往止痛不够完善 肌肉松弛欠佳 38 局部浸润麻醉 定义 将局麻药注入手术区域的组织内 阻滞神经末梢而达到麻醉作用 给药方法 一针技术 即先行皮内注药形成皮丘 再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘 沿手术切口形成皮丘带 分层注药 即浸润一层起开一层 以达到完善麻醉的目的 每次注药前应回吸或边注药边进针 以免血管内注药 常用药物 普鲁卡因 利多卡因 布比卡因和罗哌卡因 适应证 体表手术 内窥镜手术和介入性检查的麻醉 不良反应 局部感染 恶性肿瘤 39 局麻手术配合要点 术中要给病人吸氧 注意托盘高度 不站医生一侧无菌单可掀起 避免病人发生缺氧及二氧化碳中毒 术中患者要有舒适体位 容易看到患者面部 便于和患者保持言语沟通 和全身麻醉一样 应严密监测患者心率 脉搏 血压 脉氧 尤其是老年患者 了解局麻药的并发症 并做好相应的预防措施 总结 40 臂丛麻醉简介 定义 将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉 适应症 适用于手 前臂 上臂及肩部各种手术 禁忌症 穿刺部位有炎症或感染 常用药物 利多卡因 布比卡因 41 分类 根据穿刺部位不同可分为以下三种方法 肌间沟法 肩部和上臂手术的首选麻醉方法 腋路法 适用于上臂下1 3以下部位手术或骨折手术复位 以手 腕和前臂尺侧部手术为首选 锁骨上法 同 42 穿刺方法 以肌间沟法为例 体位 患者去枕平卧