强直性脊柱炎诊断及治疗课件

强直性脊柱炎诊断及治疗 ankylosingspondylitis AS 马志红 郑州市骨科医院疼痛诊疗中心 一 定义强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱炎症为主要症状的慢性进行性自身免疫疾病 与HLA B27呈强关联 常见症状为逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和发僵 活动后缓解 晚期典型表现为竹节状脊椎 脊柱强直 畸形 以至严重功能受损 二 病因 AS病因至今未明 经流行病学调查 一般认为是遗传因素和环境因素相互作用所致 HLA B27是迄今为止发现的和AS关联性最强的基因 并有明显家族遗传倾向 二 病因 环境因素一般认为和感染有关 如肠道细菌及肠道炎症 肠道阴性杆菌如克雷白菌感染是触发AS的因素 人群中HLA B27频率及AS发病率的几个流行病学调查 人群HLA B27频率AS发病率AS病人中HLA B27阳性率北美印地安人50 10 100 墨西哥3 3 5 0 06 0 1 68 99 中国汉族人2 6 0 26 83 99 日本人0 5 1 0 5 82 非洲黑人0 5 1 罕见 三 病理 淋巴细胞浆细胞浸润病变部位炎症水肿肉芽组织形成钙化 新骨形成整个韧带骨化骨板骨桥形成 四 临床表现 发病以13 31岁青年男性多见 20 30岁为高峰 40岁以后及8岁以前发病者少见起病隐匿 四 临床表现 初期症状 一般起病隐匿 早期可无任何临床症状 有些病人在早期可表现出轻度的全身症状 如乏力 消瘦 长期或间断低热 厌食 轻度贫血等 由于病情较轻 病人大多不能早期发现 致使病情延误 失去最佳治疗时机 发病年龄越小 髋关节破坏越严重 预后越差 1 骶髂关节炎约90 AS病人最先表现为骶髂关节炎 以后上行发展至颈椎 表现为反复发作的腰痛 腰骶部僵硬感 间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛 可放射至大腿 无阳性体征 伸直抬腿试验阴性 但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛 有些病人无骶髂关节炎症状 仅X线检查发现有异常改变 四 临床表现 关节病变 2 腰椎病变腰椎受累时 多数表现为下背部和腰部活动受限 腰部前屈 背伸 侧弯和转动均可受限 体检可发现腰椎脊突压痛 腰椎旁肌肉痉挛 后期可有腰肌萎缩 四 临床表现 关节病变 3 胸椎病变胸椎受累时 表现为背痛 前胸和侧胸痛 最常见为驼背畸形 呈束带状胸痛 胸廓扩张受限 吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重 严重者胸廓保持在呼气状态 胸廓扩张度较正常人降低50 以上 因此只能靠腹式呼吸辅助 由于胸腹腔容量缩小 造成心肺功能和消化功能障碍 四 临床表现 关节病变 4 颈椎病变少数病人首先表现为颈椎炎 先有颈椎部疼痛 沿颈部向头部臂部放射 颈部肌肉开始时痉挛 以后萎缩 病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形 头部活动明显受限 常固定于前屈位 不能上仰 侧弯或转动 严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面 不能抬头平视 四 临床表现 关节病变 1 心脏病变 以主动脉瓣病变较为常见 2 眼部病变 25 AS病人有结膜炎 虹膜炎 眼色素层炎或葡萄膜炎 虹膜炎易复发 病情越长发生率愈高 但与脊柱炎的严重程度无关 有的未经恰当治疗可致青光眼或失明 四 临床表现 关节外表现 3 肺部病变 少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变 表现为咳痰 气喘 甚至咯血 并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎 4 神经系统病变 AS后期可侵犯马尾 发生马尾综合征 而导致下肢或臀部神经根性疼痛 骶神经分布区感觉丧失 跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍 五 辅助检查 实验室检查 血常规 轻度白细胞升高贫血但发生率 急性时相反应 HLA B27AS患者HLA B27阳性率达9 但无诊断特异性 正常人也有HLA B27阳性 HLA B27阴性患者只要临床表现和影像学坚持符合诊断标准 也不能排除AS可能 X线检查腰椎正侧位竹节样变CT检查对于临床怀疑而X线不能确诊者 可以行CT检查 它能清晰显示骶髂关节间隙 对于测定关节间隙有无增宽 狭窄 强直或部分强直有独到之处 MRI检查MRI有助于极早期AS诊断和治疗 但费用昂贵 不提倡作为常规检查 五 辅助检查 放射学检查 X线骶髂关节炎分级0级为正常骶髂关节 级为可疑骶髂关节炎 级为骶髂关节边缘模糊 略有硬化和微小侵袭病变 关节间隙无改变III级为中度或进展性骶髂关节炎 伴有以下一项或以上变化 近关节区硬化 关节间隙变窄 增宽 骨质破坏或部分强直 级为关节完全融合或强直伴或不伴硬化 五 辅助检查 放射学检查 双侧骶髂关节间隙增宽由于骨侵蚀导致骨边缘不规则除此之外 双侧骶髂关节周围硬化 五 辅助检查 放射学检查 六 诊断标准 病史 1 40岁以前发生的腰臀部酸痛不适 或除外其他原因的外周关节病2 隐匿发病3 伴夜间痛 晨僵4 症状休息后无改善 活动后好转5 持续5周以上体征 骶髂关节检查 附着点炎表现实验室检查 RF ANA HLA B27 放射学标准 骶髂关节炎 双侧2级 单侧3级以上 1 符合病史4项以上 X线 可诊断 2 符合病史4项以上 X线正常或不肯定 可做CT CT 2级 可诊断 3 符合病史4项以上 X线和CT均正常或不肯定 伴体征 1项 实验室 2项 应随访 六AS1984年修订纽约诊断标准 临床标准1 腰痛 晨僵3月以上 活动改善 休息无改善2 腰椎额状面和矢状面活动受限3 胸廓活动度低于相应年龄 性别的正常人放射学标准 骶髂关节炎 双侧2级 单侧3级以上 肯定诊断 符合放射学标准 1项以上临床标准可能诊断 符合3项临床标准或仅符合放射学标准 应除外其他原因所致骶髂关节炎 诊断AS的最好线索是患者的症状 关节体征和关节外表现及家族史 AS最常见的特征性 晨僵和下腰背疼痛炎性疼痛 AS炎性背痛证据 背部不适发生在40岁以前 缓慢发病 症状持续至少3个月 背痛伴发晨僵 背部不适在活动后减轻或消失 但上述标准缺乏对早期诊断的敏感性 为此 符合欧洲SpA诊断标准 也可按AS诊治 以免延误病情 对于45岁以前起病且病程大于3个月的慢性腰背痛患者满足影像学骶髂关节炎加上SpA特征中的一项或HLA B27阳性加上SpA特征中的其他两项 2010年ASAS新的关于中轴型SpA的分类标准 SpA特征 炎性背痛 关节炎 肌腱端炎 足跟 葡萄膜炎 指 趾 炎 银屑病 克罗恩病 溃疡性结肠炎 对NSAID治疗反应好 家族史 HLA B27阳性 CRP升高 七 鉴别诊断 类风湿关节炎 RA 现已确认AS不是RA的一种特殊类型 两者有许多不同点可资鉴别 AS在男性多发 而RA女性多见 AS为全脊柱自下而上全部受累 RA只侵犯颈椎 AS无一例外骶髂关节受累 RA则很少侵及骶髂关节 通常先侵犯手足小关节 且呈双侧对称性 AS无RA可见的类风湿皮下结节 RA血清RF常阳性 HLA B27抗原常阴性 2 髂骨致密性骨炎髂骨致密性骨炎是髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高 可为单侧或双侧 症状可于半年至数年后自行消失或缓解 此时髂骨的致密性改变并不随之消失 主要表现为腰骶部或下腰部疼痛 偶尔在臀下部及大腿后侧出现向臀部的放射痛 在X线平片上可见靠近关节面处的髂骨皮质出现硬化性改变 骨质呈致密状 位于骶髂关节下1 2处 且多呈三角形 骶髂关节间隙整齐 清晰 关节面及骨质无破坏征 七 鉴别诊断 八 治疗 治疗目标 AS目前尚无根治方法 控制或减轻炎症 缓解疼痛和发僵防止脊柱或关节畸形或保持最佳功能位改善和提高患者的生活质量 非药物治疗药物治疗手术治疗 八 治疗 治疗方法 包括患者教育和规律的锻炼 推荐有组织的物理治疗温泉疗法对于AS很好疗效 八 治疗 非药物治疗 具体非药物治疗 1 对患者及其家属教育应包括患者的社会心理和康复的需要 2 强调增强椎旁肌肉和增加肺活量的锻炼 其重要性不亚于药物治疗 3 枕头要矮 一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头 4 避免引起持续性疼痛的体力活动 定期测量身高 早期发现脊柱弯曲 5 对疼痛或炎性关节或其他软组织病变选择必要的物理治疗 1 非甾体抗炎药 NSAIDS NSAID是早期或晚期AS治疗的首选 消炎止痛 缓解晨僵 证实有抑制骨化的作用 吲哚美辛对AS的疗效显著 夜间痛或晨僵显著者 晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg 塞入肛门内 八 治疗 非药物治疗 其次较多推荐美洛昔康15mg 每日1次 NSAID至少需要使用两个月待症状完全控制后减少剂量以最小有效剂量巩固半年至一年再考虑停药过快停药容易引起症状反复 治疗2 4周疗效不明显 才改用其他不同类别的NSAID 副作用为胃肠反应 肾脏损害 延长出血时间等 妊娠及哺乳期妇女 更应特别注意 停药后病情复发怎办 NSAID治疗强直性脊柱炎应按需用还是持续用 权衡利弊决定长期持续还是间断使用NSAID主要取决于 疾病类型 以中轴关节受累为主的AS患者推荐长期持续使用NSAID 而以外周关节受累为主者 仍以按需使用为主 疾病分期 中轴关节受累为主的晚期AS患者 若脊柱及骶髂关节已完全融合 且炎性症状不明显 炎性指标正常 不需要长期应用NSAID 为什么部分女性患者服用NSAID无效 1 强直性脊柱炎男性患者雄性激素 睾酮 高 2 女性患者雄性激素不高 3 NSAID和生物制剂可以降低睾酮而起到消炎作用 4 女性患者服用NSAID效果差 激素效果敏感 为什么部分患者血沉 CRP不高 仍有腰骶部疼痛 1 强直性脊柱炎存在骨质疏松 早期就存在 2 虽无炎性疼痛 但骨质疏松亦引起骨痛 3 应重视骨质疏松的治疗 4 仙灵骨葆胶囊治疗强直性脊柱炎 效果明显 2 柳氮磺吡啶柳氮磺胺吡啶 SSZ是5 氨基水杨酸 5 ASA 和磺胺吡啶 SP 的偶氮复合物 80年代开始用于治疗AS 可改善AS的关节疼痛 肿胀和晨僵 适用AS患者的外周关节炎 并对本病并发的葡萄膜炎有预防复发和减轻病变的作用 推荐用量为每日2 0g 分2 3次口服 用药4 6周后起效 维持1 3年 剂量增至每日3 0g时 疗效虽可增加 但不良反应明显增多 副作用主要为消化道症状 皮疹 血象及肝功改变等 但均少见 用药期间宜定期检查血象及肝肾功能 3 甲氨蝶呤活动性AS患者经柳氮磺吡啶和NSAID治疗无效时 可采用甲氨蝶呤 对外周关节炎 腰背痛和晨僵及虹膜炎等起作用 并可改善ESR和CRP水平 对中轴关节的放射线病变无改善证据 用量每次7 5 15mg 口服或注射 每周1次 通常疗程6个月 3年不等 用量每次7 5 15mg 口服或注射 每周1次 通常疗程6个月 3年不等 副作用有胃肠反应 骨髓抑制 口腔炎 脱发等 用药期间定期复查肝功和血象 防止并发症 忌饮酒 4 糖皮质激素少数病例使用大剂量NSAID也不能控制症状时 可采用甲泼尼龙15mg kg d 连续冲击治疗3d 局部注射或口服 可暂时缓解疼痛 对其他治疗不能控制的下背痛 在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射 疗效可持续3个月 并发眼部损害 心脏损害 需足量激素2 4周后渐减量 不主张长期口服治疗 5 沙立度胺适合一些男性难治性AS 主要针对中轴病变 初始剂量100mg d 每10日递增100mg 至300mg d维持 用量不足则疗效不佳 停药后症状易迅速复发 用药初期应每周查血和尿常规 每2 4周查肝 肾功能 6 生物制剂 肿瘤坏死因子 TNF 拮抗剂 如益赛普 是目前最快速 最有效抑制炎症 减少关节破坏的方法 是眼底视网膜病变 葡萄膜炎 心脏 肺空洞最有效的方法 生物制剂是治疗AS等脊柱关节疾病的最佳选择 有条件者应尽量选择 用至6周无效 主张停用 有效建议用至2年 益赛普最初治疗量为25mg每周2次皮下注射 同时开始的治疗包括沙利度胺50 75mg每晚1次口服 双氯芬酸钠75mg 日1 2次口服 对于有外周关节受累的患者 柳氮磺胺吡啶0 75g 日3次口服 替代沙利度胺 当疾病得到缓解 BASDAI 2 0 ESR 15 CRP 0 8 益赛普则逐渐减量 标准减量方法为 第2个月益赛普从25mg每周2次减至25mg每周1次 第4个月减至25mg每2周1次 第8个月减至25mg每3周1次 此后不再减量 如果每次减量使患者症状加重或CRP水平反弹至异常水平 则将益赛普重新调整至前一个剂量 经济好 2年以上 经济差 1 3月 八 治疗 手术治疗 髋关节受累引起的关节间隙狭窄 强直和畸形 是本病致残的主要原因 依照病情发展的不同程度 经保守治疗无效后可选择不同手术 以挽救和改善患者的关节功能和生活质量 人工全髋关节置换术是最佳选择 术后绝大多数患者的关节痛得到控制 部分患者的功能恢复正常或接近正常 置入关节的寿命90 达10年以上 对严重驼背畸形者 可在腰椎行脊柱截骨成形术 九 预防 1 应避免强力负重 使病变加重 避免长时间维持一个姿势不动 若要长时间