心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用宋浩明

心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用 上海市同济医院同济大学附属同济医院心血管内科宋浩明 主要内容 概念 心肌损伤后 心肌细胞膜的通透性改变 使心肌细胞内的大分子物质流出并进入血液 并且能被检测 这些物质称为心肌损伤标志物 心肌损伤理想的生化标志物 在心肌细胞中的浓度很高 而在其它组织中的浓度很低 特异性强在心肌损伤后能很快释放入血 敏感性高在多日内保持异常 窗口期长检测所需时间短 快捷 分类 国际临床化学联盟 IFCC 的心肌标志物标准化委员会 CSCM 和美国临床生化学院 NACB 建议在临床工作中运用两类心肌损伤标志物 一 胸痛发生后几小时即增高的早期标志物 二 发病后持续增高的具有高度专一性的确定标志物 概念 急性冠脉综合征 ACS 是以冠状动脉粥样斑块破裂或其表面破损 引起冠状动脉完全或不完全闭塞为病理基础的一组临床急症 包括不稳定心绞痛 UA 非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI 和心源性猝死 时间 浓度变化 肌酸激酶及其同工酶 过去作为诊断心肌梗死的金标准 在AMI后6小时升高 持续48 72小时 要连续测定 如果24 48小时再次升高 可考虑再梗死或梗死面积扩大 肌酸激酶及其同工酶 CK MB升高5倍后又恢复正常 诊断AMI 肌酸激酶同工酶 CK MB 迄今一直是评估ACS的主要血清心肌损伤标记物 肌酸激酶及其同工酶 UA可正常或轻微升高 NSTEMI则有显著升高 CK MB升高作为预测未来心脏事件危险性增高的指标 敏感性较cTnT差 肌酸激酶及其同工酶 最近还研究CK MB进入血清中经羟肽酶分解为两个亚型 即CK MB1和CK MB2 以CK MB1 1 0U L或3mg L CK MB2 CK MB1比值 1 5为诊断标准 其敏感性有所提高 并比单纯CK MB的增高更快 CK MB亚型诊断早期 3 6小时内 MI最有效 但目前还未广泛应用 缺点 存在和骨骼肌的交叉 特异性不强 CK MB是大面积MI有用的标记物 不能检出由微栓塞导改的微梗死 也不能除外微梗死不良后果的危险 不能进行危险分层 引起升高的其他情况 肌钙蛋白 敏感性最高特异性最好病后持续时间最长最确定金标准 肌钙蛋白 肌钙蛋白 troponin 复合物包括3个亚单位 肌钙蛋白T cTnT 肌钙蛋白I cTnI 肌钙蛋白C cTnC 目前已开发出单克隆抗体免疫测定方法检测心脏特异的cTnT和cTnI TropI只特异心肌表达 不在骨骼肌表达 肌钙蛋白 血浆TnI或TnT升高是心肌损伤最敏感指标 最早于AMI后2 4小时即明显升高 并呈时间依赖性改变 10 24h达高峰 持续5 14d 5 10天 持续数日后恢复正常 此阶段不用来检测再梗塞 肌钙蛋白 由于cTnT cTnI在ACS患者发病后约2 4h出现 如果症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性 必须动态检测 应当在症状发作后8 12h再测定肌钙蛋白 采用现有的方法测定cTnT和cTnI对于发现心肌损伤的敏感性和特异性相等 肌钙蛋白 文献推荐UA患者在48h内无心绞痛发作时 可根据cTnT测定结果 分为两个亚型 cTnT阳性者 30d内死亡及MI危险率达20 cTnT阴性者 危险率仅2 肌钙蛋白 在非ST段抬高和CK MB正常的患者中 cTnT和cTnI增高可以发现那些死亡危险增高的患者 而且cTnT和cTnI与ACS患者死亡的危险性呈现定量相关关系 肌钙蛋白 cTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患者的临床特征 入院心电图表现以及出院前运动试验 晚期标志物 发病后血中水平增高并持续数天 对心肌损伤的敏感性和特异性都较高 优点 特别有利于诊断迟到的AMI和UA 病程晚期诊断MI最有效 不受年龄 性别 心肌损伤部位及溶栓药物种类的影响 优点 抗原性与骨骼肌钙蛋白明显不同 成为心脏特异性的抗原 能诊断微梗死 少量心肌损害 可进行危险分层 ACS临床危险度分层 组别心绞痛类别发作时持续cTnT 危险性 ST压低幅度时间cTnI低初发 恶化劳力型 1mm 20min正常无静息时发作中A 1个月内出现的正常静息性心绞痛 1mm 20min或轻度B 梗死后心绞痛升高cTnT 0 01高A 48小时内反复发作静息性心绞痛 1mm 20min升高B 梗死后心绞痛cTnT 0 1 缺点 在血液中存在时间较长 不能观察再梗死及梗死演展 部分患者具有抗肌钙蛋白的抗体 从而导致假阴性的结果 一些临床症状如败血症 肾衰等也会引起肌钙蛋白水平的升高 其他引起肌钙蛋白轻度升高的情况 心力衰竭射频消融治疗后PCI治疗后病毒性心肌炎急性期心脏毒性的化疗药物心脏浸润性疾病 淀粉样变性和硬皮病 可侵及心肌心包外间质 其他引起肌钙蛋白轻度升高的情况 心肌钝性损伤肾功衰竭和终末期肾病剧烈运动1 正常健康人群其他原因 主动脉夹层或肥厚型心肌病甲减 心脏球形综合症横纹肌溶解伴心肌损伤败血症或烧伤等严重病变 肌红蛋白 MYO 肌红蛋白既存在于心肌中 同时也存在于骨胳肌中 由于它的分子量较小 因而它从损伤心肌中释放的速度快于CK MB或肌钙蛋白 是心肌坏死后第一个释放入血的标志物 1 2h值升高 4 8h达高峰 12 24h回到正常水平 肌红蛋白 早期胸痛患者如果肌红蛋白升高 应高度怀疑急性心肌梗死 并且密切观察病情变化 采取积极治疗措施 由于其敏感性高 所以症状发作后4 8h测定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗死 如果MY0重新升高 可考虑再梗死或梗死面积扩大 肌红蛋白 肌红蛋白诊断心肌梗死的价值受到其增高持续时间短 24h 和缺乏心脏特异性的限制 胸痛发作4 8h内只有肌红蛋白增高而心电图不具有诊断性时 不能诊断为急性心肌梗死 AMI 需要有心脏特异的标记物如 CK MB cTnT或cTnI的支持 肌红蛋白 敏感度高于CK和CK MB 但非心肌特异 很高的假阳性率 在肌肉组织可表达 早期标志物 缺点 诊断窗口期较短 主要用于阴性排除 存在和骨骼肌的交叉 特异性不强 不能进行危险分层 AMI演变中心肌损伤标记物的诊断价值 在发病1 2小时 cTnI和CK MB正常 只有Myo升高 因此 测定Myo单项指标即可发现部分早期AMI患者 为临床快速诊断和及时治疗提供重要依据 但临床不能只依据Myo单项指标来确诊和排除AMI是否发生 因为在这个时间段 Myo的敏感性和特异性较低 易造成误诊或漏诊 在发病后2 4小时 随着Myo cTnI和CK MB浓度逐渐升高 单项指标和多项指标联合检测呈现不同的敏感性和特异性 单项指标Myo敏感性高达89 18 cTnI特异性达79 61 联合指标检测以cTnI Myo和cTnI CK MB最有临床诊断价值 在此时间段结合临床症状和心电图变化 能及时确诊AMI的发生和制定合理的治疗方案 AMI演变中心肌损伤标记物的诊断价值 在发病后6 8小时 Myo cTnI和CK MB浓度逐渐达到峰值 特异性从高到低依次为cTnI Myo CK MB 100 00 cTnI CK MB cTnI Myo或Myo CK MB cTnI CK MB Myo cTnI Myo CK MB的敏感性和特异性均100 00 具有很高的诊断率 可完全确诊或排除AMI AMI演变中心肌损伤标记物的诊断价值 其他心肌损伤标志物 C反应蛋白 CRP 心型脂肪酸结合酶 H FABP 糖原磷酸化酶BB GP BB 缺血修饰蛋白 IMA 肌球蛋白轻链 myosinlightchain MLC 肌球蛋白重链 myosinheightchain MHC C 反应蛋白 CRP 非特异性炎症的敏感性指标之一 ACS患者水平升高 反映不稳定斑块破裂的独立的危险因素 30mg L 正常 10mg L 预示未来发生心脏事件的危险性增高 CRP敏感性高 优点早期即出现异常增高且 窗口期 较短 在心肌损伤的早期诊断和预后估计有较好的临床价值 超敏CRP对心梗有一定预报价值 缺点特异性不高 C 反应蛋白 CRP 糖原磷酸化酶BB GP BB 是糖原分解的一种关键酶 生理作用是为肌肉收缩所需要的能量供应提供燃料 GP的生理型是二聚体 它由两个相同的亚单位组成 在人类组织中已报道有三种不同的GP同工酶 GPBB 心 脑 GPBM 肌肉 和GPLL 肝 在心源性胸痛患者中 GPBB的特异性与CK MB相同 糖原磷酸化酶BB GP BB 在胸痛发作1 4h内升高 24 72h即可清除 在AMI发病早期 血栓形成阶段和心肌缺血阶段 就明显升高 被推荐作为诊断极早期AMI 6h以内 的生化指标 国外已有床边快速诊断的报道 心型脂肪酸结合酶 H FABP 是一种细胞内重要的脂肪酸转运蛋白 不仅存在于心肌中 也存在于骨骼肌中 心肌细胞中含量丰富 心肌缺氧时血中升高 心肌梗死后 其浓度升高 特异性可以和肌红蛋白相比 心型脂肪酸结合酶 H FABP 是新推荐的AMI的血浆生化标志物 其血浆动力学同肌红蛋白相似 急性心梗1 3小时开始升高 8小时达到高峰 12 24小时恢复正常 AMI患者中的均值为59ug L 不稳定性心绞痛患者中的均值为14ug L 缺血修饰蛋白 IMA 在ACS心肌损伤可逆阶段早期诊断 在ACS发病早期 CK MB MYO cTnI和cTnT浓度升高均出现在心肌细胞膜的完整性被破坏以及不可逆的细胞损害之后 IMA的检测受外界因素的干扰较大 IMA虽是诊断心源性疼痛的灵敏指标 但不能区分缺血和梗死 肌球蛋白轻链 MLC 是一个比较敏感的心肌损伤指标 可在两周内进行回顾性诊断 在症状发生6小时内进行检测 可持续升高7天以上 不稳定心绞痛病人MLC水平升高