急性肾功能衰竭2012课件

患者 男 68岁 因浮肿 无尿入院 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿 尿量进行性减少 查体 眼睑浮肿 双下肢可凹性水肿 化验 尿蛋白 尿比重1 015 尿钠64mmol L 血肌酐809ummol L 尿素氮16 2mmol L ClinicalExample 2 患者少尿 无尿的机制是什么 患者治疗后出现少尿 无尿和水肿等的原因是什么 Questions 3 少尿 无尿对机体有什么影响 急性肾功能衰竭AcuteRenalFailure ARF 同济大学附属第十人民医院肾脏科李新华 概念经典概念急性肾功能衰竭是指由多种病因引起的肾脏排泄功能在短时间内 数小时到数周 急剧下降而出现的一组临床综合症 表现为含氮物质的潴留 肌酐尿素氮尿酸等 尿量减少或无尿 部分为非少尿 水电解质平衡紊乱 以及全身各系统的相应症状 急性肾损伤 急性肾小管坏死 急性肾损伤是指肾功能在短时间内 48小时 突然性减退 为Scr绝对值增加 26 4umol L 0 3mg dl 或Scr上升超过基础值 或尿量 0 5ml h持续 小时以上 但除外肾前性梗阻性及肾实质性疾病 单指急性肾小管坏死 急性肾损伤分期分期血肌酐尿量1Scr绝对值增加 26 4umol L0 5ml kg hScr上升超过基础值150 200 6小时Scr上升超过基础值 200 3000 5ml kg h 12小时3Scr上升超过基础值 300 0 5ml kg h 24小时或Scr 356umol L 12小时 流行病学国外统计其发率为50 500 百万人口 年 国内初步统计为10 百万人口 年 近来急性肾功能衰竭的发病出现如下特点 住院患者发病率在升高 老年患者比例升高 医院获得性发生率高 病因和分类 狭义分类 狭义的肾功能衰竭特指急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis ATN 广义分类 根据其病变部位不同分为 1肾前性2肾性3肾后性 肾前性急性肾功能衰竭 指有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降 肾脏实质结构并无异常 在肾小球有效灌注压恢复后 肾小球滤过率可迅速恢复 肾后梗阻行急性肾功能衰竭 是指由于各种原因引起肾脏以下的尿路梗阻 使梗阻上方压力增加 致使肾小球滤过率急剧下降 又称急性梗阻性肾病 肾性急性肾功能衰竭 肾脏病疾患所致或肾前性肾功能衰竭因素持续存在而使病情加重 包括肾实质性 肾间质性 肾血管性 尤以生物毒素 化学毒素 抗菌药物 造影剂等引起的急性肾小管坏死多见 发病机理肾前性肾功能衰竭各种原因引起肾脏灌注下降 当超过肾脏自身调节功能时 MAP80mmHg 或肾脏调节功能受损 如NSAID COX 2抑制剂 ACEI ARB使用时导致肾脏灌注不足而出现ARF 肾后性 泌尿道梗阻 肾小球滤过压由于包曼氏囊内压增高而下降 最后停止 产生肾小球滤过率下降 BP80 180mmHg BP 80mmHg 1 肾灌注压降低 一 肾前性急性肾功能衰竭 Prerenalacuterenalfailure 有效循环血量 肾血管收缩 肾性肾功能衰竭 其机理非常复杂 主要是由于肾脏缺血 缺氧或肾毒性物质的作用引起肾小管上皮细胞损伤和肾小球滤过率下降两大方面 肾小球损伤 肾间质疾患 二 肾性急性肾功能衰竭 Intrarenalacuterenalfailure 肾小管坏死 四临床表现一 尿量减少通常在发病后数小时或数日内出现少尿 400ML 或无尿 150ML 但在非少尿型患者 尿量可正常或增多 甚至出现尿崩症 二 氮质血症急性肾功能衰竭的重要临床特点是进行性升高的氮质血症 其上升速度与死亡率直接相关尿素氮上升超过8 93Mmol d 25mg dl 或肌酐上升超过178umol d 称高分解代谢 肌酐上升超过200umol d 提示肾功能及组织损伤十分严重 要分析高分解的原因 三 内环境紊乱 调节 1水钠潴留 全身水肿 脑水肿 肺水肿 心功能衰竭 高血压 若未能进行有效的液体管理 水平衡紊乱随着病程将进行行加重 4 高钾血症 hyperkalemia 是ARF的最重要并发症之一 也是少尿期第一位死因 尿排钾 摄入钾 分解代谢 细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外 2高钾血症 血钾在5 6 6 5mmol L时 心电图T波高尖 Q T延长血钾在6 6 7 5mmol L时QRS波增宽 可能与T波融合并出现传导阻滞 室性心动过缓 严重时出现心脏停搏 呼吸肌麻痹 因此高钾血症是急性肾功能衰竭最需要关注的问题 5 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 4 低钠血症 主要是稀释性低钠血症或胃肠道 利尿剂引起的钠丢失 体内总钠量应该多是增高的 5 高磷血症 低钙血症在急性肾功能衰竭后期可能出现 但较慢性肾衰时少见 四 消化系统通常是急性肾功能衰竭的首发症状 主要是急性氮质血症和代谢性酸中毒五 呼吸系统主要继发于肺部感染和急性左心衰 肺水肿六 心血管系统充血性心力衰竭 心律失常 高血压 原因容量负荷过重 氮质血症 高钾血症 酸中毒 一旦出现心包炎是紧急透析指征 心血管并发症是ARF重要死亡原因 七 神经系统早期少 肌肉阵挛或抽搐 后期可表现为严重的神经 精神障碍 尿毒症性脑病 八 血液系统贫血少轻 感染时白细胞升高 可以有出血倾向 九 营养代谢高分解代谢 负氮平衡 蛋白质分解加速 主要由于和蛋白和碳水化合物分解代谢有关激素增加 代谢性酸中毒加重蛋白质分解 营养摄入不足 热卡摄入不足 十 感染50 95 ATN可合并感染 是少尿期最常见而严重并发症 尤其是在外伤所致的急性肾功能衰竭 最常见的部位依次是肺部 泌尿道 伤口及全身 感染是病情加重和死亡的重要原因 五 临床过程急性肾功能衰竭少尿时容易发现 但在早期可被原发病所掩盖 容易遗漏 而非少尿型肾功能衰竭则往往被遗漏或误诊 典型的急性肾小管坏死分为四期 少尿期 移行期 多尿期 恢复期 少尿期 一般持续1 2周 可达一月 少尿期长提病情重 超过一月 提示广泛性肾皮质坏死 移行期 少尿期后 尿量超过400ml d进入移行期 是肾功能开始好转的信号 多尿期 尿量 2500ml d 最多可达4000 6000ml d 一般持续1 3周 肾功能逐渐好转但容易出现脱水 电解质紊乱 恢复期 肾功能完全恢复需要半年至一年时间 少数患者留下慢性肾功能损害 1 血液检查 1 血常规 可有轻度贫血 血白细胞上升 血小板功能下降2 肾功能 进行性肌肝 尿素氮 尿酸上升3 电解质 多为高钾 低钠4 血气分析 代谢性酸中毒 血HCO3 下降 AG 阴离子间隙 增高 5 免疫学检查血培养常提示相应的病因学诊断依据 6 血BUN SCr正常10 15 1 肾前性时常 20 1 ATN时 10 15 1 尿液检查 1 尿常规 可出现不同水平的蛋白尿 血尿 管型肾前性阴性比重高肾性 棕色颗粒状管型上皮细胞管型 急性肾小管坏死特征 白细胞管型感染性间质性肾炎 粗大颗粒状管型慢性肾脏病特征 嗜酸性细胞增多过敏性间质性肾炎 肾后性 阴性 均一性红细胞 提示尿道梗阻 2 尿生化检查鉴别肾前性及肾小管坏死尿钠 肾前性 尿钠排泄下降 20mmol L 尿钠滤过分数 fractionofexerationofsodium FENa FENa 尿量 尿钠 尿肌肝 血钠 100 FENa对于鉴别诊断的敏感性及特异性均高于90 90 的肾前性肾功能衰竭FENa 1 肾衰指数 Renalfailureindex RFI RFI 尿钠 血肌肝 尿肌肝肾前性RFI2 尿 血渗量肾前性急性肾衰时 尿渗量多 500mOsm急性肾小管坏死时 尿渗量多1 5 基本可以确定肾前性 影像学检查超声检查 鉴别肾后梗阻和慢性肾脏病腹部X线片检查 CT扫描 评估尿道梗阻更好 确定梗阻的部位及邻近组织情况肾组织活检 对临床诊断不明确 表现不典型 伴有多系统损伤者或可能需要特殊治疗如大剂量激素冲击治疗者 需考虑肾活检 肾活检对于鉴别肾小球 肾小管 肾间质疾病具有重要的鉴别诊断意义 诊断 有急性肾功能衰竭原因或诱因 出现以下情况时要考虑急性肾衰突发的少尿或无尿原因不明的充血性心衰 急性肺水肿电解质紊乱或代谢性酸中毒全身水肿或水肿加重按照急性肾损伤的标准 容易诊断 关键是要警惕 尤其是急性进行性血生化指标上升 是诊断急性深功能衰竭的重要依据 同时要结合病史 用药史及必要的影像学检查 必要时可行肾穿刺活检 鉴别诊断急性肾衰还是慢性肾衰急性加重 根据病史 诱因 贫血情况 肾脏体积 钙磷代谢情况来急性鉴别肾前性 肾性还是肾后性肾功能衰竭根据患者的病史 用药史 容量情况 尿生化检查及影像学检查来排出肾前性或肾后性的原因 必要时进行补液诊断性治疗 肾衰的病因和诱因是肾小球 肾小管肾间质疾病 治疗 总的治疗原则 早期诊断 去除原发病因或加重因素是关键 保持内环境稳定 纠正水 电解质平衡紊乱 纠正酸碱平衡紊乱 清除尿毒症毒素 预防和控制并发症 治疗方法 透析治疗和非透析治疗 纠正可逆的病因或诱因肾后梗阻性解除梗阻 肾功能迅速恢复 肾前性 正确评估患者的容量状态 主要是有效循环容量状态和肾脏灌注压 纠正可能存在的可逆因素积极抗感染 抗休克 心衰治疗 停用可能影响肾脏的可疑药物 非用不可的根据GFR情况调整剂量和用药间隔时间 维持液体的平衡液体平衡是治疗急性肾功能衰竭的重要方面 准确记录24h进出量 估计非显形失水量 液体的进量为显形失水量 500ml 容量过低会加重患者肾功能损伤 容量过高又容易出现心衰 肺水肿 维持中心静脉压5 8mmH2O 平均动脉压大于80mmHg 低容量 可快速补充 30min补充500 1000ml 晶体液 观察尿反应及容量情况 高容量 限制钠和水的摄入限制钠1 2g d 限制饮水量500 1000ml 同时保证必需的治疗利尿早期使用襻利尿剂尤其联合使用会增加尿量 如速尿或丁脲胺 从常规剂量开始 无效可在2小时内增加到大剂量 如速尿200mg 丁脲胺10mg 但利尿效果不良时应停药 改成血液净化治疗 血液透析可以快速清除血管内过多容量 迅速纠正心衰 肺水肿 是最有效的治疗手段 营养支持 营养不良是急性肾功能衰竭常见的难治性并发症 影响患者的病程和预后 热卡补充基础能耗量 应激因子 1 2 1 3 通常为30 35KCal d Kg 进行血液净化治疗供应量要增加以糖和脂肪补充为主 糖的补充4 5g Kg d 可按需调整脂肪的补充0 8 1 0g Kg d蛋白补充0 6 1 0g Kg d 以优质蛋白为主 血液净化治疗时可达1 0 1 5g Kg d微量元素及维生素要补充 纠正电解质和酸碱平衡紊乱ARF时极易出现 尤其是高钾血症和代谢性酸中毒常见 高钾血症 临床上血钾 6 5mmol L应紧急处理 包括钙剂静推 纠正酸中毒 GS运用 降血钾树脂使用 但以血液透析清除效果最好 代谢性酸中毒机体每天可产生非挥发性酸50 100mmol d HCO3 15mmol L pH 7 2 使用5 NaHCO3来纠正HCO3 补充量 mmol L 0 4 体重 HCO3 目标值 测定值 严重的代谢性酸中毒要血液净化来纠正 临床上可以用5 NaHCO30 5ml Kg可使HCO3 上升1mmol L来估计用量 其他对症处理 抗感染根据细菌感染部位及药物敏感及肾功能情况使用抗生素 维持血压控制心律失常适时纠正贫血 可选择输血治疗必要时可使用糖皮质激素 如MOSF 难治性休克 透析治疗血液透析和腹膜透析是治疗急性肾功能衰竭的重要手段 指征明显的尿毒症综合征 心包炎 尿毒症脑病 高钾血症 严重的电解质平衡紊乱 代谢性酸中毒 心衰肺水肿 高分解代谢 多器官功能不全者 MOSF 治疗 以血液透析为优 优点 1 可迅速清除体内水分 2 清除尿毒症毒素 3 清除炎性介质 阻止病情进展 4 迅速纠正高钾血症及代谢行酸中毒 5 有助于热量 液体的补充 方式 1 血液透析 间隙性和持续性血液透析2 腹膜透析 效果较差特殊病人考虑 恢复期处理 ARF从缺血或中毒开始 少尿期需要7 21