高度近视黄斑新生血管改课件

近视是目前全球引起CNV的第二大原因 在年轻人中 近视则是CNV的第一位原因 在近视眼中有5 到10 0 的患者会发生CNV 而在高度近视眼中有40 7 的患者合并有CNV 其中58 74 的脉络膜新生血管直接侵犯黄斑中心凹 由于其影响RPE和神经上皮层导致视力严重丧失 近视性脉络膜新生血管 原理 眼轴的过分延长与脉络膜微循环障碍是引起新生血管生成的原因 黄斑部视网膜下新生血管形成都伴有黄斑部毛细血管拱环的损坏 而黄斑部毛细血管拱环的损坏是其缺血的早期FFA表现 这与黄斑区对氧的高需求有关 缺血为新生血管形成提供了一个必要条件 而漆样裂纹是色素上皮层 Bruch膜 脉络膜毛细血管壁由于高度近视眼球后极部扩张撕裂组织修复形成 为其由脉络膜进入视网膜下提供了组织间隙 荧光素眼底血管造影 FFA 和吲哚青绿血管造影 ICGA 检查可发现CNV的生长 在年轻患者中 可见位于近中心凹区的小脉络膜新生血管丛于造影早期就呈现强荧光 属典型性CNV 在整个造影过程中荧光渗漏并未明显增多 仅限于CNV的边缘 这可能与脉络膜血流迟缓 脉络膜毛细血管严重循环紊乱 脉络膜基质丧失 血管阻塞等有关 在老年患者中 CNV较大且渗漏严重 造影晚期荧光超过早期显示的CNV的边界 这种渗漏的扩大可能与年龄相关性病变有关 因此年龄小于50岁的患者才考虑为单纯近视性CNV 鉴别 诊断 OCT病理性近视眼CNV的OCT典型图像为色素上皮层局限的纺锤状或类圆形的强反射光团 边界较清 视网膜向上隆起 下方可有脉络膜遮蔽 CNV常较小而局限 主要表现为不易确定边界的CNV 可确定边界的CNV和神经上皮脱离3种类型 根据OCT表现可分为活动期 瘢痕期和萎缩期 活动期CNV呈圆顶样隆起的反光团 瘢痕期只有CNV的表面表现为高反射而其后的组织光反射迅速减弱 在萎缩期 CNV完全变平 其周围环绕的脉络膜视网膜萎缩灶表现为高反射信号 OCT用于CNV诊断的优势在于其对于CNV位置的测量 可以判断CNV的病程阶段是活动期 瘢痕期和萎缩期 眼底荧光血管造影 1 典型的界限清楚的CNV是在荧光血管造影的动脉前期或动脉期 黄斑区出现轮辐状 绒球状或不规则形的新生血管影像 荧光素迅速渗漏至视网膜下闯隙 致使病灶处出现一团强荧光 直至晚期不退 病灶周围可有环形或弧形出血遮闭荧光 2 难以划界的 隐状的 CNV 新生血管膜的范围很难确定 在荧光血管造影的晚期可见荧光紊渗漏 伴有视网膜下出血斑或脂质物 可表示CNV的存在 见于半数以上的老年黄斑变性的病例 近视性CNV的治疗 光动力疗法 PDT 抗血管内皮细胞生长因子 VEGF 药物治疗TTT激光光凝手术治疗这些治疗方法对高度近视CNV都有一定的疗效 然而至今仍没有一种治疗手段被证实有良好的长期预后 PDT治疗对继发于高度近视中心凹下CNV治疗的PDT治疗多中心随机双盲对照临床试验结果提示 PDT治疗对于维持高度近视患者的视力有一定益处 国内众多眼底病医生的经验也是PDT对高度近视性CNV效果甚好 是目前公认的方便 安全和有效的治疗CNV的方法 PDT可以选择性地作用于CNV而正常视网膜神经上皮几乎不受损伤 在抗VEGF疗法问世以前 PDT成为了高度近视CNV治疗的主要手段 然而PDT通过阻塞新生血管以达到治疗目的 不能从根本上杜绝CNV的发生 故而复发率高 尽管可以重复治疗 但光敏剂价格昂贵 目前在国内普遍开展尚受到较大限制 PDT原理是CNV内的光敏剂受低能量激光照射后 引起光敏剂的光化学反应 使CNV浓缩 血栓形成 最终萎缩 坏死 理论上对CNV周围视网膜脉络膜组织不产生病理性损害 特异性治疗黄斑区中心凹下及中心凹旁CNV病变 目前PDT已成为治疗渗出性AMD 特发性CNV及病理性近视典型性及典型性为主性 抗VEGF药物抗VEGF药物治疗近视性CNV是近年来正在尝试的一种新的治疗手段 它的问世使得PDT应用陡然减少 近年的研究提示 玻璃体腔注射Avastin以及Lucentis治疗高度近视CNV短期内均有良好的治疗效果 鉴于抗VEGF治疗的有效性和微创性 抗VEGF药物玻璃体腔内注射正受到越来越多临床医生的青睐 但它在高度近视CNV领域中的应用目前尚缺乏长期的多中心双盲对照临床试验 应用时需要选好适应证并获得患者的知情同意近来认识到抗VEGF疗法也不是万能的 为减少注射的次数和应对特发性息肉样脉络膜血管病变和CNV中有接近成熟的血管成分等一些特殊的CNV 抗VEGF疗法与PDT的联合应用又被重视起来 它与PDT和 或 糖皮质激素联合的二联或三联疗法将是未来发展的方向 国外一般在诊室内同时完成PDT和抗VEGF药物注射 国内多分而治之 一般间隔5 7d完成联合治疗 究竟PDT在先抑或是抗VEGF药物注射在先 尚无定论 血管内皮生长因子 VEGF 在CNV的形成过程中起着至关重要的作用 雷珠单抗 Ranibizumab 是一种重组的人源化抗VEGF单克隆抗体片段 能够抑制新生血管形成 减少血管渗漏 国内外多项研究证实玻璃体腔内注射ranibizumab治疗黄斑CNV具有一定的疗效 研究发现 光动力疗法联合AVASTIN玻璃体腔注射治疗治疗高度近视性黄斑区CNV 在消除或减轻患者的自觉症状 提高或稳定患者的视力方面 较单纯光动力疗法 PDT 均无明显差别 分析原因 Avastin玻腔注射后 在血管内皮细胞表面结合VEGF 阻止VEGF与其受体的结合 抑制了血管内皮细胞的增殖进一步阻止新生血管的生成 短时减轻了CNV渗漏引起的水肿和出血 使黄斑区的厚度变薄 水肿减轻 从而提高了患者的视力 但并没有从根本上消除产生VEGF的原因 因而其作用仅是暂时的 Avastin代谢结束后 眼部的病理环境又恢复到了注药前的状态 也就不会对治疗的长期效果产生良性的影响 早期诊断 早期治疗非常重要 传统激光光凝适用于中心凹或中心凹旁的典型性CNV和激光治疗后复发性CNV 禁用于隐匿性CNV 较大CNV及伴视网膜下血肿或黄斑区色素上皮细胞脱离的患者 传统激光光凝为非选择性灼烧 激光瘫痕的扩大是严重并发症 发生率为92 100 累及中心凹可致中心视力丧失 激光治疗可以在最初的1 2年内改善矫正视力 但复发率为31 72 这是另一个主要缺点 尽管传统激光光凝术使用多年 但其有效性及安全性并未得到肯定 经瞳孔温热疗法 通过瞳孔将热传导至眼内 通过组织温热效应使CNV萎缩 TTT是在传统光凝基础上改进的疗法 TTT采用波长为810nm的红外激光 穿透力强而屈光间质吸收少 可使靶组织缓慢升温10 左右 低于传统的氩激光 氪激光光凝产生的局部温度 可非特异性地促进CNV血栓形成 闭塞和萎缩 并可促使出血和渗出的吸收 因此 TTT适合治疗各种CNV 包括隐匿性与典型性CNV 对照射病灶周围的组织影响较小 有研究显示 TTT治愈率高 术后随访1 2年发现 多数患者TTT后病灶稳定 视力无显著变化 无并发症 TTT操作简单 费用不高及可重复治疗等优点使其成为前几年发展较快的治疗CNV的崭新方法 临床应用前景广阔 然而在半导体激光穿过视网膜色素上皮的同时 也会在视网膜留瘫痕 使患者形成中心暗点 视力下降 尤其是在多次治疗或治疗过频后 因为近视性CNV有一定的自限性 未经激光光凝最后亦可静止为非渗出性萎缩斑 加之CNV多位于黄斑区 一般的激光治疗对改善视功能没有帮助 所以 对于高度近视性CNV是否进行激光治疗 本来意见就不一 随着PDT和抗VEGF疗法的广泛应用 激光光凝治疗几乎不再被采用 包括手术移除中心凹下