邹尿崩症课件

尿崩症DiabetesInsipidus 邹朝春 女 10岁9月多饮 多尿3月余22kg 尿色清 24小时尿量2830ml 入量3165ml 尿常规 尿PH6 5 蛋白 糖和管型 比重1 005血气分析 电解质 PH7 349 BE 1 0 K 3 6mM Na 146mM Cl 109mM离子类 Ca 与P正常 AKP130U L 正常 心电图 长骨片 头颅MRI 无殊甲状腺功能 正常 病历摘要 正常人一天尿量 ml 成人 儿童 正常 1 2l 24hrs昼 夜 3 4 1 夜尿量 750ml多尿 2000ml 24hrs 2500 轻2 4l 24h 中4 6l 24h 重 6l 24h少尿 400ml 24hrs或 17ml h无尿 100ml 24hrs 何为多尿 儿童 年龄 1 X100 400ml经常性 2500ml暂时性 病理性 何为多尿 病理性多尿 确定是否属于尿崩症 记录24小时进出量 观察尿比重 尿渗透压1 症状 口渴多饮 多尿 排尿4 10L 夜尿多 遗尿可为首发症状 喜冷饮 婴儿不明原因高热 补液后热退 脱水出现抽搐 2 体征 消瘦 皮肤干燥 生长迟缓3 尿色清 淡如水 尿比重1 005 1 006 其他阴性4 禁水加压素试验确诊 病因 如何诊断 一 概念二 病因和发病机制三 临床表现四 实验室和辅助检查五 诊断和鉴别诊断六 治疗 尿崩症 尿崩症是指下丘脑 神经垂体病变引起精氨酸加压素 Argininevasopressin AVP 分泌不足 中枢性尿崩症 或肾脏病变引起肾远曲小管 集合管上皮细胞AVP受体和 或水孔蛋白及受体后信息传递系统缺陷对AVP失去反应 肾性尿崩症 致肾小管吸收水的功能障碍 从而引起多尿 烦渴 多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征 一 概念 又称抗利尿激素antidiuretichormone ADH 渗透压感受器 口渴 视上核 室旁核 AVP分泌示意图 AVP的分泌与作用 1 渗透压调节下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器血浆渗透压正常 280 310mOsm kg H2O 血渗压在280 284mOsm kg H2O时 AVP分泌2 血容量及血压调节左 右心房及腔静脉 肺静脉有血容量感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器 AVP释放调控 3 神经调节 组织胺 激肽酶 乙酰胆碱刺激AVP释放从卧位变为立位 AVP水平上升2倍4 口渴5 糖皮质激素 提高AVP释放的渗透阈值 1 对正常血压无调节作用 2 主要作用于肾脏集合管管周膜上的V2受体 促进水分子的重吸收 3 主要受渗透压 容量 压力 神经和某些药物调节AVP属蛋白质激素 通过cAMP系统起作用 AVP生理作用 渗透压血浆渗透压 280 310mOsm kg H20尿渗透压 600 1000mOsm kg H20尿渗透压 血浆渗透压 3 4 5 1等渗尿 尿渗量在300mOsm kg H20高渗尿 尿渗量高于血浆渗量低渗尿 尿渗量低于血浆渗量 尿比重正常尿比重 1 015 1 025之间最高比重 1 020最高比重 最低比重 0 009 等渗尿 尿比重固定在1 010 0 003低渗尿 1 010 一 中枢性尿崩症1 原发性 特发性 尿崩症 50 60 2 继发性尿崩症 头颅外伤及下丘脑手术 成人10 肿瘤 鞍上 垂体 颅咽管 转移瘤等 成人50 肉芽肿 结节病 组织细胞增多症 感染性疾病 脑膜炎 结核 梅毒 血管病变 血管瘤 冠状动脉搭桥 其他 自身免疫性病变 AVP抗体阳性 二 病因和发病机制 3 遗传性尿崩症 少见X 连锁隐性 常显或常隐遗传 AVP AVP载体蛋白基因 二 肾性尿崩症1 遗传性 X连锁显性 V2受体基因突变 90 常染色体隐性遗传 肾小管上皮细胞主管水通道的蛋白质中AQP 基因突变 10 2 继发性 慢性肾盂肾炎 RTA 骨髓瘤 淀粉样变 药物损害等 完全性尿崩症 年龄 青年多见 但可见于任何年龄 性别 男多于女 M F 2 1 症状 多尿 烦渴 多饮 尿量 5 10L 24h 尿比重 1 001 1 005 尿渗透压 50 200mOsm kg H2O 三 临床表现 部分性尿崩症 症状较轻 每日尿量2 5 5L 严格限水时尿比重可达1 010 1 006 尿渗透压超过血浆渗透压达290 600mOsm kg H2O 可见于任何年龄 青少年多 男 女 2 1 急起 起病日期明确PPT polyposia polyuriaandthirsty 三高三低饮水量高 尿量高 血渗透压 和血钠高尿比重低 尿渗透压和血浆AVP低饮水和排水大致相等 体力下降 中枢性尿崩症 智力接近正常伴随病症状 原发病症状 肿瘤压迫症状外伤后症状垂体前叶功能减退症状 肾性性尿崩症 尿量 尿比重 血 尿渗透压2 血浆AVP测定3 禁水 加压素试验4 高渗盐水试验 不用 5 其它检查 原发病 四 实验室和辅助检查 1 尿崩症尿量可达4 20L d 2 尿比重 1 005 部分性尿崩症可达1 010 3 血渗透压正常或稍高 290 310mOsm L 4 尿渗透压低于正常 600 800mOsm L 1 尿量 尿比重 血和尿渗透压 1 正常血AVP为2 3 7 4pmol L 禁水后明显升高 2 完全性中枢性尿崩症患者血浆AVP测不到 3 部分性中枢性尿崩症患者血浆AVP低于正常 4 肾性尿崩症患者血浆AVP往往偏高 5 精神性多饮者正常 2 血浆AVP测定 目的 禁水试验 鉴别精神性与真性尿崩症加压素试验 鉴别中枢性和肾性方法 禁水6 16h 一般为8h 试验前测体重 血压 血浆渗透压 尿比重 以后每小时留尿测尿量 尿比重和尿渗透压 待尿渗透压达到平顶状态时 测血浆渗透压并立即皮下注射加压素水剂5U 再留取尿液测1 2次尿量 尿比重和尿渗透压 3 禁水 加压素试验 试验前充分进水 20ml kg试验前先测体重 血钠 尿比重 血渗透压 血钠 钾 血糖 血尿素氮 血渗透压 2 Na K 血糖 血尿素氮随后开始禁水 禁食6 8小时或更长 每小时测尿量 尿比重 渗透压和体重当出现持续性稀释尿 连续2次尿渗透压相差150mM 体重下降5 时可终止禁水试验 注意事项 当出现明显脱水症状 如发热 甚至抽搐时要立刻终止试验并补充水分禁水试验后 如考虑是尿崩症 应该接着做加压素试验鉴别中枢性和肾性尿崩症加压素0 1 0 2U kg皮下注射 每小时留尿测尿比重及观察尿量 禁水试验持续排出稀释尿 血钠 145mmol L 血渗透压 290mmol L体重下降3 5 可确诊为尿崩症 加压素试验1 中枢性 尿液明显浓缩 尿比重显著上升 口渴 多饮消失 2 肾性 无反应 多饮 多尿禁水试验尿量减少 尿比重 1 010尿量不减少 尿比重3 血Na无改变血Na 150mmol L渗透压无改变渗透压 295mmol L精神性烦渴垂体加压素试验尿量减少无反应尿比重上升中枢性肾性查找原因 结果判断 部分性中枢性 正常人 精神性多饮 完全性中枢性 肾性尿崩症 加压素试验 图示 禁水试验和禁水试验中尿比重变化 部分性尿崩症 SG 可以 1 015 但是血渗压 正常人 精神性多饮真性尿崩症尿量 尿比重 1 020 1 010尿渗透压 800 血渗透压ADH反应 血渗透压N 300体重N 血压N 严重 脱水 禁水 加压素试验意义 方法 在禁水试验的基础上 出现 结束禁水试验的提示 后 测定血渗压 皮下注射水剂加压素5U 1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果 正常人尿渗压变化不大精神性多饮者与正常相似尿崩症尿渗压上升 9 以上 2 禁水 加压素试验 1 尿量 4 10L d2 SG 1 005 1 0033 尿渗透压150mmol L 5 血浆AVP下降6 禁水试验尿渗压 尿比重不能增加7 ADH 抗利尿激素 可明显改善症状 诊断标准 1 病因诊断蝶鞍X线点片 视野检查 CT MRI 2 功能诊断1 直接诊断 血浆精氨酸加压素测定2 间接诊断 禁水试验 禁水 加压素试验 其它检查 高渗盐水试验 危险少用 五 诊断和鉴别诊断 完全性尿崩症部分性尿崩症症状较重较轻日尿量 5 0L2 5 5 0L尿比重1 001 1 0051 010 1 014禁水后尿量 尿比重 尿尿量 尿比重 尿渗透压无变化渗透压 加压素尿量 尿比重 尿量 尿比重 尿渗透压增加50 以上尿渗透压 CDI的诊断 1 遗传性 有家族史 出生后即有症状 多尿 低尿比重 低渗透压 禁水 加压素试验无尿量减少 尿比重 渗透压无升高反应 2 继发性NDI尚有原发病症状 NDI诊断 CDINDI精神性多饮年龄 20出生后成人性别M FM FM F症状多饮多尿多饮多尿多饮多尿病程持续成年后减轻间歇病因下丘脑 垂体遗传精神血AVP低正常 升高正常血渗透压正常 升高正常 升高低尿渗透压低低低禁水反应无无有AVP反应好无不好高渗盐水反应无无好 中枢性尿崩症 肾性尿崩症与精神性多饮鉴别 1 糖尿病 血糖升高 尿糖阳性 糖耐量异常2 慢性肾脏疾病 肾小管疾病 低钾血症和高钙血症等可影响肾脏浓缩功能 其它鉴别诊断 低钾血症高钙血症药物 锂盐 甲氧氟烷等肾髓质渗透压梯度消失而导致浓缩功能障碍 有原发病史 继发性肾性尿崩症 极为少见PTH大量分泌 血钙增高 低磷血症 AKP增高 尿钙增高 尿比重低反复发作尿路结石 骨痛 多发性骨折 儿童有再发性腹痛治疗 增生或腺瘤 手术 口服磷制剂高钙危象 呋塞米 泼尼松 口服磷制剂 降钙素 原发性甲旁状腺功能亢进症 高血压 心律紊乱 周期性麻痹低血钾 2 3mmol L 代谢性碱中毒尿比重低而固定 1 010 1 018 尿钾高 少量蛋白尿血醛固酮及尿醛固酮测定增高 血浆肾素 血管紧张素活性降低治疗 增生 腺瘤 手术 保守治疗 安体舒通 2mg kg分3次服用 原发性醛固酮增多症 正常垂体核磁影像 垂体后部可见椭圆形病变 大小约10mm 8mm 边界清楚 其内未见明显异常钙化 垂体柄受压明显向前移位 但未见增粗 视交叉受压轻度上抬 考虑Rathke s囊肿 蝶鞍略饱满 鞍底无下陷 垂体高度约0 9cm 其内呈等T1信号 增强后可见周边较均匀壁状强化 环形强化 平均壁厚约0 2cm 内部无强化区 垂体柄居中 垂体柄宽约0 3cm 视交叉无移位 考虑垂体脓肿可能性大 1 多尿 低比重尿2 尿渗透压减低 血浆渗透压升高3 毛森试验显示肾脏浓缩功能明显减退4 禁饮 加压素试验结果 禁饮前血浆渗透压高于正常 尿渗透压和尿比重明显低于正常 禁饮后尿量逐渐减少 尿比重和尿渗透压升高 但尿渗未超过血渗 血浆渗透压进一步升高 注射加压素后尿量进一步减少 尿比重和尿渗透压继续升高 但未达到血浆渗透压的2倍 病例特点 时间尿量 ml 比重8 10Am10001 00410 12Am15001 00312 2Pm12001 0032 4Pm10001 0034 6Pm8001 0036 8Pm10001 0048Pm 8Am43001 003 24h尿毛森试验 禁饮加压试验时间体重血压心率尿量尿比重尿渗血渗079130 90769001 0021473050 2Am79140 85683001 0062752 4Am78 5130 90762501 0083344 6Am78 2120 80802501 0083476 7Am78 2120 90781001 0104297 8Am78 2150 90801001 0104243218 40Am注射垂体后叶素5u8 9 4078140 90821501 010474330 10 4078135 9073501 013579318 血管加压素 血管加压素 1 激素替代疗法 1 加压素水剂 短效 5 10u 次 皮下注射 每日需多次注射 2 鞣酸加压素注射液 长效尿崩停 3 5天肌注1次 3 去氨加压素 desmopressin 有鼻喷剂 皮下注射剂和口服剂型弥凝 minirin desmopressinacetate 醋酸去氨加压素 2 其它抗利尿药物 氢氯噻氢 卡马西平 氯磺丙脲 3 病因治疗 治疗原发病 六 治疗 1 氢氯噻氢 25mgtid 可使尿量减半 尿中排钠增加 体内缺钠 肾近曲小管重吸收增加 到达远曲小管原尿减少 副作用有低钾 高尿酸血症 2 卡马西平 刺激AVP分泌 0 2tid 副作用有粒细胞减少 肝损害 疲乏 眩晕 3 氯磺丙脲 刺激AVP分泌和增加肾小管分泌cAMP的生成 0 2qd 副作用有低血糖 水中毒 对加压素试验无反应发病年龄较小 常有生长迟缓 智力低下有家族性性联遗传或常染色体显性遗传治疗 噻嗪类利尿剂 消炎痛 原发性肾性尿崩症 DefinitionClassification1 CentralDiabetesinsipitus2 NephrogenicDiabetesinsipitusDiagnosis Differentialdiagnosis1 Plasma Urineosmolality2 WaterDeprivation3 VasopressinTest4 ADHradioimmunoassays5 PsychogenicPolydipsiaTreatment Summary 1 精神烦渴 AVP正常 禁水及禁水加压试验后上述检查正常2 肾性尿崩症 家族性X连锁遗传性疾病 出生后出现症状 男孩多见 伴有生长发育迟缓 AVP正常 禁水加压后尿量不减少 尿比重不升高3 慢性肾脏疾病 有肾小管疾病表现 高钙血症 低钾血症等 多尿程度轻 鉴别诊断 病因 脑部创伤 手术损伤垂体和下丘脑1 暂时性尿崩症 术后第一天发生 数天内恢复2 持续性尿崩症 持续数周者可形成永久性尿崩症3 三相性尿崩症 垂体损伤 急性期 尿量增加 尿渗压下降 持续4 5天 原因为神经原性休克 AVP不释放 中间期 尿量减少 尿渗压上升 约5 7天 此时AVP溢出损伤神经元 持续期 永久性尿崩症 神经元损伤 创伤性尿崩症的临床特点 一 激素替代治疗 1 水剂加压素 5 10U 作用时间3 6h 手术时使用2 长效尿崩停 鞣酸加压素注射液5U ml0 1 0 2ml开始 使用量以尿量 2500ml为宜3 DDAVP 1 脱氨 8右旋精氨酸加压素 人工合成AVP类似物 鼻喷吸入或皮下或肌肉或静脉或口服 商品名弥凝 给药 治疗 二 非激素类抗利尿剂 1 氯磺丙脲 0 2 0 5gqd 刺激垂体释放AVP加强AVP对肾小管的作用2 DHCT 机制不明 通过排钠 使肾小球滤过率降低 增加近曲小管水分吸收 进入远曲小管原尿减少3 安妥明 能刺激AVP的释放4 酰氨脒嗪 卡