肺栓塞个案课件

个案查房 肺栓塞 宜兴市人民医院A20病区王晶2016 01 26 时间 2016年01月26日地点 宜兴市人民医院A20楼示教室主持人 王晶参加人员 A20全体护士 一 患者一般资料姓名 王善科职业 农民性别 男年龄 87岁婚姻 已婚籍贯 江苏省宜兴市民族 汉族二 简要病史及入院评估主诉 胸闷 气急10余天 现病史 患者10余天前出现胸闷 气急 活动后及夜间明显 稍有咳嗽 痰少 白痰为主 能咳出 无胸痛心悸 在我院门诊就诊 查胸片提示两上肺陈旧灶可能大 脊柱侧弯 为进一步诊治 门诊拟诊断为 肺部感染 收入院 患者自患病以来 无畏寒发热 腹痛腹泻 恶心呕吐 尿频尿急 精神状态较差 食欲食量较差 睡眠情况一般 体重无明显变化 大便正常 小便正常 病史与病情 三 既往史 患者随社会正常人群预防接种 否认结核 肝炎等传染病史 否认地方病史 否认药物过敏史 否认职业病史 否认手术史 否认外伤史 否认中毒及输血史四 个人史 生于江苏省宜兴市 久居原籍 无疫区接触史 否认日本住血吸虫病疫水接触史 无吸烟嗜好 无饮酒嗜好 无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 否认婚外性行为 无下疳 淋病 梅毒史 婚育史适龄结婚五 家族史 家族中无类似患者 家族中无结核 肝炎 性病等传染性疾病 无家族性遗传性疾病 六 生活习惯及自理程度 部分自理七 心理状况 焦虑八 社会状况 一般九 对疾病的认识 缺乏 十 护理检查 T 36 5 P 74次 分 R 21次 分 BP 120 80mmHg意识清晰 精神状态较差 发育正常 营养中等 急性病容 自主体位 步行进入病房 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 无皮疹 无瘀点 紫癜 瘀斑 血肿 无肝掌 蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未及肿大 头颅无畸形 眼睑无水肿 结膜无苍白 巩膜无黄染 角膜透明 瞳孔直径2 5mm 双侧瞳孔等大等圆 对光反射正常 角膜反射存在 耳廓正常 外耳道无异常分泌物 乳突无压痛 鼻外形正常 口唇无发绀 口腔粘膜光滑无溃疡 咽部无充血 双侧扁桃体无肿大 颈软 颈静脉无怒张 肝颈静脉回流征阴性 颈动脉无异常搏动 颈部无抵抗 气管居中 甲状腺无肿大 胸部详见专科检查 心前区无局部隆起 心尖搏动位于第五肋间 左锁骨中线内侧0 5cm 未触及心前区震颤 无心包摩擦感 心浊音界无扩大 心率74次 分 律齐 各瓣膜听诊区未及病理性杂音 腹平坦 腹壁静脉无曲张 未见肠型及蠕动波 腹壁软 无压痛及反跳痛 未触及包块 肝脾未触及 肾区 肝区无叩击痛 叩诊鼓音 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 4次 分 未闻及气过水音 脊柱无畸形 呈生理弯曲 四肢活动自如 双下肢无浮肿 四肢肌力 肌张力未见异常 生理反射 角膜反射正常 腹壁反射正常 双侧肱二 三头肌腱反射正常 双侧膝 跟腱反射正常 病理反射 双侧Hoffmann征阴性 双侧Babinski征阴性 脑膜刺激征 Kernig征阴性 Brudzinsk征阴性 十一 专科检查 胸廓呈桶状胸 呼吸运动正常 肋间隙增宽 两侧语颤音相等 语音振颤减弱 无胸膜摩擦感 双肺叩诊呈过清音 胸骨无叩痛 双肺呼吸音粗 可闻及少许干湿啰音 十二 辅助检查 2016年01月20日本院 宜兴市人民医院末梢氧饱和度85 吸氧后末梢氧饱和度93 2016年01月21日本院 D 二聚体12512ug L 肌钙蛋白I0 01ug L 心脏彩超提示左房略大 余各腔内径正常 二 三尖瓣少至中量反流 估PASP68mmHg 主动脉瓣增强点状钙化伴瓣少量反流 左心收缩功能正常 松弛功能降低 心电图正常 初步诊断 1 肺部感染2 老年性肺气肿3 肺栓塞待排 诊治经过 患者10余天前出现胸闷 气急 活动后及夜间明显 在我院门诊就诊 查胸片提示两上肺陈旧灶可能大 脊柱侧弯 为进一步诊治 门诊拟诊断为 肺部感染 收入院 入院后予卧床休息 鼻导管吸氧2升 分 予抗感染 化痰 平喘 抗凝等治疗 2016年01月20日 末梢氧饱和度85 吸氧后末梢氧饱和度93 2016年01月21日本院 D 二聚体12512ug L 肌钙蛋白I0 01ug L 01 2116 00患者肺动脉CTA提示右下肺 左肺动脉栓塞 报危急值 遵医嘱继续加强溶栓治疗 现患者神智清 精神萎 鼻导管吸氧2升 分 末梢氧饱和度96 测T 36 5 P 74次 分 R 21次 分 BP 120 80mmHg 无发热 咳嗽咳痰少 静息下无胸闷气急 能轻度活动 无胸痛腹痛 口唇无发绀 Bradeb评分22分 全身皮肤完整 跌倒 坠床评分为3分 Barthel指数总分为80分 协助部分生活护理 治疗用药 抗炎药物 左克 丰迪平喘药物 益索 多索茶碱 氢化泼尼松化痰药物 兰索拉唑抗凝溶栓 万脉舒 血塞通 护理诊断一 气体交换受损 与肺血管阻塞所致通气 血流比例失调有关 二 清理呼吸道低效 与分泌物增多粘稠 无效咳嗽有关 三 活动无耐力 与机体缺氧 心肺功能减退有关 四 营养失调 低于机体需要量 与食欲降低 摄入减少 疾病消耗有关 五 自理能力缺陷 与心肺功能不全 活动无耐力导致长期卧床有关 六 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 活动受限有关 七 焦虑 与担心疾病预后 担心经济状况有关 八 潜在并发症 再次肺栓塞 肺梗死 出血 护理措施 1 卧床休息 提供舒适的环境 房间内安静空气新鲜2 鼻导管持续吸氧3 监测重要生命体征 如呼吸 血压 心率 心律及体温等4 注意观察咳痰的量及性质 呼吸困难的类型 给予高蛋白 高热量 高维生素 易消化的饮食 富含维生素 5 遵医嘱使用抗生素预防感染 溶栓治疗 观察用药反应及效果 用药期间应观察出血症状和体征 如皮下穿刺点出血 牙龈出血 痰中带血 严重时可出现脑出血 当发现病人有头痛 头晕 恶心 呕吐 神志改变等脑出血症状 应及时报告医生 采取有效措施 6 做好皮肤护理要注意保护患者皮肤 保持皮肤干燥 床单平整 每2 3h翻身1次 避免局部皮肤长期受压 破损 7 预防肺栓塞再复发有效制动 积极治疗便秘和上呼吸道感染 以免排便时用力或咳嗽时腹压增大 造成血栓脱落 卧床期间所有的外出检查均要平车接送 8 提供基础生活护理 满足病人生活需要 知识扩展 1 肺栓塞的病因2 肺栓塞的临床表现3 急性肺栓塞的急救方法4 溶栓治疗 肺栓塞的病因 一 血栓来源 肺血栓栓塞症常由下肢深部静脉系统血栓迁徒所致 也可源于盆腔静脉 肾静脉 肝静脉 以及锁骨下静脉或上腔静脉长期留置导管处的血栓 有时非血栓物质如脂肪颗粒 羊水 空气 瘤细胞团等亦可引起 二 基础疾病 肺血栓栓塞症常发生在有基础疾病的病人 我国有学者报告以心脏病员多 40 恶性肿瘤 包括白血病 次之 35 血栓性静脉炎占13 感染性疾病15 妊娠4 骨折2 肝硬化1 三 诱发因素 血液淤滞 静脉损伤 高凝状态是促进DVT要素 1 血液淤滞 长期卧床 肥胖 心功能不全 静脉曲张和妊娠等情况易发生血液淤滞 2 静脉损伤 外科手术 创伤及烧伤后常易引起静脉损伤 尤其以盆腔和腹部的恶性肿瘤切除等大手术及下肢较大的矫形手术后更易引起下肢静脉血栓形成和肺血栓栓塞症 3 高凝状态 某些凝血和纤湾系统异常 易引起静脉血栓和肺血栓栓塞症 如抗凝血酶皿 蛋白C和蛋白S及纤溶系统中某些成分缺乏等 肺栓塞的临床表现 1 呼吸困难及急促 是肺栓塞最常见的症状 可以有紫绀表现 紫绀与缺氧 低血压和体循环淤血有关 呼吸困难程度与栓塞的大小范围有关 其成因与V Q比值失调 气道痉挛有关 2 胸疼 胸疼是肺栓塞的常见表现 75 为胸膜样疼痛 与呼吸有关 其成因是局部胸膜水肿和炎症渗出 一般认为小栓子累积部位靠近周边 易出现胸膜受累 胸膜样疼痛的出现可能代表着肺栓塞的存在 部分患者在发病早期即出现类似心肌梗死样的疼痛 约占4 与冠状动脉痉挛 心肌缺血有关 3 咯血 当有肺栓塞或充血性肺不张时 可有咯血 发生率约30 多发生于栓塞24h内 量少 约数30ml左右 大咯血少见 栓塞性肺动脉高压时咯血可能与支气管动脉代偿扩张有关 肺栓塞的临床表现 4 晕厥 由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起 神经体液因素引起的肺动脉痉挛在其发生中起重要作用 晕厥常常是慢性栓塞性肺动脉高压的唯一或首发症状 其发生率约14 虽然小栓子可引起晕厥症状 但目前仍认为晕厥的最主要原因是大块栓子栓塞 5 休克 其休克类型属心外梗阻性休克 大块栓子阻塞肺血管床 加之强烈的肺血管痉挛引起心输出量急剧下降 血压下降 患者常大汗淋漓 焦虑 严重者出现猝死 其发生率约为10 此类患者检查时常可见肘静脉压力明显升高 但无心源性休克的体位 罗音等体征 故在临床上可借此与其它类型的休克相鉴别 6 发热 常为低热 个别患者体温可达39 以上 可持续1周左右 其原因可能与肺梗死 肺出血 血管炎 肺不张或感染有关 急性肺栓塞的急救方法 一 一般治疗 1 休息 发生肺栓塞后 要马上卧床休息 采取仰卧位 使静脉回流不受障碍 如血栓来自下肢 要抬高下肢 减少活动 2 吸氧 一般给予持续鼻导管吸氧 假如缺氧明显 并且伴有低碳酸血症者 则用面罩给氧 必要的时候用人工呼吸机或者高频通气 3 止疼 剧烈胸痛可皮下注射吗啡5至10毫克 昏迷 休克 呼吸衰竭者禁用 亦可用杜冷丁50至100毫克肌注或者罂粟碱30至60毫克肌注 4 抗休克 严重低血压是肺血流大部被阻断或者急性右心衰竭的表现 一般提示预后不良 用多巴胺20 至40毫克或者 与 阿拉明20至40mg加入100至200毫升5 葡萄糖液里静滴 依据血压调整升压药物的浓度与滴注速度 使收缩压保持在12千帕左右 5 治疗心力衰竭 可以用毒毛旋花子甙K0 25毫克或者毛花丙甙 西地兰 0 4至0 8毫克加入50 葡萄糖20至40毫升内缓慢 急性肺栓塞的急救方法 6 缓解支气管平滑肌与肺血管痉挛 皮下或者静脉注射阿托品0 5至1毫克 以减低迷走神经张力 防止肺动脉与冠状动脉反射性痉挛 必要的时候可每1至4h注射1回 阿托品还能够缓解支气管平滑肌痉挛 并且减少支气管粘膜腺体分泌 对支气管平滑肌痉挛明显者给予氨茶碱0 25克加入50 葡萄糖40毫升内缓慢静注 必要的时候可加用地塞米松10至20毫克静注 7 防治继发感染 肺栓塞可从含菌栓子或者支气管引入感染 所以要投以有效抗生素 二 抗凝治疗 应用抑制血液凝固的药物 能够防止血栓扩大和