有关tia及缺血性卒中某些概念的认识

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 中华神经科杂志 2010 43 2 美国2007年成人缺血性卒中指南 rtPA溶栓特征神经损伤症候不会自然消退神经损伤症候不是微小和孤立的神经功能严重症候的病人要谨慎 NIHSS 22分 AdamsHPJr etal GuidelinesforThrombolyticTherapyforAcuteStroke aSupplementtotheGuidelinesfortheManagementofPatientswithAcuteIschemicStroke AstatementforhealthcareprofessionalsfromaSpecialWritingGroupoftheStrokeCouncil AmericanHeartAssociation Stroke 1996Sep 27 9 1711 8 日本2009脑卒中治疗指南 NIHSS 23分时静脉溶栓应谨慎入院时NIHSS评分4 22分 CT上没有或轻微梗死灶 发病6小时内可行大脑中动脉溶栓UchiyamaS Japaneseguidelinesforthemanagementofstroke2009 NihonRonenIgakkaiZasshi 2011 48 6 633 6 欧洲缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南2008 未指出与溶栓相关的症状严重程度判定EuropeanStrokeOrganisation ESO ExecutiveCommittee ESOWritingCommittee Guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack2008 CerebrovascDis 2008 25 5 457 507 临床概念与指南的操作 在跟着指南走的同时更好的区分minorstroke mildstroke和RISS对卒中急性期治疗 尤其是溶栓操作的指导有着重要的现实意义 心源性脑栓塞出血转化率极高 尸检发现脑栓塞死亡患者症状性ICH为51 71 MRI发现心源性脑栓塞发生3周时出血转换率为70 LodderJ Krijne KubatB BroekmanJ Cerebralhemorrhagicinfarctionatautopsy Cardiacemboliccauseandtherelationshiptothecauseofdeath Stroke17 626 629 1986HillM Stroketreatment Timeisbrain Stroke352 10 14 1998 如何减少溶栓后出血并发症 MRI选择患者能减少出血风险 CT selectedandtreatedwithin 3h症状性ICH发生率5 3 MRI selectedandtreatedwithin 3h症状性ICH发生率2 8 MRI selectedandtreatedbeyond3h症状性ICH发生率4 4 Schellinger P D etal MRI basedandCT basedthrombolytictherapyinacutestrokewithinandbeyondestablishedtimewindows ananalysisof1210patients Stroke 2007 38 10 p 2640 5 溶栓药物剂量的调整 日本和台湾学者建议亚洲人群在静脉溶栓时可调整rtPA的剂量至0 6mg Kg我们建议对于心源性脑栓塞患者进行静脉溶栓时rtPA的剂量采用0 6mg Kg可能是合适的 MoriE MinematsuK NakagawaraJ etal Effectsof0 6mg kgIntravenousAlteplaseonVascularandClinicalOutcomesinMiddleCerebralArteryOcclusion JapanAlteplaseClinicalTrialII J ACTII Stroke 2010 41 461 465 TaiwanThrombolyticTherapyforAcuteIschemicStroke TTT AIS StudyGroup OutcomesofthrombolytictherapyforacuteischemicstrokeinChinesepatients theTaiwanThrombolyticTherapyforAcuteIschemicStroke TTT AIS study Stroke 2010May 41 5 885 90 患者女性 59岁 因 突发言语不能伴右侧肢体无力二小时 入急诊 既往有二尖瓣狭窄扩张术20年余 入院时NIHSS评分15分 心电图提示房颤 急诊头颅CT提示左侧放射冠区低密度影 病例二 B A 经49 5mg 0 9mg kg 阿替普酶静脉溶栓 2h后NIHSS评分5分 24h后NIHSS评分4分 术后第二天复查头颅MRI提示左侧顶枕叶点状梗死灶 图A TOF序列颅内血管未见明显狭窄 图B 溶栓治疗二天后心脏彩超提示二尖瓣中重度狭窄 主动脉瓣轻度返流 左心房 右心房扩大 左心房内血流明显滞缓 左心耳附壁血栓 三尖瓣中度返流 肺动脉瓣轻度返流 发病14d时NIHSS评分4分 出院时mRS评分2分 结论 对于minorstroke应在给予双抗