关注mdr感染高危因素指导经验性抗菌治疗课件

关注MDR感染高危因素指导经验性抗菌治疗 2 患者 药物 细菌 敏感性 药物PK PD 患者基础状态及高危因素 抗菌治疗时 患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键由于抗菌药物选择性压力 药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升 耐药形式严峻 多重耐药时代 明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物 MDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键 3 ATS指南 是否存在MDR致病菌感染风险 是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗方案的关键 1 ATS AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 MDR 多重耐药 HAP 医院获得性肺炎 MDR致病菌感染危害严重 4 3 TamVHetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2010 54 9 3717 22 一项回顾性队列研究 评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响 患者百分比 MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率 P 0 001 P 0 003 P 0 001 产ESBL肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属是导致院内感染的主要耐药菌 5 G 菌是导致院内感染的主要致病菌 占71 6 G 菌以肠杆菌最为常见 其次为不动杆菌属及铜绿假单胞菌 数据来自2010年CHINET耐药监测结果 我国耐药形式严峻 耐药G 菌检出率高 检出率 产ESBL大肠埃希菌 产ESBL肺炎克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 在G 菌中的检出率 4 朱德妹等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 6 MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治疗 7 研究目的 评估血液恶性肿瘤患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素及预后研究方法 对156例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血症血液恶性肿瘤患者的数据分析分析数据包括 年龄 性别 基础疾病 感染类型 微生物学 Pitt菌血症评分 治疗等 5 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 产ESBL肠杆菌感染高危因素 8 研究显示 医院获得性感染 入住ICU 既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产ESBL肠杆菌感染的高危因素 5 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 9 研究目的 评估血流感染患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素研究方法 一项回顾性 病例对照研究病例组来自2005年 2007年入院的产ESBL大肠埃希菌血流感染患者 对照组与病例组1 1配对 为同期入院的非 ESBL大肠埃希菌血流感染患者 6 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 产ESBL肠杆菌感染高危因素 10 研究显示 住院时间延长 入住ICU 插管 既往抗菌治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的高危因素 多因素回归分析显示 留置导尿管 OR 6 21 95 CI 1 91 20 25 P 0 003 既往接受抗菌治疗 OR 2 93 95 CI 1 18 7 30 P 0 021 尤其是甲氧基 头孢菌素治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的独立风险因素 6 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 11 医院获得性感染住院时间 14天入住ICU插管 包括胃造口术 经鼻胃管 尿路插管 中心静脉插管 机械通气既往抗菌治疗 尤其是头孢菌素和青霉素治疗 5 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 6 WuUIetal JMicrobiolImmunolInfect2010 43 4 310 316 产ESBL肠杆菌感染的高危因素包括 12 MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治疗 13 研究目的 评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素研究方法 一项前瞻性病例分析研究患者均来自2005 2007年入院的成年鲍曼不动杆菌感染患者分析数据包括 年龄 性别 基础疾病 感染类型 感染部位 既往用药情况等 7 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 14 研究显示 入住ICU 长期住院 鲍曼不动杆菌定植 近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量 近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素 7 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 15 研究目的 评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素研究方法 一项回顾性 病例对照研究病例组来自1996年 2002年入院的MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症患者 对照组与病例组1 1配对 为同期入院的非 MDR耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者 8 ShihMJetal JMicrobiolImmunolInfect 2008 41 118 123 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 16 多因素回归分析显示 鲍曼不动杆菌定植 近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量 近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素 8 ShihMJetal JMicrobiolImmunolInfect 2008 41 118 123 17 住院时间延长 达15天 入住ICU插管 包括经鼻胃管 中心静脉插管 机械通气既往接受抗菌治疗 尤其接受2种以上药物治疗的患者 重症感染 APACHEII评分达24分 鲍曼不动杆菌定植 7 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 8 ShihMJetal JMicrobiolImmunolInfect 2008 41 118 123 MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素包括 18 MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治疗 19 研究目的 评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后研究方法 一项回顾性病例对照研究病例组患者为2006 2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者 其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例 非 MDR铜绿假单胞菌感染患者66例 对照组与病例组2 1配对 为非铜绿假单胞菌感染或非血流感染患者 9 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 MDR铜绿假单胞菌感染高危因素 20 MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析 9 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 21 住院时间延长 20天 插管 包括经鼻胃管 尿路插管 中心静脉插管 机械通气既往接受抗菌治疗 化疗和皮质激素治疗粒细胞缺乏 粒细胞计数 500 mm3 外科引流及全身营养 9 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素包括 22 了解不同MDR致病菌感染的高危因素 不止可以帮助我们做好院感防控工作 也有助于临床医生评估患者可能存在的感染 为经验性治疗提供依据 多重耐药G 菌感染高危因素汇总 针对不同的MDR致病菌感染 应如何经验性治疗 MDR致病菌感染推导路线图 依据高危因素 24 MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治疗 产ESBL肠杆菌感染 碳青霉烯类单药治疗 25 产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染 患者死亡率最低 碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物 2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出 肺炎 菌血症腹腔感染 复杂尿路感染 1 吕媛等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 340 3472 TumbarelloMetal AntimicrobAgentsChemother 2007 51 6 1987 94 3 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 鲍曼不动杆菌感染 如果碳青霉烯敏感 则首选碳青霉烯 26 1 39版热病 桑福德抗微生物治疗指南2 40版热病 桑福德抗微生物治疗指南3 41版热病 桑福德抗微生物治疗指南 39 41版热病 桑福德抗微生物治疗指南 HAP培养结果回报后的特异性治疗 若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感 首选亚胺培南 若亚胺培南耐药 可用多粘菌素E HAP 医院获得性肺炎 热病 桑福德抗微生物指南 MDR鲍曼不动杆菌感染 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦联合治疗 27 对25株MDR或泛耐药 XDR 鲍曼不动杆菌的体外研究显示 亚胺培南与头孢哌酮 舒巴坦的协同作用最好 头孢哌酮 舒巴坦 多西环素 利福平 奈替米星 莫西沙星 百分比 亚胺培南 1 KiratisinPetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2010 36 243 2462 汪复等 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2005年第一版 24 FICIs 部分抑菌浓度指数之和 联合时甲药的MIC 甲药的MIC 联合时乙药的MIC 乙药的MIC文献中FICIs的判断 FICIs 0 5协同作用 0 5 FICIs 4 0相加作用 4 0 FICIs拮抗作用国内FICIs的判断 FICIs 0 5协同作用 0 5 FICIs 1 0相加作用 1 0 FICIs 2 0无关作用 2 0 FICIs拮抗作用 病死率 OR 0 58P 0 496 OR 0 27P 0 204 OR 0 23P 0 012 含碳青霉烯类 含氨苄西林 舒巴坦 碳青霉烯类 氨苄西林 舒巴坦 是 n 12 是 n 5 是 n 26 否 n 29 否 n 24 否 n 17 KuoLCetal ClinMicrobiolInfect2007 13 196 198 以碳青霉烯为基础的联合治疗显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率 一项对2003 2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析 碳青霉烯与氨苄西林 舒巴坦联合治疗 MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降 铜绿假单胞菌 亚胺培南 氨基糖苷类 亚胺培南与阿米卡星联合50 的菌株出现协同或部分协同作用 亚胺培南与异帕米星联合50 的菌株出现协同或部分协同作用 对24株耐药铜绿假单胞菌 对受试药物均耐药 的体外研究 评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 FICIs FICIs 联合时甲药的MIC 甲药的MIC 联合时乙药的MIC 乙药的MICFICIs 0 5协同作用 0 5 FICIs 1 0部分协同作用 1 0 FICIs 4 0无关作用 4 0 FICIs拮抗作用MIC50 90 亚胺培南64 128mg L 阿米卡星64 512mg L 异帕米星32 1024mg L SongWetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2003 21 8 12 铜绿假单胞菌 亚胺培南 磷霉素 亚胺培南与磷霉素联合 对铜绿假单胞菌的有效率 70 有效率 对30株铜绿假单胞菌 其中15株为MDR菌株 的体外研究研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性 ETI 甲药3h血浆浓度 联合时甲药的MIC 乙药3h血浆浓度 联合时乙药的MICETI 0 5差 0 5 ETI 1一般 1 ETI 8好 ETI 8非常好 有效率为好和非常好的比例 OkazakiMetal JInfectChemother 2002 8 37 42 头孢吡肟 氨曲南 美罗培南 亚胺培南 头孢他啶 庆大霉素 哌拉西林 左氧氟沙星 磷霉素 31 产ESBL肠杆菌感染 碳青霉烯类药物单药治疗鲍曼不动杆菌感染 若碳青霉烯敏感 则首选碳青霉烯 对碳青霉烯不敏感的菌株 可采用碳青霉烯联合头孢哌酮 舒巴坦治疗铜绿假单胞菌感染 碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗 MDR致病菌感染的治疗 总结 32 是否存在MDR菌的感染决定了抗菌治疗方案的选择 根据不同MDR致病菌的高危因素的差异可以帮助判断可能是何种MDR致病菌产ESBL肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属是导致院内感染的主要耐药菌MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染 院内感染 住院时间延长 入住